青少年急性创伤性髌骨脱位后内侧髌股韧带损伤的研究

2016-01-21吉浩宇张志勇

实用骨科杂志 2015年12期

关键词：创伤青少年

吉浩宇，张志勇

(1.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特　010059；2.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古呼和浩特　010030)

青少年急性创伤性髌骨脱位后内侧髌股韧带损伤的研究

吉浩宇1，张志勇2*

(1.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特010059；2.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古呼和浩特010030)

摘要：目的探讨青少年急性创伤性髌骨外侧脱位后内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)损伤的MRI特点。方法回顾性分析符合入选条件的42 例青少年急性创伤性髌骨脱位患者的临床资料及MRI影像资料，对内侧髌股韧带损伤发生率、损伤程度、损伤部位等情况进行评估并统计分析。结果MRI检查结果显示，42 例青少年急性创伤性髌骨脱位后MPFL损伤发生率为92.86%(39/42)，其中Ⅰ度损伤为7 例(17.95%)，Ⅱ度损伤为22 例(56.41%)，Ⅲ度损伤10 例(25.64%)；青少年急性髌骨脱位后MPFL损伤部位发生在股骨侧有13 例(30.95%)，髌骨侧有20 例(47.62%)，韧带体部损伤有4 例(9.52%)，联合损伤有5 例(11.91%)。结论青少年急性创伤性髌骨脱位后MPFL损伤发生率较高，其中MPFL损伤以Ⅱ度损伤最常见，其次为Ⅲ度损伤和Ⅰ度损伤；MPFL损伤部位以髌骨侧最常见，其次为股骨侧。

关键词：髌骨脱位；内侧髌股韧带；青少年；创伤

急性髌骨脱位是膝关节损伤的常见原因之一，青少年是高发人群[1-2]，其中髌骨外侧脱位是最常见的脱位形式，而髌骨外侧脱位常合并多种损伤，尤其是内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)损伤，MPFL是维持髌骨内侧稳定的主要力量，MPFL损伤后多愈合不良，易引起髌骨反复脱位[3]。由于MRI可以清晰地显示髌骨脱位后内侧髌股韧带的损伤部位、损伤程度及周围软组织的情况，是目前临床上评价髌骨脱位后MPFL损伤最常用的检查方法。

因此，本研究将42 例青少年急性创伤性髌骨脱位患者的MRI资料纳入研究，回顾性分析髌骨脱位患者的MPFL损伤的发生率、损伤部位、损伤程度，探讨急性髌骨脱位后内侧髌股韧带损伤的特点。

1资料与方法

1.1一般资料收集2008年3月至2015年3月于内蒙古医科大学第二附属医院就诊的42 例青少年急性创伤性髌骨脱位患者，所有患者均具有完整的MRI资料。其中，男24 例，女18 例；年龄8～18 岁，平均15.6 岁；左膝15 例，右膝27 例；损伤原因包括运动损伤38 例，其中打篮球跳起落地损伤12 例，打羽毛球跳起落地损伤10 例，滑雪不慎跌倒损伤7 例，踢足球损伤6 例，跳舞时损伤3 例，高处坠落伤2 例，交通事故伤2 例。所有患者从受伤后到MRI检查时间间隔为1～15 d，平均4.8 d。其中，有4 例患者就诊时仍存在髌骨外侧脱位，其余均已复位。

1.2纳入标准a)青少年患者人群：参照Lewallen和Vavken等研究标准，患者年龄小于等于18 岁并且股骨远侧、胫骨近侧骨骺仍未闭合；b)就诊时间间隔：初次髌骨外侧脱位到MRI检查时间间隔小于15 d；c)MRI检查：髌骨内侧缘和股骨外侧髁前侧面典型部位的骨挫伤；d)临床表现：就诊时为髌骨外侧脱位状态，或有明确的初次髌骨脱位病史，临床症状为膝关节疼痛、肿胀、活动受限、关节不稳等，查体可见髌骨内侧压痛、髌骨恐惧试验阳性、浮髌试验阳性；e)既往有膝关节病变、手术及外伤史者等被排除在外。

1.3MRI检查使用美国GE 3.0T MRI扫描仪，膝关节线圈，患者仰卧、下肢伸直位，常规MRI冠状位、矢状位和轴位扫描，扫描序列为T1WI、T2WI及加用脂肪抑制序列。扫描参数：T1WI(TR 900 ms，TE 18.6 ms)、T2WI(TR 3 400 ms，TE 85 ms)、脂肪抑制序列(TR 3 000 ms，TE 90 ms)。扫描层厚均为3 mm，间距为0.3 mm，视野为15 cm×15 cm，扫描矩阵为320×256～384×256。图像判断：42 例患者的MRI资料随机编号，由2 名副高以上职称的影像科医师盲法阅读和分析图像，若意见不一致时，进一步商讨明确诊断，必要时请2 名正高职称的影像科医师再次核对、查漏补缺。

