急性百草枯中毒的救治分析

花保安　金　磊　姜　波　吴化奎

急性百草枯中毒的救治分析

花保安金磊姜波吴化奎

目的 探讨急性百草枯（PQ）中毒的临床特点、救治方法及预后，以期提高急性PQ中毒的救治成功率。方法 对16例口服PQ自杀中毒患者的临床资料进行回顾性分析。结果 16例患者中存活10例，死亡6例，救治成功率62.5%。结论 血液灌流（HP）加持续肾脏替代治疗（CRRT）及抗炎症反应等综合治疗方法对救治急性口服PQ中毒疗效较好；服毒量大、急性呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）是制约急性PQ中毒存活率的关键因素；外周血白细胞计数＞20.0×109/L提示预后极差。

百草枯中毒 血液灌流 持续肾脏替代治疗 综合治疗

百草枯（paraquat，PQ）是一种除草剂，目前在我国广泛使用，其口服致死剂量为1.0～3.0g，无特殊解药，病死率高。现就本院重症监护病房（ICU）2012年3月至2015年3月救治的16例口服PQ自杀中毒患者的临床特点、治疗方案及预后作回顾性分析。

1　临床资料

1.1一般资料 16例患者中男4例，女12例；年龄16～53岁。均为口服PQ自杀患者。PQ剂型为质量浓度20%的原浆，服药量5.0～150.0ml，其中＜15.0ml 3例，15.0～50.0ml 8例，＞50.0ml 5例。2例患者分别饮酒150.0ml、250.0ml。服毒至就诊时间1～6 h。服毒后均出现恶心呕吐、口咽部、上腹部、胸骨后烧灼感，口腔局部黏膜充血、水肿、糜烂，胸闷、气促、声音嘶哑；口服＞50.0ml患者除上诉症状，尚出现口腔溃疡出血、吞咽困难、咳嗽、进行性呼吸困难。16例病人中外周血白细胞值（10.0～45.0）×109/L；血气分析均表现不同程度的低氧血症；服毒＜15.0ml肝肾功能均正常，15.0～50.0ml不同程度出现肺肝肾心功能损害；＞50.0ml 1～2d内出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭及多脏器功能障碍综合征。

1.2治疗方法 （1）彻底洗胃：予以2%碳酸氢钠洗胃至胃液澄清无味。（2）药物治疗：①思密达30.0g口服，1次/2～4h；20%甘露醇150.0ml或/和生大黄15.0g口服，1次/2～4h，导泻效果差时加大20%甘露醇或/和生大黄剂量及次数。②水化治疗及利尿剂应用。③地塞米松20.0mg静脉输注，1次/12h，根据病情应用3～5d减量至2 周停药，肺间质性改变及肺纤维化小剂量地塞米松长期口服维持。④维生素C 5.0g静脉输注，1次/d；⑤血必净100.0ml静脉输注，1次/8h。⑥普萘洛尔10.0mg口服，1次/8 h。⑦阿奇霉素0.5g静脉输注，1次/d。⑧氨溴索30.0～60.0mg静脉推注，1次/8h。⑨质子泵抑制剂应用。（3）血液灌流（HP）+持续肾脏替代治疗（CRRT）应用：HP 1次/12h，HP时间2h/次，2次HP间隔1次CRRT，CRRT 8～10h/次，即“两灌一滤”模式，一般为6次HP 3次CRRT，根据血药浓度，肝肾功能及水电解质异常程度适时调整HP和CRRT次数及时间。（4）出现严重凝血机制异常或贫血予以新鲜冰冻血浆或浓缩红细胞输注。

