肩关节上盂唇前后部及肱二头肌长头肌腱损伤手术方式的选择及临床疗效

张磊 张晟 李智尧 马佳

·论著·

肩关节上盂唇前后部及肱二头肌长头肌腱损伤手术方式的选择及临床疗效

张磊 张晟 李智尧 马佳

目的 分析肩关节上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)及肱二头肌长头肌腱损伤病例，观察关节镜下手术治疗SLAP及肱二头肌长头肌腱损伤的临床疗效。方法 回顾性分析中国中医科学院望京医院2008年2月至2014年5月收治肩关节镜手术患者400例，其中85例存在SLAP或肱二头肌长头肌腱损伤。患者平均年龄55岁(25～82岁)，均为非职业运动员，其中男50例，女35例。单纯SLAP或肱二头肌长头肌腱损伤25例，平均年龄30岁(25～45岁)；合并肩袖损伤52例，平均年龄65岁(42～82岁)，其中50岁以下6例，50岁以上46例；合并肩关节不稳7例；合并肩锁关节脱位1例。根据作者制定的手术指征分别行SLAP缝合修复、肱二头肌肌腱固定术及肱二头肌肌腱切断术，同时处理合并病变。术后采用简明肩关节功能测试(simpleshouldertest，SST)、美国肩肘外科协会评分(Americanshoulderandelbowsurgeons′form，ASES)、视觉模拟评分法(visualanaloguescore，VAS)及患者满意度进行疗效评估。结果 85例均顺利完成手术。SLAP缝合70例，肱二头肌肌腱固定术10例，肱二头肌肌腱切断术5例。术后患者功能评分较术前均明显改善，ASES评分术前为(69.0±19.0)分，术后为(83.9±18.3)分(P<0.001)；SST术前为(8.6±2.9)分，术后为(10.3±2.3)分(P=0.004)；VAS术前为(3.3±2.3)分，术后为(1.6±1.9)分(P<0.001)。术前、术后关节活动度改善，前屈上举：术前(120±34)°，术后(170±14)°(P<0.01)；外旋：术前(50±20)°，术后(80±12)°(P<0.05)；外展：术前(120±34)°，术后(169±66)°(P<0.05)。SLAP缝合修复患者均恢复至术前运动水平，且未出现翻修病例。术后1年时随访满意率达90%。结论 根据作者制定的手术指征选择手术方式治疗SLAP或肱二头肌长头肌腱损伤可以取得良好的临床效果。

上盂唇前后部损伤；肱二头肌长头肌腱；肌腱固定术；肌腱切断术

Andrews等[1]最早于1985年在一组投掷运动员肩关节损伤病例的镜下手术中描述了上盂唇损伤。1990年Snyder等[2]将盂唇/长头肌腱复合体损伤命名为上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)损伤。SLAP损伤发病率约为6%[2-3]，在运动人群及军人中发病率更高(38.6%)[4]，其损伤机制及分型在文献中已有描述。目前,关于SLAP损伤(尤其是Ⅱ型SLAP损伤)及长头肌腱的处理仍有很多争议。

有大量的生物力学研究表明SLAP损伤后行缝合修复能更好地恢复肩关节原始生物力学，过去多以SLAP缝合修复的手术方式治疗SLAP损伤，文献报道术后有很高的满意率及优良率。但近年来文献报道，高水平投掷运动员SLAP损伤缝合修复术后，恢复原有运动水平的比率较低[5]，而肌腱固定术后恢复高水平运动的比率明显提高。因此,肌腱固定术逐渐成为治疗投掷运动员SLAP损伤的主要方式。很多学者提出，肱二头肌长头肌腱病变是引起肩关节疼痛的原因之一，临床结果显示肌腱固定术或肌腱切断术对肩关节疼痛的缓解及功能的恢复有明显效果。目前,肌腱固定术趋于年轻化，Denard等[6]认为年龄超过35岁的患者行肌腱固定术，Burns等[7]则认为40岁以上患者行肌腱固定术。据美国PearlDiver病历数据库数据统计[8]，2008年至2011年行肌腱固定术的患者例数由8 178例增长至14 014例，其中20～29岁和60～69岁的人群行肌腱固定术的比率明显增加。

