老年舒张性心力衰竭合并肺部感染的诊治

蔡世洁

舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是指在左心室收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺应性减低致使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环瘀血，临床表现为一组具有心力衰竭症状和体征，左心室射血分数正常或轻度受损异常，而舒张功能异常的一种综合症。与收缩性心力衰竭相比，DHF的病死率低，预后较好，但反复住院率高，对患者生命质量影响大，且往往发生于收缩性心力衰竭之前，症状相对较轻，但由于老年患者常合并多种疾病，其心衰病情常常被其他疾病症状所掩盖，特别是合并肺感染时，DHF容易被忽视而得不到及时治疗。我院自2011年1月至2015年12月共收治老年DHF合并肺感染78例，现对其诊治过程进行分析：

资料与方法

1.一般资料：78例患者中男性48例，女性30例，平均年龄74.6岁，其中，高血压病合并冠心病、糖尿病28例，高血压病21例，冠心病10例，糖尿病12例，老年性退行性主动脉瓣狭窄7例。78例均合并有肺部感染。

2.临床表现：(1)症状：78例均有不同程度的咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难、其中42例有发热、夜间阵发性呼吸困难31例、不能平卧27例、心绞痛发作12例、胸闷3例、小量咳血1例。(2)体征：两肺湿罗音78例(其中移动性湿罗音50例)，哮鸣音28例、紫绀20例、颈静脉怒张17例、胸腔积液12例、心脏听诊可闻及第4心音21例、第3心音奔马律7例、肝大5例、双下肢指凹形水肿11例。(3)按美国纽约心脏病中心(NYHA)心功能分级：Ⅱ级62例、Ⅲ级10例、Ⅳ级6例。

3.辅助检查：胸片78例均有肺部感染表现，其中两肺感染36例，右肺感染27例，左肺感染15例；肺淤血51例；心影轻度增大20例，左房增大32例，心影正常26例。

心电图 窦性心动过速32例，窦性心动过缓21例；左室肥厚劳损29例；室性期前收缩40例，房性期前收缩21例；RBBB 7例，左束支传导阻滞3例；心房纤颤14例。

心脏超声多普勒显示78例左室内经均正常，左室舒张末期内径小于或等于60mm，心肌顺应性减低，内径缩短率＞25％，左室射血分数(LVEF)均＞50％，二尖瓣血流图E/A比值(舒张早期和晚期充盈速度的比值)＜1，二尖瓣EF斜率下降47例，左房增大57例。

实验室检查 白细胞增高42例，中性粒细胞增高45例，白细胞降低6例；痰培养中细菌生长27例，真菌5例，余未培养出病原菌。

4.治疗方法：①一般性治疗包括吸氧、休息、限盐、同时适量限制水的摄入；②积极治疗导致心衰的基础病如高血压患者给予控制血压、冠心病患者给予改善心肌供血、并积极控制血糖、血脂、纠正水、电解质紊乱等；③抗感染，合理使用抗生素；④控制心衰：利尿剂开始治疗均给与呋塞米、螺内酯，病情稳定后减量；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)；β-受体拮抗剂：78例均使用，其中心功能Ⅳ级的6例是在心功能好转达Ⅲ级以上时开始使用；钙通道阻滞剂；血管活性药物主要是使用硝酸酯类，血压＞180/100mmHg的患者使用硝普钠；7例合并快速心室率的房颤患者应用洋地黄类药物控制心室率。

结 果

经治疗心衰症状消失，心功能改善，感染控制者56例；心衰症状减轻，心功能改善，感染控制者18例；治疗无效，感染未得到有效控制，死亡4例。

讨 论

引起DHF的病因主要有：(1)原发性心肌硬度增加或心肌病变。(2)左心室重量增加、室壁增厚。(3)心肌缺血或能量缺乏。(4)心肌收缩和舒张不均性[1]。临床上高血压、瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病引起心肌病变能量代异常，心房颤动造成心房心室舒缩不协调，而老年人高血压，冠心病，糖尿病，瓣膜病，心房颤动等非常普遍，且发病率随增龄而增加[2]，另外，随着年龄增加，心肌细胞随年龄进行性凋亡，剩余的心肌细胞代偿性肥大，共同造成左室肥厚，左室僵硬度增加，心室充盈受损[3]。因此老年人患DHF的机会更多，更普遍。