1.4观察指标主要观察MPFL损伤部位，对内侧髌股韧带损伤程度进行MRI分级。

1.5诊断标准

1.5.1我们将MPFL损伤部位分为股骨侧、髌骨侧、韧带体部以及联合损伤，定义如下a)股骨侧：MPFL股骨附着点至前侧1.5 cm内；b)髌骨侧：MPFL髌骨附着点至后侧1.5 cm内；c)韧带体部：股骨侧与髌骨侧之间的中间部分；d)联合损伤：为两个部位及以上的韧带损伤。需要注意：髌骨侧和股骨侧损伤还包括各自止点撕脱损伤或撕脱骨折。

1.5.2我们将MPFL损伤分为3度，定义如下a)Ⅰ度损伤：MRI表现为内侧髌股韧带周围软组织呈局限性高信号改变，韧带边缘模糊，其形态连续；b)Ⅱ度损伤：MRI表现为内侧髌股韧带断续或变细，其间及周围弥漫性高信号改变；c)Ⅲ度损伤：MRI表现为内侧髌股韧带形态完全模糊不清，连续性中段，其间弥漫性高信号改变。

2结果

2.1MPFL损伤发生率及损伤分度42 例青少年急性髌骨脱位患者中，经MRI检查，有39 例患者发生了MPFL损伤，发生率为92.86%(39/42)，其中Ⅰ度损伤7 例，Ⅱ度损伤22 例，Ⅲ度损伤10 例，发生率分别为17.95%、56.41%、25.64%。

2.2青少年急性髌骨脱位后MPFL损伤部位42 例青少年急性髌骨脱位后MPFL损伤部位，经MRI检查，发生在髌骨侧有20 例，股骨侧有13 例，韧带体部损伤有4 例，联合损伤有5 例，发生率分别为30.95%、47.62%、9.52%、11.91%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1MRI示MPFL髌骨侧图2MRI示MPFL髌骨侧图3MRI示MPFL股骨侧图4MRI示MPFL股骨侧

部分撕裂、Ⅱ度损伤完全断裂、Ⅲ度损伤部分撕裂、Ⅱ度损伤Ⅰ度损伤

3讨论

MPFL是一种三角形或扇形的膜状结构，起自股骨内上髁的收肌结节，经股斜肌深面向前走行，最后止点于髌骨内侧缘[4-5]。MPFL是防止髌骨外移最主要的结构，生物力学研究显示MPFL可提供53%～60%的髌骨内侧张力[2，6]，髌骨向外侧半脱位或脱位时，牵拉常导致其损伤。由于MRI诊断MPFL损伤的灵敏度、特异度均很高[7-8]，所以目前多以MRI作为评估MPFL损伤的首选检查方法。目前国内外主要聚焦于研究成年人急性髌骨脱位后MPFL损伤，关于青少年急性髌骨脱位后MPFL损伤的报道甚少。

国外相关文献[9-10]报道，青少年髌骨外侧脱位病例合并MPFL损伤发生率很高，可高达94%，甚至有文献[7，11]报道100%的患者发生了髌骨外侧脱位合并MPFL损伤。国内郑雷等[12]研究报道青少年急性髌骨外侧脱位后MPFL损伤的发生率为95.7%。而本研究结果表明，在33 例青少年急性髌骨脱位患者中合并MPFL损伤发生率为92.86%(39/42)，这与上述研究结果基本一致。梁文彬等[13]在36 例MPFL损伤患者中研究发现，Ⅰ级MPFL损伤者比例最高，占到52.78%，Ⅱ级损伤者比例为30.55%，Ⅲ级损伤者比例为16.67%。他们参照国外文献[14]MPFL损伤的MRI分级标准，即Ⅰ级MRI表现为韧带周围水肿、肿胀或变细，并将挫伤归于I级损伤，Ⅱ级MRI表现为韧带部分撕裂，韧带肿胀或变细，局部出血、水肿，信号增高，Ⅲ级MRI表现为韧带完全撕裂、断端回缩，韧带呈现弥漫性信号增高，与我们选用的MPFL损伤程度MRI分级基本一致。但是本组患者中，却是Ⅱ度损伤最多，有22 例(56.41%)，其次为Ⅲ度损伤(10 例，25.64%)，Ⅰ度损伤则最少(7 例，17.95%)。不过，郑雷等[12]研究结果显示，完全撕裂和部分撕裂者分别占MPFL损伤的39.1%和56.5%，与本组结果相仿。虽然MPFL损伤是否需要手术治疗仍未统一[15-17]，但目前临床上对于MPFL Ⅰ度损伤多建议患者保守治疗，Ⅱ度损伤则不同的骨科医生根据自己的经验建议患者选择保守或手术治疗，而Ⅲ度损伤一般采用手术修复或者重建MPFL。我们分析造成上述差异主要原因是MPFL Ⅱ度损伤为不完全撕裂或断裂，有些患者的MRI图像显示：周围脂肪间隙模糊，髌骨内侧软组织信号混杂，韧带增粗、扭曲并伴有较多积液，致使MPFL边缘模糊，因而部分Ⅱ度损伤MRI上易被判断为Ⅲ度损伤。也可能与大多数研究为回顾性研究，并且纳入研究病例较少、随访时间较短等有关。