在回顾文献及既往临床经验的基础上，制定了一套SLAP或肱二头肌长头肌腱损伤的手术指征标准。经临床应用，取得了很好的效果，现报道如下。

资 料 与 方 法

一、一般资料

2008年2月至2014年5月中国中医科学院望京医院收治的肩关节镜手术病例400例，其中85例存在SLAP或肱二头肌长头肌腱损伤。患者平均年龄55岁(25～82岁)，均为非职业运动员，其中男50例，女35例。单纯SLAP或肱二头肌长头肌腱损伤25例，平均年龄30岁(25～45岁)；合并肩袖损伤52例，平均年龄65岁(42～82岁)，其中50岁以下6例，50岁以上46例；合并肩关节不稳7例，合并肩锁关节脱位1例。所有患者术前均仔细采集病史、体格检查以及术前行MRI检查进行评估。

二、纳入及排除标准

纳入标准：(1)术前查体有上盂唇或长头肌腱阳性体征：O′Brien(+),Speedtest(+),Mayosheartest(+)，结节间沟压痛(+)，Yergasontest(+)。(2)术前肩关节核磁共振造影(MRA)：上盂唇与肩胛盂分离并超过软骨缘；上盂唇三角形态内可见高信号，高信号或延伸至肱二头肌长头肌腱腱体内，肱二头肌肌腱结节间沟内腱体增粗。镜下诊断标准：①直通征阳性；②上盂唇与肩胛盂分离超过5mm；③上盂唇撕裂向内侧延伸超过软骨面；④肱二头肌长头肌腱止点移位；⑤Peel-back试验阳性。

排除标准：上盂唇、肱二头肌肌腱术前查体阴性体征，不符合以上5条镜下诊断标准。

三、手术方式

1.SLAP缝合修复:①单纯SLAP损伤的；②对于肩袖损伤、疑似合并SLAP损伤的，术中探查见SLAP损伤并且长头肌腱质量良好的(关节腔内部分及结节间沟内走行部分)，且术前肱二头肌肌腱查体阴性，即使为巨大撕裂，术中仍行SLAP+肩袖缝合修复；③不稳合并SLAP损伤的行不稳修复+SLAP缝合修复。

2.肱二头肌肌腱固定或切断：术前肱二头肌肌腱查体体征阳性，术中见长头肌腱关节腔内部分损伤、退变>30%，或结节间沟内部分长头肌腱损伤、退变，或炎症反应明显的，伴有肩胛下肌损伤，若患者对术后力量或外观要求较高的患者行肌腱固定术；若患者较胖，对运动要求较低、不能耐受术后康复患者行肌腱切断术。

四、手术方法

1.SLAP缝合修复术：所有患者均采用全麻复合臂丛神经阻滞麻醉，手术体位为侧卧外展牵引位。手术均由同一名高年资医师完成。先建立后方观察及前方探查入路。若见上盂唇撕裂近肱二头肌肌腱止点或偏前，采用由外到内、穿过旋转间隙建立前上入路作为缝合入路；若术中见撕裂范围由肱二头肌肌腱止点向后方盂唇延伸，缝合入路则采用穿冈上肌腱的方式建立，入路建立位置应使置入的缝合锚钉与肩胛盂成45°，用磨头打磨肩胛盂制备骨床。若撕裂为长头肌腱止点或偏前，则于长头肌腱止点处打入1枚单线或双线锚钉，过线后打结，打结时张力不宜过大，过线时注意不要穿过长头肌腱，避免将长头肌腱固定后张力增大。若撕裂延伸至后上盂唇，可在后方再置入1枚带线锚钉进行缝合。注意不要在长头肌腱止点前方进行缝合，除非累及盂肱上韧带或盂肱中韧带，否则会引起术后肩关节外旋受限，或长头肌腱张力过大导致长头肌腱撕裂。

