经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折146例临床分析

2016-01-20刘新军王玉玲

中国继续医学教育 2015年25期

刘新军　王玉玲

刘新军王玉玲

【摘要】目的探讨经皮椎体成形术（PVP）对脊椎压缩性骨折的治疗效果。方法应用PVP治疗脊柱压缩性骨折146例，238个椎体（胸椎112个，腰椎126个）在C臂X线机引导下，经椎弓根旁穿刺至骨折椎体内注入骨水泥，单椎体的注入量为2.5～6.5 ml，平均4.5 ml。结果 146例患者治疗全部成功，术后24小时后其疼痛完全或显著缓解，48小时后，均可下床活动，并加强了骨折椎体的稳定性，其中12例病人出现并发症，5例外漏至椎体旁，4例外漏至椎间盘，2例外漏至静脉内，1例外漏至椎管内，术后随访一年均无严重并发症。结论经皮椎体成形术是治疗脊椎骨质疏松性压缩骨折的一种简单、安全、有效的方法。

【关键词】经皮椎体成形术；骨质疏松性压缩骨折；椎体

作者单位： 830091乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区职业病医院放射科

Clinical Efficacy of Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of 146 Patients With Osteoporotic Vetebral Compression Fractures

LIU Xinjun WANG Yuling, Department of Radiology, Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uighur Automomous Region, Urumqi 830091, China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty for the treatment of vertebral body osteoporotic compression fracture. Methods 146 patients with 238 paintul vertebral body fracture(112 in thoracic and 126 in lumbar)were treated with percutaneous vertebroplasty(PVP), under the C arm X-ray guided to vertebral body through pedicle injection of polymethylmethacrylate(PMMA), A single vertebral body bone cement injection of 2.5 to 6.5ml. average of 4.5ml. Results The procedure was technically successful in all patients, The patients reported complete or Significant pain relief at 24h after treatment, All patients could do out-of-bed activities at 48h after Treatment,. And strengthen the stability of the vertebral body fracture. complications were found in 13 patients, PMMA leaked into the paravertebral space in 5 patients, and spillaged into the intervertebral dises in 4 patients, 2 into the venous plexus, 1 into vertebral canal, But all of them had no serious complications happened in the follow up for 1 year. Conclusion PVP is of a effective, safe and miniinvasive technique in treating patients with osteopornitic vertebral compression fractures.

[Key words]Percutancous vertebroplary, Osteoporotic compression fracture, Vertebral body

随着社会的发展和人民生活水平的不断提高,我国人口老龄化日趋明显，骨质疏松症患者逐年增多，其中女性发病率达50%～70%，男性发病率30%，骨质疏松症是以骨量减少[1-2]，骨组织微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病，其最主要的并发症为骨质疏松性骨折[3]，其中脊柱压缩性骨折发生率较高，脊柱压缩性骨折往往引起患者腰背部持续疼痛，严重影响患者的生活质量，给家庭及社会带来沉重负担[4]。对我院经皮椎体形成术（percutancous vertebroplary, PVP）治疗的146例骨质疏松性椎体压缩骨折患者疗效显著，现分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料

收集2008年6月～2015年5月本院收治的骨质疏松性椎体

压缩骨折146例，共238个椎体，单节椎体压缩性骨折93例，两节椎体压缩性骨折31例，三节椎体以上多发压缩性骨折22例，其中男性45例，女性101例，年龄40～87岁，平均65岁，主要症状表现为腰背部持续疼痛和脊柱活动受限，外伤原因主要为跌伤，坠落伤及车祸伤等。

1.2 材料

天津市合成材料工业研究所产生丙烯酸树脂骨水泥，甲基丙烯酸甲酯共聚物（polymethy lmethacrylate, PMMA）甲基丙烯酸甲脂单体二者按粉、液为2 g：1 ml比例混合能自行固化坚硬成为高分子聚合物，其弹件模量介于骨松质与金属之间[5]。

