内镜下钛夹联合肾上腺素注射治疗上消化道Dieulafoy病活动性出血的临床疗效研究

孟凡军　刘晓波　孙　勇　王太斌　张宇飞　刘震雄

内镜下钛夹联合肾上腺素注射治疗上消化道Dieulafoy病活动性出血的临床疗效研究

孟凡军刘晓波孙勇王太斌张宇飞刘震雄★

目的 探讨内镜下金属钛夹联合注射肾上腺素治疗上消化道Dieulafoy病活动性出血的临床疗效并评价其安全性。方法 选择2010年1月至2015年1月有活动性上消化道出血的Dieulafoy病患者，采用内镜下金属钛夹钳夹联合黏膜下注射1：10 000肾上腺素进行止血治疗，评估其止血的临床效果及相关并发症情况。结果 本组48例Dieulafoy病患者经过内镜下治疗后，全部出血立即停止，即时止血率为100%。2例再次出血行二次治疗，其中1例转外科手术。所有患者术后均未出现消化道穿孔、感染、发热以及栓塞等并发症，术后随访3个月，未见再出血病例。结论 内镜下钛夹钳夹联合肾上腺素注射是治疗Dieulafoy病出血的一种有效措施，其操作简易、止血效果确切，术后恢复良好，并发症少，值得临床推广与运用。

Dieulafoy病 内镜 上消化道出血 钛夹 肾上腺素

Dieulafoy病又称恒径动脉综合征，是引起上消化道大出血的少见原因之一，但其出血量大，病情凶险，严重威胁患者的生命［1-2］。虽然随着药物的更新换代，内科保守治疗也有一定的止血效果，但对于总体治疗效果仍不理想。随着内镜技术及设备的不断发展，内镜下治疗已成为Dieulafoy病的常规治疗手段，然而各种内镜下治疗均有其优缺点，因此，如何快速、有效而又安全的止血成为治疗的关键。近年来，内镜下多种方法联合治疗逐渐受到重视［3-4］，但联合止血在国内应用并不广泛。作者近年来采用内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病，取得了良好的临床疗效，现将相关结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取自2010年1月至2015年1月收治内镜确诊为Dieulafoy病的活动性上消化道出血患者48例，其中男36例，女12例；年龄21～77岁，平均年龄（46.3±8.2）岁。所有病例均以呕血、黑便、头晕、心悸等临床表现收住，伴出血性休克33例。所有病例均有内镜下可见的活动性出血，内镜下表现：（1）小的孤立性黏膜缺损（＜3mm），周边黏膜正常，缺损中央可见有动脉搏动性出血或者喷射样出血。（2）正常黏膜中可见孤立的血管动脉搏动性出血或者喷射样出血。

1.2治疗方法 （1）器械：使用Olympus GIF-H260型电子胃镜和Olympus HX-110UR钛夹置放操作器和Olympus HX-610-135L型金属钛夹。（2）术前准备：所有患者住院后均给予禁食、止血、抑酸药等综合治疗，出现周围循环障碍的患者进行积极输血、补液纠正低血容量等抗休克治疗，签署包括置入性医疗器械同意书在内的知情同意书，按内镜检查常规做好术前准备后在24h内行急诊内镜检查及治疗。（3）操作方法：行常规内镜检查，抽吸胃内积血，用冰生理盐水充分冲洗，尽量除去胃内血凝块及分泌物，寻找出血部位，充分暴露出血病灶。在病灶基底部周边用内镜注射针多点注射1：10 000肾上腺素注射液，注射0.5～2 ml/点，当出血速度减慢或出血停止时，出血血管即可显示清楚。然后通过胃镜的活检孔道插入钛夹置放器至内镜前端，助手在术前在钛夹置放器上预装好金属钛夹，插入置放器后在空腔内将钛夹张开至最大，根据需要由助手调整钛夹的角度，对准出血部位，靠近并对出血部位组织加压，术者适当吸引后由助手释放钛夹，连同出血血管及附近组织一起箍紧以截断血流。根据病灶性质、大小以及镜下止血情况决定放置钛夹数量。退出置放器后，用冰生理盐水或去甲肾上腺素冰盐水溶液局部喷洒冲洗，观察止血效果，确认出血灶完全停止出血后退镜。（4）术后处理：禁食、禁饮24h，密切观察患者的生命体征，记录患者的呕血、便血及血常规变化情况。继续应用质子泵抑制剂等治疗，并给予输液，必要时输血。住院观察3～7d左右无出血后出院。出院后随访3个月，根据需要复查胃镜。

2　结果

48例患者经胃镜下金属钛夹钳夹联合肾上腺素注射治疗，每例患者使用金属钛夹2～6枚，平均3.63枚。治疗后出血立刻停止46例，即时止血率达100%。2例患者（4.2%）72h内因再出血行第二次内镜下钛夹联合肾上腺素注射治疗，1例患者出血停止，未再发生出血，1例仍有渗血，经保守治疗出血量仍较大转外科手术治疗。所有患者均未出现消化道穿孔、感染、发热以及栓塞等并发症，术后随访3个月，未发现再出血病例。