2.肱二头肌肌肌腱固定术：使用带线锚钉于结节间沟或结节间沟入口上方固定。

3.肱二头肌肌腱切断术：于肱二头肌长头肌腱上止点切断。

五、术后处理及随访

术后常规悬吊固定4周，早期可进行被动活动度训练，术后6周后开始力量训练。术后3个月开始恢复运动。术后分别于6周、3个月、6个月及12个月进行随访，随访时间超过12个月的每年进行随访。术前、术后采用简明肩关节功能测试(simpleshouldertest，SST)、美国肩肘外科协会评分(Americanshoulderandelbowsurgeons′form，ASES)、视觉模拟评分法(visualanaloguescore，VAS)及患者满意度进行疗效评估。

六、统计学分析

结 果

85例患者中行SLAP缝合70例，肱二头肌肌肌腱固定术10例，肱二头肌肌腱切断术5例。术后均完成随访，平均随访时间25个月(12～72个月)。术后患者功能评分较术前均明显改善，ASES评分术前为(69.0±19.0)分，术后为(83.9±18.3)分(P<0.01)；SST评分术前为(8.6±2.9)分，术后为(10.3±2.3)分(P<0.01)；VAS评分术前为(3.3±2.3)分，术后为(1.6±1.9)分(P<0.01)。术前、术后关节活动度改善，前屈上举：术前(120±34)°，术后(170±14)°(P<0.01) ；外旋：术前(50±20)°，术后(80±12)°(P<0.05)；外展：术前(120±34)°，术后(169±66)°(P<0.05)。行SLAP缝合修复患者均恢复至术前运动水平，且未出现翻修病例。术后1年时随访满意率达90%。

讨 论

SLAP损伤是采用缝合修复、还是采用肱二头肌肌腱固定或切断，争论的焦点在于肱二头肌长头肌腱及上盂唇对于肩关节的作用。Yamaguchi等[9]通过对肱二头肌肌腱动作电位的研究中发现，在肘关节固定的情况下，肩关节前屈上举运动中肱二头肌长头肌腱不产生动作电位。但Goldfarb等[10]通过比较解剖学研究发现，肩关节外旋位时长头肌腱有外展肩关节并下压肱骨头的作用，同时生物力学研究发现，切断长头肌腱后在屈肘时会引起肱骨头上移，其原因主要是由于长头肌腱对抗短头的收缩力量缺失。Strauss等[11]研究发现SLAP损伤后确实会出现盂肱关节的不稳，但不会出现临床上不稳症状，而SLAP损伤修复后能恢复肩关节正常生物力学，他认为肌腱固定术可以作为SLAP损伤初次或翻修时的治疗手段，但即使是高水平运动员仍建议肌腱固定术作为翻修手术之用。另有研究表明，Bankart损伤合并SLAP损伤会进一步加重关节不稳。Morgan等[12]在一项盂唇损伤与肩袖损伤病例中发现，上盂唇损伤导致的关节内的不稳会引起肩袖的非全层损伤。因此，作者认为SLAP缝合修复及保留长头肌腱对恢复肩关节正常生物力学至关重要。

文献报道高水平运动员SLAP缝合术后部分运动员无法恢复原来运动水平[5]，其主要原因是由于术后投掷时无法获得之前的外旋角度，但高水平运动员要获得更大的外旋角度是要靠牺牲内旋角度来获得的。Burkhart等[13]提出了盂肱关节内旋减低(glenohumeralinternalrotationdeficit，GIRD)是导致SLAP损伤及内撞击的重要因素，高水平运动员的运动能力其实是在非正常生物力学的环境中获得的。因此，不能以高水平运动员作为SLAP损伤缝合修复的标准。很多文献报道SLAP缝合术后能恢复正常的生物力学，并在高水平非投掷运动员、非高水平运动员及普通人群中患者满意率优良。因此在本组病例中，对于单纯SLAP损伤的病例进行SLAP缝合。

