老年髋部骨折术后谵妄的危险因素分析

诸葛军　熊良平

老年髋部骨折术后谵妄的危险因素分析

诸葛军熊良平

目的 探讨老年髋部骨折患者术后发生谵妄的高危因素。 方法 回顾性分析2014年12月至2015年12月行髋部骨折手术的老年患者97例，根据是否发生术后谵妄分为谵妄组（18例）和非谵妄组（79例）。记录患者的年龄、性别、体重指数 、手术时间、术中出血量等指标。采用单因素和多因素Logistic回归分析术后谵妄的危险因素。 结果 共18例患者出现术后谵妄，发生率为18.6%。单因素危险分析表明，谵妄组和非谵妄组在年龄、BMI、受伤至手术间隔时间、手术时间、术中失血量、术后疼痛评分和术后睡眠时间减少方面差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素回归分析显示高龄、低BMI、手术时间长、术后疼痛评分高、术后睡眠时间减少是谵妄的独立危险因素。结论 老年髋部骨折术后谵妄的发生率高，高龄、低BMI、手术时间长、术后疼痛评分高和术后睡眠时间减少是术后谵妄的高危因素，在围手术期要综合防治。

术后谵妄 髋部骨折 高龄 危险因素

术后谵妄是一种急性精神紊乱状态，在意识障碍的基础上伴有注意力、思维能力、定向力改变，具有急性发作、可逆性和波动性的特点。术后谵妄常发生在老年和危重患者中，发病率可达5%～60%［1-2］。术后谵妄是患者病情加重的信号，如不及时防治，将导致患者住院时间延长、住院费用增加、患者家属心理负担加重，甚至导致病死率增加和后期痴呆发生率增高。随着社会老龄化加重，老年髋部骨折术后患者将增多，术后谵妄会给家庭和社会带来巨大的经济和精神负担。因此，分析老年髋部骨折术后谵妄的危险因素，早期评估和发现谵妄危险因素、早期预防、及时治疗，减少术后谵妄的发生具有临床意义。本文旨在初步探讨老年髋部骨折术后谵妄的危险因素，为术后谵妄的防治提供临床参考。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院2014年12月至2015年12月收治的髋部骨折老年患者97例，其中男51例，女46例；年龄66～85岁，平均69.3岁。股骨颈骨折62例，粗隆间骨折35例。纳入标准：年龄＞65岁，髋部骨折手术，包括股骨颈骨折和转子间骨折。排除标准：术前存在精神疾病、术前发生谵妄、病理性骨折、合并脑血管疾病、急诊手术、不能配合检查者。

1.2方法 患者入院后接受评估，完善术前相关检查，调整患者血压、血糖。股骨颈骨折采取髋关节置换术、粗隆间骨折采取抗旋股骨近端髓内钉内固定术。记录患者性别、年龄、体重指数（BMI）、麻醉方式、手术方式、受伤至手术间隔时间、手术时间、术中失血量、术后疼痛评分（视觉模拟评分）、术后睡眠减少时间。

1.3术后谵妄诊断标准 参照Inouye教授根据DSM-Ⅲ中谵妄诊断标准编制的谵妄评定方法（CAM）：（1）急性起病，病情在24h内发生波动。（2）注意力不集中或变换能力降低。（3）思维紊乱。（4）意识水平改变。如果患者符合（1）和（2），且符合（3）或（4）二者之一，即可诊断谵妄。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以样本率或构成比表示，组间采用χ2检验。将单因素分析中有统计学差异的变量代入多因素logistic回归分析，筛选出术后谵妄的高危因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

97例患者中共18例发生术后谵妄，谵妄发生率为18.6%。所有谵妄均在术后24h内发作，15例谵妄持续时间＜24h，3例持续时间24～48h。2例患者因出现严重幻听幻觉，躁动不安而接受小剂量氟哌啶醇静脉注射，症状得到控制，其余患者未接受药物治疗。

单因素危险分析表明，谵妄组和非谵妄组在年龄、BMI、受伤至手术间隔时间、手术时间、术中失血量、术后疼痛评分和术后睡眠时间减少方面差异存在统计学意义（P＜0.05），而性别、手术方式和麻醉方式差异无统计学意义（P＞0.05）。

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量、以是否发生谵妄为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示高龄、低BMI、手术时间长、术后疼痛评分高和术后睡眠时间减少是谵妄的独立危险因素。