1.3检查方法

术前通过病史采集，体格检查和影像学资料对拟接受PVP的患者进行系统评价，完整的影像学资料应包括X线片、CT、骨密度及MRI等。用Neusoft数字化X线机，摄脊椎正侧位片。使用GE16排螺旋CT机，扫描范围以骨折部位而定，扫描参数120 kv，200 MA，螺距1.35：1，扫描层厚3.75 mm，并进行层厚，层距为1.25 mm折薄，进行二维及三维重组。用Discovery.Explorer双能X线骨密度仪测定患者腰椎骨矿含量，确定脊椎骨疏松程度。部分多发椎体楔形变者行GESigna Hde 1.5T超导MR机检查，扫描参数如下：自旋回波序列（SE）T1W1，TR 380.00 ms，TE 9.26 ms，快速自旋回波序列（FSE）T2W1，TR 2960.00 ms，TE 111.35 ms，短反转时间的反转恢复序列STIR，TR 3600.00 ms TE 50.65 ms，视野FOV:360.00mm，矩阵512×512。

1.4确定骨折

骨质疏松性椎体压缩性骨折有其自身的特殊性，一部分是急性外伤引起，另一部分是慢性积累损伤或在轻微外伤诱因下进一步加重的过程，单凭X线片上的椎体压缩程度与病史长短往往不易判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段。按照Denis分类方法将外伤椎体骨折分为压缩型、爆裂型、屈曲分离型及骨折脱位型[2]，压缩型骨折又分为上终板压缩性骨折、下终板压缩性骨折、上终板合并下终板压缩性骨折及前方皮质压屈而上下终板完整[6]。骨折椎体呈楔形变，侧位X线平片可确定椎体压缩率（图1），将骨折椎体最大高度丢失与邻近上、下正常椎体相应部位高度比定为压缩率，按压缩程度分为轻度20%～25%，中度25%～40%，重度40%以上。术前测定患者腰椎骨密度，T值范围在-2.5～-4.3之间，可提示患者均有不同程度的骨质疏松。CT检查可明确病变部位、性质及椎体塌陷程度，包括椎体椎弓根和后缘骨质的完整性（图2）。MRI检查可显示急性和亚急性脊柱骨折的骨质水肿（图3），T1加权像低信号，T2加权像及STIR序列为高信号，尤其有助于多节段脊柱骨折的诊断，如果患者体检脊柱叩疼部位与X线片显示的骨折节段、MRI的STIR序列中高信号椎体相一致，则可确定该椎体是急性骨折椎体，即责任椎体。如果仅X线片显示椎体楔形变，而STIR序列中椎体未见高信号，则说明该椎体为陈旧性骨折。并对每位患者术前行疼痛视觉模拟评分VAS，（visal analogue scorce, VSE）是评价疼痛的常用方法[4]，其标准为0分为无痛，0～3分为轻度疼痛，4～7分中度疼痛，7～10分为重度疼痛，10分为最痛。轻度疼痛25例，中、重度疼痛121例。

图1　椎体压缩性骨折影像图

1.5 PVP操作方法

采用NHC-300MA C臂X线机，COOK公司骨水泥专用穿刺针（11G-13G），骨水泥专用注射器，天津合成材料厂生产的Ⅲ型骨水泥，术前嘱患者腰部垫枕平卧2～3天，并予以止痛治疗及手法复位，完善术前各项准工作后，患者俯卧在造影检查台上，穿刺区域常规消毒、铺巾，选好穿刺点用2%利多卡因经穿刺点皮肤做穿刺通道全程浸润麻醉，胸椎经肋骨头与椎弓间，腰椎常规椎弓根入路，穿刺点位于椎弓根外上方，穿刺针与矢状面的夹角定为15°～20°，穿刺至骨折椎体的前1/3处，并经C臂X线机正侧位双向透视证实，穿刺针的穿刺方向无误，进入骨折椎体内，在透视监控下用注射器推注配制好的骨水泥，骨水泥呈云朵状缓慢扩散，当注射感到阻力增大或灌注到达椎体后缘皮质时，即可停止注射。单侧注射骨水泥，如未超过棘突中线，再经对侧椎弓根注入，注入量约2.5～6.5 ml，平均4.5 ml。注射结束2min后拨出穿刺针，维持原体位20 min，同时记录每例手术所用的骨水泥量，