Denard等[6]认为，年龄>35岁诊断SLAP损伤要慎重，尤其是超过35岁、没有明确外伤史的可能同时合并肱二头肌肌腱的病变、肩袖非全层或全层损伤，即使术中发现解剖定义上的SLAP损伤，症状也不一定由SLAP损伤所引起。Sher等[14]对无症状肩关节人群行MRI检查发现随着年龄增长盂唇比例增加，会误认为是SLAP损伤。因此，他建议35岁以下的单纯SLAP损伤可行SLAP修复手术，超过35岁的行肌腱固定术。但Burkhart也提出了SLAP退行性损伤的诊断名词。Burns等[7]建议年龄为40岁以下。本组病例中单纯SLAP损伤的患者最大年龄为45岁，在排除了其他病变后仍采取了SLAP缝合修复术，而且术后效果良好。因此作者认为：SLAP为解剖名词，上盂唇/长头肌腱复合体损伤应该诊断为SLAP损伤，与年龄无关。有文献对比了40岁以下及40岁以上单纯SLAP损伤缝合修复术后5年以上随访的结果[15]，其结果显示无明显差异，因此超过40岁确实存在SLAP损伤。本组病例观察，50岁以上伴有肩袖损伤的占57%，50岁以上合并肩袖损伤的比例增大，因此认为<50岁的单纯SLAP损伤可行SLAP缝合修复术。

对于合并肩袖损伤的患者，在本组病例中所占比率为61%(52/85)，其中行SLAP缝合修复术的占71.1%(37/52)。术中见长头肌腱完好，即使巨大肩袖撕裂的病例也尝试SLAP缝合修复术，且术后随访结果令人满意。分析可能原因：(1)本组病例均为非职业运动员，且老年人相对较多，术后对运动要求相对较低；(2)这些患者术前肩袖症状体征占主要，肩袖缝合术后解决了功能障碍及疼痛的主要原因，由长头肌腱引起的残留症状轻微，甚至可以忽略；(3)所有患者均能积极配合术后康复，确保功能恢复；(4)有学者临床观察到在肩袖损伤患者中长头肌腱增粗，他们认为是由于肱骨头上移后出现长头肌腱代偿性的改变。后来有学者对增粗的长头肌腱做了组织学研究，发现肱二头肌肌腱的增粗实际上是肱二头肌肌腱的退变，本组观察病例中保留了没有明显损伤退变的长头肌腱，其术后效果良好，考虑有可能是肩袖功能恢复后肱骨头位置恢复正常，长头肌腱的张力恢复正常，由长头肌腱引起的症状消失，但目前只是猜测，没有组织学的研究证实。

肌腱固定还是切断，如果术前查体肱二头肌肌腱体征明显、术中发现长头肌腱损伤、退变及炎症浸润表现的采取肌腱固定术或肌腱切断术。至于是固定还是切断，术前通过了解患者术前所从事运动种类及术后期望，发现年龄超过60岁的体力劳动及运动人群仍占很大比例。因此作者认为无论什么年龄，如果患者对术后运动力量要求较高，或不能接受术后可能出现的外观畸形，均采取肌腱固定术。虽然Yamaguchi等[9]电生理研究显示肩关节活动时肱二头肌肌腱不产生动作电位，但人的上肢活动是一个整体，不能孤立肘关节的活动，单纯切断会对前臂以及肘关节功能产生影响，因此对于肌腱固定或切断应采用个体化的方式治疗。