DHF的临床症状是由于左心室舒张末压的升高，造成左心房和肺静脉压力被动性升高，引起肺淤血，从而导致劳累性呼吸困难，甚至肺水肿。DHF的主要体征是肺部罗音和心脏舒张期奔马律。部分患者由于合并或继发右心室功能异常，可有体循环淤血的表现，由于心肌纤维化，DHF时常会发生心律失常；由于肺淤血、肺水肿及心衰造成的脏器血流灌注不足导致其功能障碍、机体免疫力下降，DHF老年患者容易发生肺感染，而后者可以明显加重DHF的呼吸困难，甚至掩盖DHF的病情而忽视其诊治，本组病人中有37例是以肺感染收住院的，而DHF的诊断是在单纯抗感染疗效不佳时才考虑到的。

目前对于DHF的诊断依据主要有：(1)有冠心病、高血压、糖尿病等基础病。(2)充血性心力衰竭的症状及体征(肺循环及体循环淤血的体征)。(3)左室收缩功能正常或轻度异常(LEF≥50％)。(4)左室舒张充盈、舒张期扩张、僵硬度不正常。(5)实验室检查(胸片，钠利尿肽 BNP＞100ng/dl。(6)如有条件应行心导管检查，有左室舒张功能异常的指标。(7)利尿剂反应好。其中2、3条对诊断最重要[4]。

老年DHF合并肺感染的治疗：(1)控制肺部感染：由于肺部感染本身导致的呼吸困难与DHF的症状相加可以使病情明显加重，所以应积极控制肺部感染。(2)针对基础疾病的治疗，如冠心病、心脏瓣膜病时改善心肌供血、瓣膜置换，高血压、糖尿病时积极降压、控制血糖等。(3)针对心衰的治疗：①针对发病机制的治疗：肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮抗剂；钙通道阻滞剂；β受体阻滞剂；②针对症状的治疗：降低容量负荷，利尿剂；保持窦性心律；维持适宜的心室率和左心室充盈时间；除合并快速房颤时，一般不主张使用洋地黄类药物。

本组病人的诊治体会是：(1)由于同时合并肺感染，DHF的喘憋，呼吸困难明显重，心功能的评估有偏重的倾向，应注意正确评价。(2)年龄偏大，在高龄的基础上，DHF同时合并肺感染可出现死亡病例，而单纯DHF很少出现死亡，其心衰症状控制较收缩性心衰相对较易。(3)对以肺部感染为首发症状的老年患者，如同时合并高血压、糖尿病、老年性心脏瓣膜病等，应想到DHF，特别是用肺部感染难以解释其喘憋症状时。(4)老年患者常患多脏器功能衰竭或多个脏器处于功能减退状态，一个脏器的功能障碍可直接影响到其它脏器功能，当同时存在功能障碍时症状明显加重，诊断时要同时关注，治疗时同时干预方可受到较好疗效。

[1] 张新超.心力衰竭治疗的若干进展[J].世界危重病医学杂志，2005，2(4)：823.

[2] Yip GW，Hb PP，Woo KS，et al.Comparison of frequencies of leftsystolic and diastolic heart in chinese living in Hong Kong[J]Am JCardiol，1999，84(5)：563-567.

[3] Cheitlin MD.Cardiovascular physiology-changes with aging J[J].Am JGeriatr Cardiol，2003，12(1)：9-13.

[4] Zile MR，Grassch WH，Carroll JD，et al.Heart failure with a normol ejection fraction is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure[J].Circulation，2001，104(7)：779-782.