3　讨论

高龄是术后谵妄的独立危险因素，高龄患者术后谵妄发生率显著增加［3］。术后疼痛会明显增加术后谵妄的发生，是术后谵妄的独立危险因素。睡眠-觉醒节律改变是诱发谵妄的重要因素，而睡眠-觉醒节律受褪黑素调节。褪黑素由松果体合成和分泌，具有昼夜节律性，正常情况下于凌晨3时至4时达分泌高峰。褪黑素通过加速睡眠诱导、提高睡眠质量及延长睡眠时间起到催眠的作用。褪黑素不改变睡眠结构，无宿醉效应和药物依赖。Yoshitaka等［4］证实谵妄组患者术后1h内褪黑素浓度较非谵妄组明显降低（P=0.036）。并且外源性褪黑素和褪黑素受体激动剂能用于术后谵妄的预防和治疗。研究证实，褪黑素对于老年患者具有保护作用，能有效降低谵妄的发生［5］。

由于谵妄的病理生理机制尚不清楚，尚无针对性的药物治疗方案。术后谵妄防治的重点在于针对危险因素进行预防和干预。术前预防包括纠正贫血和低蛋白、水电解质紊乱、低氧血症、血压异常、血糖异常、戒酒戒烟等。术中预防包括避免使用抗胆碱类、苯二氮卓类以及阿片类药物，避免术中低血压和缺氧。术后预防包括合理镇痛、早期活动、避免身体约束（约束带、导尿管和引流管等）、创造舒适的睡眠环境、给予眼镜和助听器使之能与外界沟通。对于高龄、体重指数低、合并心肺脑疾病的高危患者，需引起密切关注，早期预防和识别术后谵妄。

对于已发生的术后谵妄，首先需要积极寻找原发病因，治疗原发疾病，如水电解质紊乱、感染、心力衰竭等。同时，陪护人员需给予积极地言语安慰。在此基础上，对于症状严重的患者，可给予小剂量的抗精神病药物，以达到改善症状和睡眠质量的目的。抗精神药物能缓解＞50%患者术后谵妄症状。其中氟哌啶醇是最常用的药物，推荐0.5～1.0mg静脉注射，减少疼痛不适感，必要时可重复给药，主要针对严重幻觉妄想、具有自伤和伤人倾向的患者。其它药物包括奥氮平、利培酮、劳拉西泮、奥沙西泮以及试验药物褪黑素。

［1］Edelstein DM， Aharonoff GB， Karp A， et al.Effect of postoperative delirium on outcome after hip fracture.Clin Orthop Relat Res，2004， 422（422）： 195-200.

［2］Rahkonen T， Makela H， Paanila S， et al.Delirium in elderly people without severe predisposing disorders： etiology and 1-year prognosis after discharge.Int Psychogeriatr， 2000， 12（4）：473-481.

［3］Ushida T， Yokoyama T， Kishida Y et al.Incidence and risk factors of postoperative delirium in cervical spine surgery.Spine （Phila Pa 1976）， 2009， 34（23）： 2500-2504.

［4］Yoshitaka S， Egi M， Morimatsu H， et al.Perioperatice plasma melatonin concentration in postoperative critically ill patients： its association with delirium.J Crit Care， 2013， 28（3）： 236-242.

［5］Kotaro Hatta， Yasuhiro Kishi， Ken Wada， et al.Preventive effects of ramelteon on delirium： a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry， 2014， 71（4）：397-403.

Objective To discuss the high risk factors of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. Methods From December 2014 to December 2015，97 patients with hip fracture were surgically treated，which were divided into delirium-group（18 cases）and non-deliriumgroup（79 cases）. Patients' age，sex，body mass index，duration of surgery，intraoperative blood loss and so on were recorded. Univariate and multivariate Logistic regression analysis were used on the risk factors of postoperative delirium. Results There were 18 cases on postoperative delirium（the incidence rate for 18.6%）. Univariate logistic regression analysis showed that there were signifi cant differences between delirium-group and nondelirium-group in age，BMI，injuries to the operative interval，duration of surgery，intraoperative and postoperative blood loss，postoperative pain scores and sleep time decreased（P＜0.05）. Meanwhile multivariate analysis showed old age，low BMI，long operation time and high postoperative pain scores，reduced sleep time were independent risk factors for delirium. Conclusion The incidence of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture is high. old age，low BMI，duration of surgery，postoperative pain scores high and reduce sleep time are the high risk factors of postoperative delirium which should be integrated controlled in perioperative period.

Postoperative delirium Hip fracture Elderly Risk factors

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