紧急临时心脏起搏患者的临床分析

陈　萍　杨　明　韩　凌　赵　燕　陈　欣　胡文泽

紧急临时心脏起搏患者的临床分析

陈萍杨明★韩凌赵燕陈欣胡文泽

目的 通过对行紧急临时心脏起搏患者的临床分析，以期更好的指导临床实践。方法 选择2013年1月至2015年8月行紧急临时心脏起搏患者72例，分析紧急临时起搏植入患者的病因、相关并发症、死亡发生的原因等。结果 行紧急临时起搏植入患者病死率达27.8%。结论 加深对紧急临时起搏适应证的了解，加强认识行紧急临时起搏手术的注意事项，尽可能减少并发症，挽救患者的生命。

紧急临时心脏起搏 并发症 病死率

对于严重的缓慢心律失常及意外心脏停搏等危急重症患者，行紧急临时起搏治疗为有效的抢救和治疗措施。为了更好的运用紧急临时起搏技术挽救患者的生命，现回顾分析本院2013年1月至2015年8月置入临时起搏器患者72例临床资料，分析临时起搏器植入患者病因、相关并发症、死亡发生的原因等。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院行紧急临时心脏起搏患者72例中男40例，女32例；年龄30～93岁，平均年龄（77.9±13.6）岁。

1.2方法 通过检索病例及随访资料，回顾性调查所有患者的临床资料，包括基础疾病（冠心病、心律失常、高血压、肺栓塞、肺部感染等）、临时起搏放置地点、穿刺途径、操作时间、留置导管时间、起搏电压、感知灵敏度、有无并发症发生，若有并发症发生了解并发症的原因及处理措施、患者转归情况及有无死亡。对于死亡患者分析死亡直接原因。

1.3仪器 Medtronic 5375临时起搏器；ST Jude 双极临时起搏电极导管（型号401763）；Germany 71034 Boebingen 床旁心电监护仪；Medtronic 6F或7F鞘管。

1.4操作方法 （1）在导管室数字成影血管造影（DSA）引导下：应用seldinger法穿刺术，植入6F静脉鞘，通过鞘将电极经静脉逆行植入右室心尖部，将电极尾部的正负极连接临时起搏器，并连接心电监护，设定起搏电压3～5V，感知灵敏度1.5～2.0mV。（2）床旁临时起搏：连接心电监护。应用seldinger法穿刺术穿刺静脉成功后，植入6F静脉鞘。经过鞘管推送漂浮电极导管，连接临时起搏并开启，注意漂浮电极导管球囊充气后在推送过程中严密观察心电监测Ⅱ导图形，若出现宽大畸形QRS波且主波向下，提示植入右室心尖处，设定起搏电压3～5V，感知灵敏度1.5～2.0mV。

2　结果

2.1穿刺路径及地点 按穿刺路径不同分为右侧颈内静脉23例，双侧锁骨下静脉28例，右侧股静脉21例，均穿刺成功，2例患者锁骨下静脉穿刺中出现气胸并发症，1例经抽气减压及闭式引流好转，1例死亡。按穿刺地点不同50例于床旁穿刺，22例在导管室采用DSA引导下行临时起搏植入均成功。

2.2心律失常类型 心脏停搏、严重窦性心动过缓患者49例、高度或Ⅲ°房室传导阻滞21例、双束支或三分支阻滞2例。

2.3引起心律失常病因 心源性因素患者46例，病因包括：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、起搏器依赖患者起搏器更换术中临时应用、心脏传导系统退行性改变、病态窦房结综合征。非心源性因素患者26例，病因包括：急性肾衰并高钾血症、电解质紊乱、外科术后、脑梗死、脑出血、药物中毒、肺栓塞、羊水栓塞、感染性休克等。

2.4死亡情况 病死率高达27.8%，死亡20例患者中，起搏失败者达15例，起搏失败原因：均穿刺成功，反复送漂浮导管电极13例患者出现稳定的起搏心电图形，但无心音，无大动脉搏动，提示电机械分离。2例出现室速、室颤。还有5例患者当时起搏成功，几天后死于严重并发症。死亡原因：心源性猝死3例，心梗后心源性休克2例，感染性休克5例，脑出血3例，脑梗死2例，肺栓塞3例，药物中毒1例，羊水栓塞1例。死亡患者临时起搏植入场所：2例于导管室，18例于床旁起搏。

3　讨论

3.1掌握好紧急临时起搏的适应证 紧急临时起搏的适应证［1］：与急性心肌梗死相关的适应证：心脏停搏；有症状的心动过缓，对药物无效；高度或Ⅲ°房室传导阻滞；双束支传导阻滞：LBBB 或 RBBB伴LAHB/ LPHB；不稳定的逸搏心律，心室率持续＜45次，R-R间期＞2s，药物治疗无效。非急性心梗相关的心动过缓相关的适应证：急性心肌炎、药物中毒、电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征、阿-斯综合发作或近乎晕厥者。心脏手术后相关的适应证：Ⅱ°房室传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞伴血流动力学改变；有症状的心动过缓；双束支传导阻滞：左束支阻滞（LBBB）或右束支阻滞（RBBB）伴LAHB/ LPHB。