同时观察患者生命体征及下肢活动情况。

2　结果

在146例患者中，单节椎体骨折93例，两节椎体骨折31例，三节椎体以上多发骨折22例，病程1～2周，T61例，T76例，T810例，T91例，T1010例，T11633例，T1251例，L158例，L230例，L320例，L412例，L56例。全部238节骨折椎体中，轻度压缩骨折94例，中度压缩骨折81例，重度压缩骨折63例，146例患者238个椎体治疗全部成功。术后1～2天，行疼痛视觉模拟评分VAS，VAS评分由术前的5～10分降至术后的1～4分，108例患者疼痛完全缓解，38例较重患者部分缓解，其中12例患者骨水泥外漏，5例外漏至椎体旁，4例外漏至椎间盘，2例外漏至静脉内，1例外漏至椎管内，但均为造成严重后果。

3　讨论

本组患者大多为中、老年人，男女比例差别较大，女性较多，其原因为女性激素可促进钙盐在骨质中沉积，增加骨的硬度，绝经后女性激素不足，雌二醇作用消失，因此骨质疏松很常见，又被称为绝经后骨质疏松。统计资料显示在50岁、70岁及80岁女性骨质疏松的发病率分别在20%、30%及40%以上。冬季发生较多，主要原因，一是天冷路滑，二是乌鲁木齐地区位于北纬43°～44°，冬季日照时间短，居民普遍缺乏外源性维生素D，因而易发生骨质疏松。而椎体压缩性骨折是脊柱骨质疏松最常见的并发症，脊椎压缩性骨折以胸腰段（T11～L2）椎体发生为多，占172/238（72%）。因为根据脊柱的生理特点，胸腰段脊柱处于后凸与前凸两个生理弧度的交汇处，是脊柱纵向应力的集中点，也是相对固定的胸椎与高度易动的腰椎的连接处，腰椎旁有强有力的多组腰肌保护，而胸腰段没有。另外胸椎、胸腰段及腰椎三者的运动特点是由它们的关节突结构所决定的，胸椎的关节突小关节面与冠状面呈20°，与水平面呈60°，限制屈伸，并抵抗椎体前后移位，而在腰椎，关节突小关节面与矢状面45°，与水平面垂直，增加屈伸能力，但限制了侧屈和旋转。胸腰段椎体的关节突结构介于胸椎、腰椎之间，胸腰段关节突方向变化也改变了作用于脊柱的应力分布。当脊柱遭受轴向力时，身体承重轴为胸腰段椎体前部，胸12、腰1椎体成为应力点，极易形成特征性的前部屈曲楔形骨折的模式。对于少部分T7、T8、T10、L3、L4、L5椎体骨折的患者，观察脊柱侧位片，可见其有胸腰段生理曲度变直、腰椎生理曲度增大或骶椎呈水平位等脊柱生理曲度的改变，老年骨质疏松症患者，因多节椎体高度的丢失而引起脊柱生理曲度改变，使脊柱的生物力学性能与生理功能都受到影响。生物力学方面，由于椎体楔形变后身体重心前移，加大了椎体前柱和中柱所承受的负荷，生理功能方面，脊柱后凸导致的脊柱重心前移，使患者原有脊柱活动功能，躯体平衡及姿势协调受到破坏，增加了摔倒、受伤的风险。当失去正常生理曲度的脊柱发生轴向应力时，胸椎责任椎体常上移，腰椎责任椎体往往下移。