综上所述，对于SLAP及肱二头肌长头肌腱损伤治疗，手术指征为：(1)SLAP缝合修复：<50岁单纯SLAP损伤的；>50岁肩袖疑似合并SLAP损伤的，肱二头肌肌腱查体阴性，术中探查见SLAP损伤并且长头肌腱质量良好的(关节腔内部分及结节间沟内走行部份)，即使巨大撕裂术中保留长头肌腱，进行SLAP缝合修复；对于合并肩关节不稳的进行SLAP缝合。(2)肱二头肌肌腱固定或切断：术前肱二头肌肌腱查体体征阳性，术中见长头肌腱关节腔内部分损伤、退变>30%，或炎症反应或损伤延伸至结节间沟内部分长头肌腱，肱二头肌肌腱脱位的，合并肩胛下肌损伤的，如果患者对术后力量或外观要求较高的则采用肌腱固定术；若患者较胖、对运动要求较低的、不能耐受术后康复的行肌腱切断术。同时对于SLAP缝合修复术后翻修的病例可选择肌腱固定术或肌腱切断术，因此肌腱固定或肌腱切断应采用个体化的方式治疗。

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(本文编辑：胡桂英)

张磊，张晟，李智尧，等.肩关节上盂唇前后部及肱二头肌长头肌腱损伤手术方式的选择及临床疗效[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):150-155.

SLAPlesionanddisordersofthelongheadofbicepstendon:surgicaltreatmentmethodsandclinicaloutcomes

ZhangLei,ZhangSheng,LiZhiyao,MaJia.DepartmentofArthroscopyandSportsMedicineofWangjingHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

Correspondingauthor:ZhangSheng,Email:1184550096@qq.com

BackgroundTheincidenceofSLAPinjuryisabout6%,andisevenhigheramongtheathletesandmilitary(38.6%).Themechanismandclassificationhasbeendescribedinmanyliteratures.Currently,controversystillexistsaboutthetreatmentwithSLAPlesions,particularlytypeIISLAPlesions.AlargenumberofbiomechanicalstudieshaveshownthattheSLAPsuturerepairafterinjurycanachievebettershoulderoriginalbiomechanics,sosurgeonstendtorepairSLAPlesionswithsuturetechniqueinthepast,highexcellentandgoodrateandsatisfactionratewereacquiredpostoperativelyinmanyliteraturereports.However,someliteraturesinrecentyearsreportedthat,aftersuturerepairforSLAPlesionsinhigh-levelthrowingathletes,therecoveryratewaslowerthantheoriginallevel,buttherecoveryrateofhighlevelexerciseinpatientstreatedwithtenodesisincreasedsignificantly.Therefore,tenodesisgraduallybecomeamainsurgicalchoicefortreatmentofSLAPlesionsinthrowingathletes.Manyscholarsputforwardthatthedisordersoflongheadtendonofbicepsactasoneofthecausesofshoulderpain,clinicalresultsshowedthattenodesisortenotomycanrelieftheshoulderpainandpromotefunctionalrecovery.Basedonthereviewoftheliteratureandpastclinicalexperience,wedevelopedastandardofsurgicalindicationsforSLAPlesionsanddisordersofthelongheadofbicepstendon.MethodsFromFebruary2008toMay2014, 85SLAPlesioncases(oftotal400patientswho

