339例小于6个月的室缺肺动脉高压患儿围术期护理

王丽 郭岚峰 余庆娣 毛永梅 杨玲慧

根据先天性心脏病的自然转归，约有1/3的患儿在1岁以内特别是小于6个月的小婴儿处于危重状态[1]，且有极高的病死率。因此，只有在这个年龄段对多种危重复杂的先心病进行矫治或姑息手术，才能挽救这批患儿的生命并取得较好的疗效。随着心脏外科技术水平的不断提高，越来越多的小于6个月高危的室间隔缺损伴肺动脉高压(VSD/PH)患儿得到及时而有效的救治。自2014年1月至2016年12月，我科共完成小于6个月小婴儿VSD/PH心内直视手术339例，手术效果良好，现将围术期护理的经验、教训报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料：自2014年1月至2016年12月，我科对339例小于6个月的VSD/PH患儿施行了手术治疗。本组患儿术前均确诊为大型VSD，非但没有自行闭合的倾向，而且已发生显著的血流动力学改变，均合并中度至重度的肺动脉高压，PP/PS在0.41～0.79，表现为喂养困难，严重的营养不良，体重不增，发育差，反复发生呼吸道感染，难治性肺炎，心力衰竭等。

339例中，男197例，女142例，＜1个月25例，1～3个月49例，3～6个月265例，合并房间隔缺损(ASD)37例，主动脉瓣脱垂5例，动脉导管未闭(PDA)12例，ASD/PDA 3例。体重2.7～9.5kg，平均(5.70±1.28)kg。

2.方法：均在低温体外循环下行一期根治术，术后呼吸机辅助呼吸2h～21d，ICU监护时间1～28d。

二、结果

本组发生肺部感染38例，肺不张12例，胸腔积液5例，开胸止血7例，死亡1例患儿为VSD/PDA合并重度肺动脉高压，并有先天性免疫功能低下、重度营养不良及慢性心功能不全，术后12d死于全身衰竭。存活者随访1个月～3年，发现残余 VSD 8例，直径1～3mm。

三、护理

1.术前护理：除做好充分的术前准备工作，各项专科检查。护理工作还需配合做好以下工作：

(1)患儿家长的心理准备：本组患儿家长年龄多数在20～30岁，其中50％以上来自农村，不同职业、不同文化层次对疾病的认知存在很大差异，但对手术的期望值都很高，因此术前我们要协助手术医生加强与家长沟通，深入浅出地介绍患儿的病情及手术概况，树立共同承担风险的意识，勇敢的面对患儿的病情及预后，取得他们对疾病规律的认可，可为手术成功营造一个良好的人际氛围，术前家长心理疏导是否及时有效对孩子的愈后转归有直接影响，相反，没有良好的沟通不仅影响愈后还会产生不必要的医疗纠纷。

(2)预防感染：要求病区环境符合规范，严格探视制度，减少陪护人员，尤其在治疗集中的上午，病区有专人看门，控制闲杂人员进入，保持病区安静、清洁，避免外源性交叉感染。

(3)指导合理喂养：鼓励提倡母乳喂养，保证热量的摄入，增强患儿的免疫力，为此我们加强了人性化管理，我们为哺乳期母亲提供舒适的陪护床，保证母亲们较好的睡眠质量，营养食堂可以根据母亲及孩子的需要，订制各种高汤，优质足量的母乳喂养可提高手术耐受的风险性，喂养困难者可行肠内营养和/或配合静脉高营养。

(4)改善心功能：对肺炎合并心衰者或慢性心功能不全者，除酌情应用抗生素外，给予低流量吸氧和普米克气泵吸入解除支气管痉挛，口服地戈辛以及多巴胺2～5μg/(kg·min)、酚妥拉明1～3μg/(kg·min)微泵输注改善心功能。

2.术后护理：患儿术后均带口(鼻)插管入ICU机械通气，VSD/PH患儿的护理重点是：保持患儿安静状态，重度肺高压者辅以NO吸入(1～20 ppm)，鼻饲或口服万艾可(西地那非)、波生坦等降低肺血管阻力，做好呼吸道的管理，血管活动性药物的应用，防止肺高压危象发生，减少术后并发症。

(1)术后患儿48h之内保持绝对安静状态，机械通气时，避免人机对抗，确保有效通气，各项护理操作轻柔，减少刺激，在吸痰前后予纯氧吸入2min缓解一过性缺氧，交替使用吗啡(0.1mg/kg)、咪唑安定(0.1mg/kg)、鲁米那钠(5mg/kg)静脉缓推、5％水合氯醛(1ml/kg)保留灌肠等使患儿保持安静，上述方法效果不佳时可用芬太尼10～18μg/(kg·h)微泵输入。充分的镇静镇痛可以缓解肺血管的阻力，大大减低肺高压危象的发生率[2]。