骨质疏松性椎体压缩骨折治疗目标主要是[7]：（1）快速减轻疼痛，提高生活质量。（2）尽快恢复患者运动能力，减轻因卧床引起的并发症。（3）提高患者骨强度预防再次骨折的发生。目前，对于治疗急性骨质疏松性压缩骨折的传统方法，包括保守疗法和手术疗法。保守疗法常卧床休息2～3个月，口服补钙、止痛药，佩戴护腰支具等，因患者长期卧床，活动减少，则进一步加重骨质疏松的程度，造成恶性循环，研究表明，卧床1周即可导致全身骨量丢失1%，同时引起肺不张和肺炎，深静脉血栓的形成和肺栓塞。而手术治疗创伤大，风险高，因椎体骨小梁变细断裂，哈佛管变粗，成为多孔疏松的结构，因而内固定锚定困难，易于松脱，最终导致内固定失败。而经皮椎体成形术能够快速有效的缓解疼痛，恢复脊柱稳定性，防止继续塌陷，改善患者生活质量，打断恶性循环，已成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选治疗方法[8]。该方法具有操作简便，疗效肯定，创伤小，并发症少等优点，在临床广泛应用。经皮椎体成形术能迅速缓解疼痛，多数学者认为可能与下列因素有关[6]：（1）骨水泥固化后增加了椎体的强度和刚度，稳定了骨折的椎体，减少了微动对椎体内神经的刺激。（2）骨水泥聚合过程中释放热量，温度可达60℃～70℃，损伤了痛觉神经未梢。（3）骨水泥单体具有细胞毒性，对痛觉神经未梢有一定的损害性。（4）骨水泥的注入截断了椎体内的血流供应，使椎体痛觉神经未梢缺血坏死。（5）稳定了椎体的高度，缓解了腰背部肌紧张度。其适应征主要包括[7]：（1）具有疼痛症状的原发或继发性的胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折。（2）有症状的椎体血管瘤。（3）椎体骨髓瘤或淋巴瘤，溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗。禁忌征主要包括[9]：（1）心肺功能不佳者。（2）不可逆性止、凝血功能异常。（3）全身性感染或脊柱局部感染。（4）有神经根压迫症状或（和）脊髓压迫症状。（5）骨折椎体后壁不完整者。

虽然经皮椎体成形术这一技术有诸多优点，但在临床应用中仍暴露出一些问题[9]：（1）椎体残余容积完全凭操作者的经验估计，注入骨水泥的量完全是主观确定的，在恢复椎体的强度或刚度上缺乏生物力学依据。（2）PVP虽然能缓解疼痛，稳定骨折椎体，但恢复压缩骨折椎体高度有限，不能完全纠正脊柱后凸畸形。（3）PMMA的单体有一定的毒性。（4）永久性植入物，无法生物降解。（5）聚合时可产生高温，当发生渗漏会对周围组织如神经根、硬模产生热损伤、压迫及肺栓塞等。（6）缺乏与周围骨融合性。长期随访中发现有松动的可能。（7）与人体骨组织在生物力学方面有差距，骨水泥压缩强度为80MPa，明显高于压缩强度小于10 MPa的骨质疏松性骨质，经治疗后责任椎体刚度过渡增加，则会增加邻近椎体的承受力，导致其骨折风险增加。这种手术优势和风险并存的状态决定了能否获得最大的手术收益，主要取决手术者对手术适应征的把握和对手术操作技术的掌握。另外随着无毒、可被吸收并能被骨组织替代的新型骨修复材料的产生，以上诸多问题将被逐渐克服。

经皮椎体成形术最常见的并发症是骨水泥外漏[10]，骨水泥可以向各个方向发生渗漏，椎旁静脉、椎管、神经根管及椎间隙等，主要与以下因素有关，骨水泥灌注时的压力、灌注量及灌注状态，椎体内血管分布的个体差异，椎体骨折类型，骨质疏松程度等，临床上提高骨水泥灌注技术可以有效地减少骨水泥的渗漏，控制骨水泥的注射量是避免骨水泥渗漏的关键，提高骨水泥的粘稠度是减少骨水泥渗漏的有效办法[11-12]。

总之，PVP治疗老年性因骨质疏松而引起的单纯性、压缩性

骨折，具有安全、有效、创伤小、简单等优点，但PVP操作完全是手工完成的。目前，椎体残余容积完全凭操作者的经验估计，注入骨水泥的量完全是主观确定的，在恢复椎体的强度或刚度上缺乏生物力学依据。随着新的引导方法、工具及生物材料的出现，将会有更广泛的应用前景。

参考文献

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