shoulderarthroscopicsurgery)wereenrolled.Themeanagewas55yearsold(rangefrom25to82yearsold).Noneofthepatientswasathlete.Therewere50malesand35females. 25patientswerediagnosedwithisolatedSLAPlesionsordisordersofthelongheadtendonofbicepstendon,themeanagewas30yearsold(rangedfrom25to45yearsold).52patientswereconcomitantwithrotatorcufftear,themeanagewas65yearsold(rangedfrom42to82yearsold), 6wereundertheageof50years, 46patientswereolderthan50, 7patientswereconcomitantwithshoulderinstability,onecasewasconcomitantwithacromioclavicular(AC)jointdislocation.WefollowedourownrulesforthetreatmentofSLAPlesions.Atbaselineandfinalfollowup,shoulderfunctionaloutcomewasmeasuredusingvalidated,shoulder-specificoutcomescoresincludingthesimpleshouldertest(SST),Americanshoulderandelbowscore(ASES),visualanaloguescore(VAS),andpatientsatisfactionsurvey.Inclusioncriteria:(1)positiveinthroughsign; (2)thesuperiorlabrumandglenoidcavityseparatedmorethan5mm; (3)thetearofthesuperiorlabrumtothemedialextendsmorethancartilagesurface; (4)shiftofinsertionofthelongheadofbicepstendon; (5)positiveinPeel-backtest.Allpatientswereundergeneralanesthesiaduringoperation,withlateralposition.Shoulderwasdraggedwithabduction.Firstly,weadoptedanteriorapproachforinspectionandposteriorapproachforobservation,chosedifferentsutureapproachaccordingtotheextentofthetendonlesions.Allpatientsreceivedpostoperativeimmobilizationfor4weeks.Patientswereencouragedtostartpassivepracticeintheearlytimeandbegantorestoreactivityafter3months.Postoperativefollow-upwereperformedat6weeks, 3months, 6monthsand12monthsrespectivelyaftersurgery,eachyearformorethan12monthsoffollow-up.SST,ASESandVASscore,aswellaspatientsatisfactionsurveywereusedpreoperativeandpostoperativetoevaluateclinicalefficacy.DatawereanalyzedbySPSS15.0statisticssoftware,theresultswerecomparedwithpairedsamplettest,andP<0.05wasconsideredsignificant.ResultsAtotalof70patientsreceivedSLAPsuturerepair,bicepstenodesisfor10patients,tenotomyfor5patients.Allpatientswerefollowedupforameantimeof25months.Inthemeanwhile,theconcomitantproceduresincludingrotatorcuffrepair,BankartinjuryrepairorACjointreconstructionwereperformedaccordingtopatients′condition.TherewerestatisticallysignificantimprovementsintheaverageASES(pre-op:69.0±19.0;post-op:83.9±18.3;P<0.01),SSTassessment(pre-op: 8.6±2.9;post-op: 10.3±2.3,P<0.01)andVASassessment(pre-op: 3.3±2.3;post-op: 1.6±1.9,P<0.01).Therewasastatisticallysignificantimprovementinaverageforwardflexion(pre-op: 120°±34°;postop: 170°±14°,P<0.01),averageexternalrotation(pre-op: 50°±20°;post-op: 80°±12°,P<0.05)andabduction(pre-op: 120°± 34°;post-op: 169°±66°,P<0.05).AllSLAPlesionpatientstreatedwithsuturerepairrecoveredtotheirpre-injurylevelofexercise.Therewasnofailureorrevisionsurgery.Thepatientsatisfactionratewasashighas90%atthetimeof1yearafteroperation.ConclusionsForthetreatmentofSLAPlesionsanddisordersofthelongheadofbicepstendon,surgicalindicationswere: (1)SLAPsuturerepair: <50years,simpleSLAPlesions; >50years,rotatorcufflesionswithsuspecteddamageoftheSLAP,negativeinphysicalexaminationofthebicepstendons,SLAPlesionswereobservedintraoperativeandthelongheadofbicepstendoningoodcondition(articularcavityandintertuberculargroove),SLAPsuturerepairshouldbeperformedevenifgianttearexists;SLAPsutureshouldalsobeappliedforshoulderjointinstability. (2)Tenodesisortenotomyofbicepstendon:positivephysicalsignsinbicepstendoninpreoperativephysicalexamination,degeneration>30%ofthelongheadofbiecepstendoninarticularcavity,inflammationorlesionsextendstointertuberculargroovepartofthelongheadtendon,dislocationofthebicepstendon,combinedwithlesionsofthesubscapularis,tenodesisshouldalsobeperformedinpatientswithhigherrequirementsforstrengthandappearancepostoperatively.Tenotomyshouldbeperformedinpatientswithhighweight,lowexerciserequirement,unabletotoleratepostoperativerehabilitation.Tenodesisortenotomyshouldbeconsideredasanindividualizedtreatmentchoice.

Superiorlabrumanteriorandposteriorlesion;Longheadofthebicepstendon;Tenodesis;Tenotdomy

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.006

100102北京，中国中医科学院望京医院关节镜及运动医学科

张晟，Email：1184550096@qq.com

2015-09-21)