2　结果

16例患者中，死亡6例。口服＜15.0ml的3例无死亡，治疗前血药浓度0.28～1.82mg/L，经治疗3d后复查血药浓度转阴，病程中均出现肺纹理增多，其中2例胸腔有少量积液，无肝肾功能损害，治疗后胸部体征消失；口服15.0～50.0ml 7例，治疗前血药浓度0.35～4.82mg/L，治疗3～5d后血药浓度转阴，病程中3例出现两肺间质性改变，其中2例伴局限性纤维化，4例有肾功能损害，2例肝功能轻度损害，1例出现急性呼吸衰竭、肝衰竭、肾衰竭、心功能严重损害3d后死亡；口服＞50.0ml的5例全部死亡，治疗前血药浓度5.89～15.84mg/L，第1天HP+CRRT治疗后血药浓度0.11～0.21 mg/L，入院首次胸部CT两肺广泛间质性改变，其中2例伴有纵隔气肿，均出现肝肾功能严重损害，凝血机制恶化，住院2～5d死亡。16例病程中外周血白细胞值均升高，7例白细胞值（20.0～45.0）×109/L中的6例死亡。死亡病例以急性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭而死亡。存活10例出院后经随访3个月，2例肺间质性改变及肺纤维化复查CT较前局限，1例局限性肺间质性改变基本消散，1例肾功能轻度损害，其余均正常，能坚持一般体力劳动。

3　讨论

PQ中毒机制尚未完全明确，Mohammadi-Bardbori A等研究［1］认为PQ中毒主要的机制是PQ进入机体产生大量氧自由基，致氧化应激，脂质过氧化直接损害主要细胞成分，使体内许多生化反应无法进行，产生炎症反应、线粒体损伤、酶失衡、细胞凋亡及基因异常表达等造成多脏器损害。PQ的血浆致死剂量极低，毒性较强，病死率高。PQ中毒主要原因为口服自杀，临床无特效治疗方法。本组患者治疗主要通过充分洗胃、吸附导泻、HP+CRRT清除体内毒物减少毒物的吸收、抗炎症反应、抗肺纤维化及脏器功能保护等措施，取得了较好的治愈率，经验值得总结。

口服PQ中毒无论服毒量多少，服毒后均应及时彻底洗胃，转诊患者亦要洗胃，碱性液有使PQ失活作用，本组16例患者均在本院急诊科由ICU医生参与下使用2%碳酸氢钠充分洗胃至洗胃液澄清无味；PQ经口服在胃肠道吸收率5%～15%，主要吸收部位在小肠，早期吸附导泻减少胃肠内PQ含量尤其重要，其中肠内思密达应用吸附毒素，宜早应用。王占清等［2］研究表明，思密达不仅能降低血浆PQ浓度，而且减轻PQ对中毒大鼠的病理变化。思密达用后予以20%甘露醇渗透性导泻，可联合生大黄应用，必须明确导泻效果，加快毒物清除；Gong P等［3］研究表明血必净显著降低PQ中毒的病死率。血必净具有清除炎症介质，抗脂质过氧化，保护血管内皮的作用，而炎症反应、脂质过氧化、血管内皮损伤等是急性PQ中毒脏器损伤重要机制，本组早期大剂量血必净应用，取得良好效果；大剂量激素和免疫抑制剂冲击疗法对PQ中毒治疗有效［4］。急性PQ中毒时进入体内的PQ 50%集中于肺，造成的肺部严重炎性反应是呼吸衰竭死亡的主要原因，肾上腺皮质激素是强抗炎药物，可以减轻PQ中毒的炎性反性，同时，具有稳定细胞膜，对抗脂质过氧化及非特异性免疫抑制作用，防止过度的胶原沉积，阻止肺纤维化的进展，早期足量应用可改善病情及预后。地塞米松属外源性长效糖皮质激素，组织穿透力强，可有效减少渗出，抗炎强，作用时间长，主要分布于肺部，抗炎症反应，清除肺间质水肿，预防肺纤维化，是治疗百草枯中毒急性肺损伤的重要措施。本组患者早期予以地塞米松使用3 ～5d减量至2周，有肺间质性改变，肺纤维化的长期口服小剂量地塞米松维持。本组2例肺间质性改变及肺纤维化患者经小剂量口服地塞米松应用并随访3个月复查CT显示：肺间质性改变及肺纤维化较前改善。本组患者未使用免疫抑制剂，其具体疗效尚不明确，拟下一步比对研究。大环内酯类药物具有抗菌与抗炎双重效应，阿奇霉素应用兼具预防感染及防治肺间质性改变；PQ进入机体产生大量氧自由基，致氧化应激，维生素C具有抗氧化作用，Chang JB等［5］研究认为大剂量维生素C对PQ中毒者的细胞具有损害作用，应注意应用维生素C的剂量；普萘洛尔能与结合在肺组织的百草枯竞争，使其释放出来，可减轻肺损伤，本组患者无禁忌予以常规应用。