(2)呼吸道的管理：①选择有效的机械通气：本组均采用压力调节容量控制模式，根据术后肺的顺应性，调节呼吸参数呼吸频率22～32次/min，潮气8～15ml/kg，PEEP2～10cmH2O重度肺高压可过度通气使PCO2保持在25～35mmHg，维持良好的血气状态，使血氧饱和度＞90％、PO2＞85mmHg。②正确有效地吸痰：保持气道通畅，按需吸痰，吸痰前后给予高浓度吸氧各2min，增加肺泡氧储备，每次吸痰时间5～10s，不宜过长过深，注意气道的湿化，吸痰前气管内滴入生理盐水0.5～1ml，吸痰管选择一次性多侧孔透明硅胶管，外径不能超过气管插管内径1/2，插入深度超过气管插管1～2cm，吸痰中深刻体会到除吸痰前肺部理疗，吸痰后加强肺部理疗效果更佳，患儿在吸痰后负压会引起细小支气管痉挛，吸痰后及时通过改变体位，拍背可以缓解痉挛，降低肺血管阻力。适当配合NO吸入，浓度1～20ppm/kg，机械通气的供气管道吸入，在吸痰操作时，呼吸机与人工气管脱离时可暂接膜肺，排泄的废气接呼吸机排气口用3～5cm粗软长管道接至室外排风处，以避免监护人员的二次吸入。掌握停机指征，拔管后给双侧鼻导管吸入或CPAP吸氧。根据肺高压的程度术后24h给予鼻饲或口服万艾可(西地那非)0.5mg/kg及波生坦等。

(3)控制感染，注意无菌操作，呼吸机管道使用超过7d则需每日更换，中途有分泌物污染时及时更换，管道冷凝水要及时倾倒，注意不能随地倾洒，湿化壶每日更换，每日做痰培养，切口敷料及深静脉置管有渗液及时更换，接触患儿之前后必须洗手，观察体温及四肢末梢情况。本组发生肺部感染38例，肺不张12例，均经及时处理后愈合。

(4)维持有效循环功能：要持续监测动脉血压、肺动脉压、中心静脉压，观察心率、心律变化，末稍温度及血氧饱和度。保持心率在120～140次/min，防心律失常，避免容量负荷过重，注意强心利尿，以减轻心脏后负荷，缓解肺血管阻力。注意观察胸腔引流情况，保持引流管通畅和负压状态，注意出血的速度、量、色，若引流出的血性液术后第一个3h超过4～5ml/(kg·min)，则注意止血，必要时开胸止血。本组开胸止血7例，均愈。泵入血管活性药物，本组选择性应用多巴胺、多巴酚丁胺2～10μg/(kg·min)，肾上腺素0.01～0.1μg/(kg·min)，米力农0.1～0.5μg/(kg·min)，增加心肌收缩力，改善心室舒张功能。控制液体出入量[3]，包括所有各种药物和冲洗管道液24h均衡输入，根据胸引及尿量，量出为入，第一个24h2ml/(kg·min)，晶胶体交替每小时记录统计一次出入量，观察尿量、尿色，监测血气，查电解质，维持尿量1～2ml/(kg·min)以上，速尿可0.1mg/(kg·min)泵入，减少静脉推注对血管的刺激及血压波动，避免患儿躁动增加肺血管阻力，各种泵入药均需从深静脉输入，要有明显的标示，浓度剂量准确，交接清楚。

(5)进一步的营养支持：术后常规置胃管防止腹胀，血液动力学稳定后即给予胃肠内营养，尽可能提供母乳喂养，促进胃肠蠕动，有利于循环功能早日恢复，配合脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血浆、静脉高营养，纠正贫血，低蛋白血症，同时注意多种维生素的补充。

(6)恢复期的健康宣教：注意卫生宣教，不宜太多的人围观，注意洗手带口罩，保持病室整洁安静，教会家长正确喂养及肺部理疗方法，重点观察：口唇面色、呼吸状况、四肢温度、尿量及排便通畅。做好出院指导：坚持按医嘱服药，学会观察药物的不良反应，循序渐进按年龄阶段增加辅食，不可过量运动，2年之内1～3个月定期门诊复查及开通电话咨询服务，及时解决家长的疑问。本组有2例出院后复查时发现胸腔积液、1例心包积液均经穿刺治愈。

[1] 钱龙宝，谷兴琳，莫绪明，等.婴儿及新生儿先心病心内直视手术208例[J].中华小儿外科杂志，2004，25(4)：328-330.

[2] 沈立，钱龙宝，莫绪明，等.208例婴儿和新生儿先心病心内直视手术后的处理[J].中华小儿外科杂志，2005，26(11)：613-615.

[3] 丁文样，苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：607-609.