3　讨论

正常情况下，胃供血动脉进入胃壁后分支逐渐变细，最终形成胃黏膜毛细血管网。Dieulafoy病是一种血管畸形，又称“恒径动脉综合征”，其发病机制是胃供血动脉的分支在进入浆膜和肌层后未逐渐变细，而是直接垂直进入黏膜层，以异常粗大的血管到达黏膜下，其直径可以达到正常血管的5～20倍［5］。在胃液侵蚀、黏膜萎缩等情况下可以导致胃黏膜糜烂，进而累及恒径动脉破裂出血。由于Dieulafoy病是动脉性出血，其出血量大，出血速度快，常合并有出血性休克，严重威胁患者的生命，因此临床抢救需要紧急进行恰当的治疗。除了常规的内科输血补液治疗之外，目前，急诊内镜的检查以及镜下治疗已成为治疗Dieulafoy病的首选方法，可显著减少输血量、降低再出血率、手术率和病死率。

Dieulafoy病的内镜治疗方法较多，主要有药物注射、高频电凝术、微波治疗、氩等离子凝固止血、钳夹止血等［4，6-8］。内镜下注射治疗的止血机制包括局部填塞压迫和促使血管收缩等，常用的是1：10000浓度稀释的肾上腺素溶液进行注射，但由于肾上腺素半衰期短，作用时间有限，数小时后当肾上腺素作用消失后容易发生再出血。高频电凝术是利用高频电流的热效应，使局部组织蛋白质凝固，血管栓塞达到止血目的。其电凝电流使用不当会造成穿孔，而且在活动性出血时导电激发困难，另外，电凝后电极与灼焦组织粘附，牵拉探头易带下焦痂组织，引起再出血。微波治疗时是集中微波能量于局部区域，使组织蛋白凝固而达到止血目的。微波治疗也容易在探头上粘附组织以致造成更大的黏膜撕脱出血。氩等离子凝固术是一种非接触性电凝固术，其原理是利用特殊装置将氩气离子化，将能量传递至组织起到凝固作用，其对一些较表浅和弥漫性出血疗效更佳。金属钛夹是一种物理的止血方法，其止血原理与外科缝合或结扎血管类似，钛夹闭合时将血管连同周围的组织一起箍紧，从而闭合血管，达到阻断血流的目的。但是，活动性出血由于出血量较大，常因镜下视野不清造成观察病灶困难，很难正确调整钛夹角度进行止血，容易出现钛夹放置角度不佳的情况，影响钛夹止血的成功率，存在术后病灶渗血以及再出血的情况。以上治疗方法，各有优缺点，因此，联合治疗在对Dieulafoy病的内镜治疗工作中越来越受到重视［3］。

目前，内镜下金属钛夹钳夹联合肾上腺素注射是治疗Dieulafoy病的快捷有效方法。钛夹治疗的缺点是活动性大出血时视野不清，钛夹钳夹的位置难以确定。而在血管周围多点注射肾上腺素溶液可以使局部组织肿胀，达到压迫血管和促使血管收缩的目的，进而控制喷射状的活动出血，出血速度多可明显减慢甚至停止。此时再用生理盐水冲洗，能充分暴露出血位置，明显提高钛夹释放的准确度，还可减少钛夹的用量；同时，钛夹的应用还可弥补单纯注射肾上腺素药物吸收后再出血的风险，达到即时止血以及预防再发的治疗目的。

1Parikh K，Ali MA，Wong RC. Unusual Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（3）：583-605.

2Gambhire PA，Jain SS，Rathi PM，et al. Dieulafoy disease of stomach-an uncommon cause of gastrointestinal system bleeding. J Assoc Physicians India，2014，62（6）：526-528.

3Lee YT，Walmsley RS，Leong RW，et al.Dieulafoy's lesion.Gastrointest Endosc，2003，58（2）：236-243.

4Baxter M，Aly EH.Dieulafoy's lesion： current trends in diagnosis and management.Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：548-554.

5Chaer RA，Helton WS.Dieulafoy's disease.J Am Coll Surg，2003，196（2）：290-296.

6曹春宇，汤武亨，单友娟，等.金属钛夹治疗Dieulafoy溃疡伴有活动性出血12例分析.浙江临床医学，2007，9（7）：950.

7Chung IK，Kim EJ，Lee MS，et al.Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method： comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods.Gastrointest Endosc，2000，52（6）：721-724.

8Avlan D，Nayci A，Altintas E，et al.An unusual cause for massive upper gastrointestinal bleeding in children： Dieulafoy's lesion.Pediatr Surg Int，2005，21（5）：417-418.

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic titanium clip combined with local epinephrine injection to treat bleeding Dieulafoy disease on upper digestive tract. Methods 48 Dieulafoy disease on Upper Digestive Tract with acute bleeding were treated by endoscopic titanium clip combined with local epinephrine（1：10 000）injection. Then，evaluate the effect of hemostasis and the occurrence of complications related complications. Results After endoscopic treatment，all patients stopped bleeding immediately（100%）. Two cases（0.042%）were conducted second time. One case stopped bleeding，but another case were transformed to surgical department for surgical operation because of lacking effect. All patients have not any complications such as gastrointestinal perforation，infection，fever and embolism after treatment. Followed up of 3 months，no hemorrhage cases appeared. Conclusion Endoscopic titanium clip combined with local epinephrine injection is a kind of effective measure for treatment of Dieulafoy disease. Because it is easy to operate，fewer complications，hemostatic effect and postoperative recovery is excellent，it is worthy of clinical promotion and application.

Dieulafoy disease Endoscope Upper gastrointestinal hemorrhage Titanium Clip Epinephrine

110812 辽宁沈阳 中国人民解放军第202医院消化内科

（孟凡军 刘晓波 孙勇 王太斌 张宇飞）

710038 陕西西安 中国人民解放军第四军医大学唐都

医院消化内科（刘震雄）