HP通过吸附原理清除体内毒物，其清除分子相对质量在113～40000D的水溶性及脂溶性毒物，早期HP能有效降低PQ中毒死亡率［6］，是目前治疗PQ中毒首选方式［7］，但HP不能清除肌酐、尿素氮、炎症介质及纠正水电解质酸碱平衡紊乱，且PQ很少与血浆蛋白结合，除与组织结合外大部分经肾脏以原形排出体外，肾脏是中毒开始浓度最高的器官，因此，为早期水化治疗、利尿剂应用及CRRT的应用提供了理论基础。早期HP联合CRRT，以吸附毒素，减少PQ在各组织的累积，减轻脏器功能损害，阻止多器官功能进一步恶化。刘鹏等［8］建议6h以内血液净化。有研究［9-10］指出：口服PQ血浆达到峰值浓度时间约1～2h，4～5h肺细胞达峰值，血浆PQ浓度清除90%需要5～6h，进一步研究［11］指出：急性PQ中毒血液净化“黄金时间”是最初4h。本组患者入科均立即深静脉置管，予以HP，2次HP间隔1次CRRT，即“两灌一滤”模式，根据患者血药浓度、肾功能及酸碱电解质情况适时调整HP和CRRT次数及时间，以吸附血液毒素，减轻肾脏负担，清除炎症介质及纠正酸碱电解质失衡，取得了良好效果。但血药浓度的清除，并不代表患者有良好预后，本组2例经治疗后血药浓度转阴仍然死亡，提示PQ与组织结合的时间性、紧密性及对靶器官的损害是PQ致死的原因所在。

PQ中毒后尚无特效治疗方法，病死率高。通过近期救治的16例患者发现中毒＞50.0ml均死亡，且在病程 l～2 d即出现肺、肝、肾、心、凝血机制的严重损害，提示口服剂量是影响预后的重要因素［12］；存活患者氧分压呈正常→下降→接近正常过程，6例氧分压持续下降至呼吸衰竭而死亡，氧分压提示肺部病变与患者转归；存活患者白细胞呈轻度上升→上升→正常过程，病程中白细胞快速升高尤其是高于20.0×109/ L的7例死亡6例，表明白细胞计数可作为PQ中毒预后的一项指标［13］；本组中2例服毒时有饮酒史，服毒25ml的救治成功，服毒＞50.0ml的死亡，作者认为乙醇加快血液循环，加速毒素吸收，且PQ中毒与组织结合很难分离。本组16例患者中除1例有精神疾患外均表现出强烈的求生欲望，说明公众对PQ毒性了解不够，同时表明有关部门对PQ知识的宣传力度不够，应引起相关部门的高度重视。

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Objective To explore clinical characterization，treatment，and prognosis of acute paraquat poisoning for improving the success rate of treat and care of acute paraquat poisoning. Methods A retrospective analysis was performed according to the clinical data from sixteen patients orally with paraquat. Results Ten of sixteen patients survived，and six of them died，the success rate of treat and care was 62.5%. Conclusions The curative effect was better for the patients with orally intaking of paraquat by treatment of hemoperfusion，combining continuous renal replacement therapy and anti-infl ammatory response. However，the critical factors of success rate were limited by overdosed poisoning，acute respiratory failure，and multiple organ dysfunction syndrome. The count of white blood cells is more than 20.0×109/L implying poor prognosis.

Paraquat poisoning Hemoperfusion Continuous renal replacement therapy Comprehensive treatment

232001 安徽省淮南市第一人民医院重症医学科