虽然目前急性髌骨脱位后MPFL损伤后选择保守治疗还是尽早手术治疗尚存在争议，但是大部分运动医学医师对于Ⅰ度损伤一般进行保守治疗(休息、髌骨复位后以石膏或物理矫正器固定进行膝关节制动、护膝及股四头肌练习等)。Ⅱ度损伤选择保守或手术治疗，但因为目前没有金标准，手术与否主要从患者的主观意愿和职业考虑，若Ⅱ度损伤伴明显髌骨移位者多采用手术治疗。Ⅲ度损伤均需进行MPFL修复或重建。MPFL修复指证是急性髌骨脱位，若MPFL损伤靠近其止点处，可考虑单纯止点修复。MPFL重建的指证是陈旧性髌骨脱位，或者MRI确认MPFL中段撕裂或附着点撕脱骨折的患者。另外，基于急性髌骨脱位MPFL损伤保守治疗后髌骨再次脱位的发生率高达20%～40%，一些学者建议早期行手术治疗。值得注意的是，部分Ⅱ度损伤为不完全撕裂或断裂，由于韧带增粗扭曲伴周围软组织弥漫水肿，周围脂肪间隙模糊，髌骨内侧软组织信号混杂，韧带增粗、扭曲并伴有大量积液，边缘模糊，MRI显示比较严重，MRI容易诊断为Ⅲ度损伤，不过，此种情况绝大多数需要手术治疗，在手术适应证上区别不大。因此，对于MPFL损伤程度的判断，对临床选择治疗方案及手术方式具有重要的意义。

虽然MPFL损伤部位对于运动医学医师在临床上选择治疗方案和手术方法是否有重要的参考价值仍存在争议，但是当前越来越多的国内外研究结果表明参考意义重大[18]。Elias等[19]研究报道，髌骨侧MPFL损伤发生率为76%，股骨侧MPFL损伤发生率为49%。Guerrero等[14]研究也发现，MPFL损伤髌骨侧发生率约为47%，股骨侧发生率为26%；其他文献研究[1，20]同样表明，儿童及青少年髌骨外侧脱位后MPFL最易损伤的部位是髌骨侧。我们的研究与上述研究取得了相似的结果[1，19-20]，MPFL损伤髌骨侧20 例，发生率为62.6%(22/33)，股骨侧6 例，发生率为18.8%(6/33)，韧带体部损伤3 例，发生率为9.4%(3/33)。但是Sillanp等[21]研究得出了不一样的结论：股骨侧是青少年髌骨外侧脱位后最常见的MPFL损伤部位，其发生率为57%，体部损伤也比较常见，其发生率为23%，而髌骨侧损伤却只有20%。也有不少国外研究[22-23]结果表明，股骨侧是MPFL损伤最常见的发生部位。国内也有研究报道[7]股骨侧是MPFL损伤最易发生的部位，发生率为58.8%，不一样的是，髌骨侧是仅次于股骨侧MPFL损伤发生的部位，发生率为37.3%，体部损伤非常少见，仅为3.9%。国内高凤国等[24]与其研究结果大致相似。另外，本研究联合损伤有3 例，发生率为9.4%，略低于相关文献研究结果[9，14]，但却明显低于Felus等[10]报道的46%青少年髌骨外侧脱位后合并的MPFL多部位损伤。我们考虑，造成这些研究结果不一致的原因可能与MPFL解剖学形态特点以及青少年和成人之间韧带及骨质生长发育差异有关。

综上可知，青少年急性髌骨脱位后MPFL损伤发生率较高，损伤部位的股骨侧、髌骨侧及韧带体部MPFL损伤发生率差别也不显著。这些结果可以为骨科医师在术前选择治疗方案和评估病情预后提供重要参考依据。但是本研究不足之处在于：本研究是在MRI基础上取得相关数据，虽然MRI的灵敏度和特异度较高，仍有漏诊和误诊的可能，因而结果并非十分准确。另外，属于回顾性研究，纳入研究样本量偏少，不可避免地存在一定的偏差。这是我们下一步的研究重点。

参考文献：

[1]Seeley M，Bowman KF，Walsh C，etal.Magnetic resonanceimaging of acute patellar dislocation in children：patterns ofinjuryand risk factors for recurrence[J].J Pediatr Orthop，2012，32(2)：145-155.

