关节镜下治疗肩袖部分损伤的研究进展

傅仰攀 黄长明 范华强 张少战 王建雄

·综述·

关节镜下治疗肩袖部分损伤的研究进展

傅仰攀 黄长明 范华强 张少战 王建雄

关节镜；肩袖损伤；治疗

肩袖疾病是肩关节常见的疾病之一，包括肌腱炎、肩袖部分损伤及肩袖全层损伤。其早期的主要症状为间歇性肩部疼痛，疼痛部位位于肩峰周围，尤以劳作后或夜间患侧卧位加重。随着疾病发展，可出现肩关节功能障碍、活动受限、上举外展困难和夜间疼痛，常常存在不同程度运动受限和肌力减退，严重者可影响日常生活和工作。肩峰下撞击征是否为肩袖部分损伤的原因尚不明确，但随着关节镜技术及对肩袖部分损伤疾患的病理解剖、发病机制和病史的全面认识，关节镜下治疗肩袖部分损伤近年来取得了令人鼓舞的效果。

肩袖损伤的修复技术是目前研究的热门。一般认为3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上属于陈旧性损伤。治疗方法主要有保守治疗和手术治疗。而肩袖损伤的手术治疗又经历了切开重建、关节镜下辅助小切口切开重建以及全关节镜下重建的过程。肩袖损伤在临床上分为部分撕裂、全层撕裂及巨大撕裂。对于早期的肩袖损伤许多专家推荐保守治疗。但对于肩袖损伤>1cm或在年轻患者急性损伤并为全层撕裂时考虑进行早期手术治疗[1]。全层撕裂可分为小撕裂(<1cm)，中撕裂(1～3cm)，大撕裂(3～5cm)及超大撕裂(>5cm)。目前对于超大撕裂的定义还没统一，在欧洲将涉及2个以上的肌腱划分为巨大肩袖撕裂，但北美地区将超大撕裂的直径定义为>5cm[2]。对于不同的损伤类型，临床上的治疗也各异。部分撕裂可分为滑囊面、关节面及腱中部分三种。对于部分撕裂，有人认为部分撕裂可能是一种可以治愈的肩痛及肩袖全层损伤的中间阶段，最终会发展为全层撕裂。大多数组织学研究甚少发现有组织能够自动修复的证据。在临床上，随着时间进展大半部分都会发展为全层撕裂[3-4]。肩袖部分撕裂并不少见。内源性退变是肩袖部分撕裂的重要原因，因为临床发病率与年龄增长呈正相关。肩袖部分撕裂一般发生在50～60岁的患者，而全层撕裂发生在60～70岁。根据肩袖的解剖及生物力学情况，肩袖部分损伤可能出现在关节侧、腱内及滑囊侧，许多学者发现关节侧部分撕裂是滑囊侧部分撕裂的2～3倍，也比腱内损伤的发病率高[5]。虽然导致肩袖部分撕裂的原因是多方面的，Fukuda[6]认为肩峰下撞击是导致滑囊侧部分撕裂的主要原因，滑囊侧部分撕裂的患者，具有肩部外伤病史的比率明显低于关节侧部分撕裂，而平均年龄高于关节侧部分撕裂。肩袖关节侧撕裂被认为是肩痛、功能障碍、活动度丢失及发生肩袖全层撕裂前兆的病理因素[7]。目前对于有症状的肩袖部分损伤的治疗并没有明确证据证明哪种是最好的治疗方案，清创、肩峰下成形术、穿腱技术及转为全层修复术在临床上均有应用，对于损伤超过50%的腱厚度或超过6mm(Ⅲ度)深度的肩袖损伤进行修复[8-10]。Ellman[10]将肩袖部分撕裂根据撕裂的深度分为三级：Ⅰ级撕裂的厚度<3mm；Ⅱ级撕裂的厚度在3～6mm；Ⅲ级撕裂的厚度>6mm或者超过肌腱厚度的50%。并不是所有的肩袖损伤患者都需要手术治疗。对于需要手术的患者目前通常采用50%作为一个处理界限，<50%的撕裂采用清创治疗，>50%的撕裂采用修复治疗[11]。Weber[12]认为对于关节侧肩袖损伤，磁共振及关节镜检查才有能力进行诊断，早期的一些文献只进行肩袖清创并没有进行肩峰下成形也取得了良好的效果。他对32例患者进行清创及肩峰下成形，与33例进行小切口手术进行比较，认为关节造影对关节侧损伤具有意义而磁共振并不是必须的。得出良好的清创及充分的肩峰下减压并不能预防肩袖撕裂的进展，但认识和修复这些重要部分的损伤对于改善发病率是一个明智的选择；对于超过50%厚度的肩袖部分损伤，单纯进行肩峰下成形及关节镜清理的失败率越来越高。

对于滑囊侧损伤，Ozaki等[13]认为滑囊侧损伤时肩峰下表面有明显的病理结构的改变，而在关节侧损伤的患者中肩峰下表面却非常的干净。Kim等[14]用MRA比较关节侧损伤及滑囊侧损伤，经过2年的随访观察，发现滑囊侧损伤较关节侧损伤在术前有明显的肩峰撞击征、肩峰下骨刺，并且需进行肩峰成形术。不管有没有进行肩峰下成形，两组功能的改善及肩袖结构的完整性没有显著的不同。Snyder等[15]对31例肩袖部分损伤患者进行回顾性研究，26例(84%)患者取得满意结果，而5例(16%)患者结果并不满意。得出损伤的大小并不影响结果，其中有3例进行二次的关节镜检查并没有发现肩袖损伤进一步恶化，结果显示有没有进行肩峰下减压结果相似，认为可能在镜下发现滑囊侧损伤进行减压手术比较有必要。Kamath等[16]研究显示：修复后滑囊侧的撕裂的失败率(22%)较关节侧撕裂(9%)有较高的失败率。肖健等[17]对47例滑囊侧损伤患者进行修补，进行了平均40个月的随访，结果与以往文献报道相近。UCLA评分由术前16.5分提高至术后32.1分。患者疼痛明显减轻，患肢功能明显改善。47例患者对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。认为对于Ⅰ度和Ⅱ度滑囊侧部分撕裂，可进行清理，但对于Ⅲ度撕裂，应积极缝合。

