主动脉夹层动脉瘤患者的急诊观察分析

陈亚想 郭东辉 陈山 王金福

主动脉夹层动脉瘤(ADA)是心血管系统比较危重的疾病，其发病机理为经主动脉撕裂处主动脉腔内血流进入主动脉中膜，使中膜发生分离，向主动脉长轴扩展成壁的二层分离状态，又称主动脉夹层分离，临床表现以搏动性或撕裂样疼痛为主要症状，具有发病急，进展快，死亡率高的特点，在近年来发病率呈明显上升趋势。现将我科 2013年1月至2014年2月43例ADA患者临床资料回顾分析。

资料与方法

1.一般资料：43例中男30例，女13例；年龄37～73岁，平均52岁。所有病例增强CT所确定。就诊时间从发病到入院0.5～2h。

2.临床表现：患者均以左背部持续剧烈疼痛为主，有胸痛病史，呈撕裂样痛33例(76.74％)，无脉症占7例(16.28％)，休克3例(6.98％)，头晕4例(19.30％)，呼吸困难12例(27.91％)，偏瘫5例(11.63％)，声音嘶哑1例(2.33％)。

3.辅助检查：患者均常规做电解质、血尿常规、心肌酶谱、胸片、超声心动图、动态监测心电图、MRI检查，对体征做好观察。所有患者都是通过胸部增强CT确诊。

4.治疗方法：DcBakeyⅢ型采用内科保守治疗。治疗目的是减慢心率、控制血压。心率60～70次/min，血压控制在90～120/60～80mmHg，常用药物有波依定、单硝酸异山梨酯、苯地平、硝酸甘油硝、双克等。手术治疗：早诊断、早手术为根治本病的有效方法。

结 果

主要首发症状为左背部持续剧烈疼痛，增强CT诊断符合率高(100％)，内科保守治疗29例，血管内介入治疗2例，外科成功进行手术l0例，随访3～35个月，临床症状均消失或减轻，无再发夹层，死亡2例。

讨 论

主动脉夹层动脉瘤属内科急危重症，是动脉腔内血液从大动脉内膜撕裂处进入动脉中膜，使中膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态[1-2]，病死率高，临床较少见，但有逐年增加趋势。故及时正确诊断是ADA处理的关键。高血压及动脉硬化与本病的发生关系密切，此外尚有遗传性疾病、先天性主动脉畸形、主动脉壁炎症反应、创伤等。主动脉夹层以疼痛为主，可表现为背痛、胸痛、腹痛等主要症状。以突发性、急起性、持续剧烈且不能耐受的疼痛为特点，其中更具特征性的为转移性撕裂样疼痛。胸透X片提示“主动脉增宽”，彩超呈“主动脉双腔征”检查提示，ADA的诊断提供了重要线索：而增强CT可明确对ADA进行诊断[3]。ADA以迅速降低血压，降低左室收缩力，防止及延缓夹层进一步发生变化，预防并发症的发生为内科治疗目标。降压首选硝普钠，收缩压控制在100/120mmHg，以缓解和消除疼痛，防止病变的扩展。有效控制血压脉搏后，改为口服药物长期治疗[4]。每3～6个月行主动脉影像学检查。内科积极有效的治疗可明显提高患者的生命质量，改善患者预后，降低死亡率。

主动脉夹层动脉瘤病情凶险，发病急，易被误诊而影响抢救时机，医生应争取做到早期诊断和早期治疗，熟识本病的表现，降低病死率。我们体会是：(1)忽然发生胸部、背部、腹部及腰部剧烈的疼痛，且血压很快升高，诊治没有明显效果，应考虑 ADA存在可能；(2)怀疑有主动脉夹层时尽早借助CT、主动脉造影或MRI，行心脏彩色超声诊断，利于对本病的确诊；(3)考虑为主动脉夹层分离的患者应马上推入ICU，对尿量、心率、血压、中心静脉压等予密切关注监护，降低血压、解除疼痛、降低心肌收缩力，治疗的首要目的是防止其扩展和夹层破坏，稳定夹层。介入治疗可改善主动脉夹层的预后[5]。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社.2005，1594.

[2] 吴焱贤，郭新友，吴赛珠，等.主动脉夹层动脉瘤的超声心动图诊断[J].中国实用内科杂志，2000，20(5)：296-297.

[3] 杨光钊.主动脉夹层的磁共振诊断[J].国外医学临床放射学分册，1992；15(4)：204-207.

[4] 朱少华，张慧，朱金龙，等.主动脉夹层破裂与非破裂管壁的病理学对比观察[J].中国法医学杂志，2006，21(2)：79-81.

[5] 马绍波.13例主动脉夹层动脉瘤临床分析[J].现代医药卫生，2008，5(24)：684-685.