[2]Petri M，von Falck C，Broese M，etal.Influence of rupture patterns of the medial patellofemoral ligament(MPFL)on the outcome after operative treatment of traumatic patellas dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(3)：683-689.

[3]Cotield RH，Bryan RS.Acute dislocation of the patella：re-sults of conservative treatment[J].J Trauma，1977，17(7)：526-531.

[4]Panagiotopoulos E，Strzelczyk P，Herrmann M，etal.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers：the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，14(1)：7-12.

[5]Panni AS，Alam M，Cerciello S，etal.Medial patellofemoral ligament reconstruction with a divergent patellar transverse 2-tunnel technique[J].Am J Sports Med，2011，39(12)：2647-2655.

[6]Sillanp PJ，Menp HM.First-time patellar dislocation：surgeryor conservative treatment?[J].Sports Med Arthrosc，2012，20(3)：128-135.

[7]郑雷，刘禄明，孙百胜，等.急性创伤性髌骨外侧脱位后内侧髌骨韧带和股骨外侧髁关节软骨损伤的MRl分析[J].临床放射学杂志，2012，31(9)：1306-1311.

[8]Balcarek P，Ammon J，Frosch S，etal.Magnetic resonanceimaging characteristics of the medial patellofemoral ligament lesion in acute lateral patellar dislocations considering trochlear dysplasia，patella aha，and tibial tuberosity-trochlear groove distance[J].Athroscopy，2010，26(7)：926-935.

[9]Kepler CK，Bogner EA，Hammoud S，etal.Zone of injury of the medial patellofemoral ligament after acute patellar dislocation in children and adolescents[J].Am J Sports Med，2011，39(7)：1444-1449.

[10]Felus J，Kowalczyk B.Age-related differences in medial patellofemoral ligament injury patterns in traumatic patellar dislocation：case series of 50 surgically treated children and adolescents[J].Am J Sports Med，2012，40(10)：2357-2364.

[11]Kang HJ，Wang F，Chen BC，etal.Non-surgical treatment for acute patellar dislocation with special emphasis on the MPFL injury patterns[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(2)：325-331.

[12]郑雷，张广英，刘禄明，等.青少年急性髌骨外侧脱位的 MRI 特点分析[J].临床放射学杂志，2013，32(9)：1310-1314.

[13]梁文彬，胡卫东，娄明武，等.内侧髌股韧带急性损伤的磁共振诊断研究[J].医学影像学杂志，2014，24(8)：1372-1375.

[14]Guerrero P，Li X，Patel K，etal.Medial patellofemoral ligament injury patterns and associated pathology in lateral patella dislocation：an MRI stud[J].Sports Medicine，Arthroscopy，Rehabilitation，Therapy & Technology，2009，1(1)：17.

[15]Lind M，Jakobsen BW，Lund B，etal.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for treatment of patellar instability[J].Acta Orthop，2008，79(3)：354-360.

[16]Christiansen SE，Jakobsen BW，Lund B，etal.Isolated repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella：a prospective randomized study[J].Arthtnscopy，2008，24(8)：881-887.

[17]Sillanpaa PJ，Maenpaa HM.Repair of the medial patellofemoral ligament injury?[J].Arthtnscopy，2009，25(6)：702-708.

[18]陈疾忤，陈世益，华英汇，等.关节镜辅助下修复内侧髌股韧带治疗创伤性髌骨不稳[J].中国运动医学杂志，2008，27(4)：428-431.

[19]Elias DA，White LM，Fithian DC.Acute lateral patellar dislocation at MR imaging：injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella[J].Radiology，2002，225(3)：736-743.

[20]Zaidi A，Babyn P，Astori I，etal.MRI of traumatic patellar dislocation in children[J].Pediatr Radiol，2006，36(11)：1163-1170.

[21]Sillanp PJ，Menp HM，Mattila VM，etal.Arthroscopic surgery for primary traumatic patellar dislocation：a prospective，nonrandomized study comparing patients treated with and without acute arthroscopic stabilization with a median 7-year follow-up[J].Am J Sports Med，2008，36(12)：2301-2309.

[22]Putney SA，Smith CS，Neal KM.The location of medial patellofemoral ligament injury in adolescents and children[J].J Pediatr Orthop，2012，32(3)：241-244.

[23]Balcarek P，Walde TA，Frosch S，etal.Patellar dislocations in children，adolescents and adults：a comparative MRI study of medial patellofemoral ligament injury patterns and trochlear groove anatomy[J].Eur J Radiol，2011，79(3)：415-420.

[24]高凤国，郑卓肇，尚瑶，等.急性髌骨外侧脱位的MRI分析[J].临床放射学杂志，2009，28(9)：1272-1275.