对于关节侧损伤是采用全层修复或穿腱技术仍存在争议，因为发病率低，没有进行大宗病例的总结，故无法比较得出哪种手术具有优势[17]。但因穿腱技术保留了滑囊侧的完整性、原位的足印以及良好的生物力学优势，故许多学者多采用这种手术方法[4，18-19]。Shin等[20]认为退行性肩袖部分损伤是多因素疾病，关节侧的肩袖部分损伤通常是由于内部原因引起，但在滑囊侧的肩袖部分损伤，内部和外部原因有着重要的作用。治疗肩袖部分损伤要基于年龄、患者的要求、原因和撕裂的深度。大部分患者采用保守治疗。<6mm的关节侧肩袖部分损伤和<3mm滑囊侧肩袖部分损伤通常采用单纯的清创术。肩峰下减压能起到的作用尚不明确，但由外部原因引起的损伤起着很大的作用。但经肌腱缝合及等到完全损伤再治疗关节侧损伤时有着令人满意的临床结果。2010年Seo等[21]使用穿腱缝合桥技术治疗22例患者，经过12个月的随访，患者ASES评分从术前38分提高到术后89分，但Constant-Murley评分只有78.1分。2010年张春刚等[22]对EllmanⅢ级肩袖部分撕裂患者采用关节镜下清创显露冈上肌肱骨大结节足印区，将冈上肌在肱骨大结节的止点完全游离，然后采用缝合锚单排褥式缝合技术重建冈上肌肌腱足印区止点以修复此型肩袖部分撕裂，取得良好的效果。Shin[23]对高序列的肌腱损伤(>50%)81例患者进行随机分组，对比穿腱技术及部分肩袖损伤转为全层撕裂进行修补技术，平均随访31个月，ASES评分、Constant评分及MRI检查愈合证据两者无明显差异。转为全层撕裂时需要考虑修复后肌腱的完整性，穿腱技术虽然保留了肌腱的完整性，但恢复至正常功能需时间更长，术后的前3个月疼痛较严重。Kim等[24]使用关节镜下穿腱缝合桥技术修复关节侧的损伤，与术前相比功能有明显的改善，他们对32例患者中的28例进行MRI检查及超声评估也没有发现肩袖再撕裂的情况。Franceschi等[25]对比了穿腱技术或变为全层修复肩袖关节侧部分损伤的患者，通过MRI检查、Constant-Murley及ASES评分评估术后两组没有显著的差异。Woods等[26]对肩袖部分损伤患者进行穿腱技术，术后临床效果满意，但术后影像学表现出高发病率的肩袖全层撕裂。汪滋民等[27]对12例关节侧肩袖部分撕裂患者进行原位缝合修补，术后随访22个月，ASES评分、Constant评分与术前比较差异具有统计学意义，认为经肌腱原位修补技术具有最大限度保留正常的肩袖组织、解剖重建肩袖足印、稳定的腱骨界面固定等优点。

穿腱技术的缺点是锚钉穿过肌腱可能使肌腱薄弱，简单的缝线打结可能会使得肩袖滑囊侧迂曲，使得肩袖不匹配，影响关节侧肩袖的愈合。虽说穿腱技术在临床上有良好的效果，但很难修复比较大的关节侧损伤。因为肌腱质量变差及肌腱变得薄弱，一个单纯的穿腱手术无法修复肌腱恢复正常厚度，最终可能影响肌腱愈合，因肌腱不到一半的厚度会使得肩袖更容易变性及撕裂，锚钉的钉孔破坏肩袖组织，患者的年龄、活动水平和撕裂的大小会影响肌腱愈合。穿腱技术也很难解剖修复肌腱损伤和恢复肌腱足迹,出现生物和机械缺陷。临床上改进使用了全内修复术及无结的内植物来避免术后肌腱过度紧张及关节的过度约束[28]。Kim等[29]对关节侧>50%撕裂进行关节内缝合及转为全层撕裂进行缝合，术后再断裂两组无明显差异，但有部分患者采用穿腱技术会出现外旋轻度受限。有学者提出通过肱二头肌肌腱增强术来增加修补的肩袖厚度，术后1年随访结果MRI检查评估肩袖肌腱有增厚[7]。

总之，关节镜下治疗肩关节肩袖部分损伤不仅具有切口小、手术时间短、感染几率低等优点，同时对关节内生理环境干扰少、并发症少、疼痛轻、恢复快、功能好、预后好等优点。但因各种研究病例数及术后复发率的不一致，可能与研究者对病例筛选及适应证把握不同等有关。随着技术发展、对病理逐渐了解、术后随访病例的增加等，肩袖部分损伤的患者将会得到越来越多的关注。

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(本文编辑：胡桂英)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.013

361003厦门大学附属成功医院(解放军第一七四医院)骨科

黄长明，Email:huangchm123@163.com

2015-12-07)