对于本院行紧急临时起搏治疗中，对于非心源性因素比如肺栓塞、羊水栓塞、感染性休克等患者导致心脏骤停者是否均需要急行临时起搏治疗，由此可能延误心肺复苏的时间，还是首先保证有效的胸外按压以及充分药物支持治疗［2］。对紧急临时起搏植入适应证的把握及植入时机的把握是否到位，需要医生认真考虑。权衡利弊，选择合适的治疗，最大可能挽救患者的生命，又不浪费医疗资源是在实践中不断完善、认真思索的问题。

3.2熟练穿刺技术，选择合适穿刺路径、穿刺场所 对于一次成功的紧急临时心脏起搏治疗，准确快捷的静脉穿刺至关重要。成功与否取决于当时的条件、患者的因素以及医生的技术熟练程度。若病情允许，尽可能选择导管室采用DSA引导下起搏，位置准确可靠。该资料显示在导管室行紧急临时起搏22例患者均成功起搏，2例在导管室成功植入后几天死亡，原因为心肌梗死并发症心源性休克。但条件不允许时，三个穿刺路径［3］均有利弊。颈内静脉穿刺距离心脏最近，走行平直，血管变异少，漂浮导管电极更易通过三尖瓣进入右心室，常考虑首选。但对于颈部短粗、肥胖，胸锁乳突肌标志不明显者多造成操作困难。且常行紧急临时起搏同时需紧急气管插管及呼吸支持，操作会彼此影响而延误时间。

股静脉穿刺的优势为解剖定位较容易，即使误穿股动脉易按压，不易出现严重并发症，且行穿刺时不影响持续胸外按压等。但距离心脏最远，床旁行紧急临时起搏治疗不易成功。

锁骨下静脉穿刺对术者和患者条件要求均高。优势离心脏相对近，电极也容易到达右室心尖部。不利因素：误穿动脉不易按压，且对于老年及基础肺部疾病患者易出现气胸等并发症，穿刺时需中断胸外按压，对术者的熟练程度要求高等。

本资料显示本院锁骨下静脉穿刺中2例出现气胸并发症，且均为高年资技术熟练医生操作，穿刺时间均为20min左右。分析原因：2例患者均为老年患者，均有基础肺部疾患，1例经抽气减压及闭式引流等好转。1例85岁患者死亡：病因为感染性休克，考虑气胸也加速了死亡。气胸是锁骨下静脉穿刺常见的并发症。老年患者锁骨与第一肋间的间隙相对较小，可能存在不可预知的血管畸形、血管闭塞等，可能多合并不同程度的老年性肺气肿，导致穿刺不易成功，并发症风险高［4-6］。总结经验：对于老年患者尽可能选择其它穿刺路径。如果情况允许，术前应充分了解患者的基础疾病情况，尤其是否合并慢性阻塞性肺疾病病史，仔细观察是否合并胸廓畸形，是否合并肺气肿，若穿刺路径别无选择，尽可能向外下方选择穿刺点，对于已应用气管插管及呼吸机支持的患者，注意调整呼气末正压等参数。行锁骨下穿刺时过锁骨下后以大致平行锁骨方向继续进针，沿穿刺针送入导丝宜顺利，明确排除导丝进入动脉系统，再送入鞘管。避免反复穿刺及缩短穿刺时间。切记即使熟练术者穿刺不可执着，不可盲目自信，学会选择及时放弃穿刺部位。

综上所述，对于紧急心脏停搏患者，首先需要充分的药物治疗和及时有效的心肺复苏，掌握好紧急临时起搏的适应证，选择合适的穿刺路径及场所，尽可能减少并发症，挽救患者的生命。

［1］H.Weston Moses，James C.Mullin.A Practical Guide To Cardiac Pacing. Lippincott Williams & Wilkins，Sixth，2007：12-17.

［2］Sweeney MO.Not so temporary pacing.Journal of cardiovascular el-ectrophysiology，2013，24（11）：1259.

［3］王艳飞，赵文萍，任越，等.临时气囊漂浮电极不同静脉心脏起搏途径临床观察.现代中西医结合杂志，2013，22（7）：766-767.

［4］王艳飞，赵文萍，曹雪滨，等.老年与非老年患者床旁气囊漂浮电极临时起搏术并发症分析.中国老年学杂志，2015，35（1）：472-474.

［5］汪兴玲，张兴毅，甘白水，等.院前急救无创临时起搏对缓慢性心律失常或心脏停搏的治疗探讨.当代医学，2014，20（16）：10-12.

［6］蓝穗新，吴步云，杨林霞，等.床边心脏临时起搏在心肺脑复苏中的应用和评价. 牡丹江医学院学报，2015，36（3）：40-41.

Objective Through the clinical analysis of patients with emergency temporary cardiac pacing，the clinical practice is applied better. Methods The records of 72 patients with emergency temporary pacing from the January in 2013 to the August in 2015 in Fu Xing Hospital were reviewed. Cause of disease，related complications and death of the patients were analyzed. Results The mortality rate of patients with emergency temporary pacing was 27.8%.Conclusions The complications will be reduced and the lives of patients saved as much as possible by deepening the understanding of the indications for emergency temporary pacing and enhancing the awareness of emergency temporary pacing surgery.

Emergency temporary cardiac pacing Complications Mortality rate

100038 首都医科大学附属复兴医院心脏中心