左西孟旦在心脏术后心肾综合征患者中的应用

作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院心脏外科ICU

左西孟旦在心脏术后心肾综合征患者中的应用

张宝冯康倪王翠苹杨嵩张文波李华明唐白云

【摘要】目的探讨左西孟旦在心脏术后心肾综合征(CRS)患者中的临床疗效，寻找由心功能不全导致肾功能不全的新治疗方法。方法统计143例心脏术后早期心肾综合征患者，其中A组68例未使用左西孟旦，B组75例患者术后早期使用左西孟旦，对比2组术后第1、2、3日血管活性正性肌力药物评分(VIS), 脑钠肽前体(proBNP)、肾小球滤过率(eGFR)、尿量、主动脉球囊反搏(IABP)和持续肾替代治疗(CRRT)使用情况及ICU停留时间。结果2组在术前心功能、手术体循时间无明显差异(P>0.05)，术后第1日B组VIS即小于A组且有差异(P<0.05)；第2日B组proBNP浓度小于A组 (P<0.05)；第3日B组eGFR及尿量均高于A组(P<0.05)；CRRT使用患者比例B组小于A组(P<0.05)，IABP使用率无差异。结论左西孟旦在心脏术后心肾综合征患者中的应用可减少儿茶酚胺类药物的使用量，改善心功能，增加尿量，有助于肾功能恢复。

【关键词】左西孟旦；心脏手术；心肾综合征

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.010

通讯作者，唐白云，E-mail: tangbaiyun611@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical effect of levosimendan (LEVO) in patients with cardiorenal syndrome (CRS) after cardiac surgery and uncover new methods for the treatment of renal insufficiency induced by cardiac insufficiency. Methods In total, 143 patients who exhibited early CRS after cardiac surgery were included. The patients were divided into two groups: group A (n=68, without LEVO treatment) and group B (n=75, with LEVO treatment). The two groups were compared in terms of vasoactive-inotropic scores (VIS), pro-brain natriuretic peptide (proBNP) levels, estimated glomerular filtration rates (eGFR), urine output, usage of an intra-aortic balloon pump (IABP), usage of continuous renal replacement therapy (CRRT), and ICU monitoring time on postoperative days (POD) 1, 2, and 3. ResultsNo significant difference between the two groups of patients was observed with respect to preoperative cardiac function or cardiopulmonary bypass time (P>0.05). The VIS in group B were significantly lower than those in group A on POD 1 (P<0.05); the proBNP levels in group B were lower than those in group A on POD 2 (P<0.05); and the eGFR and urine output in group B were significantly higher than those in group A on POD 3 (P<0.05). Group B showed less use of CRRT than group A (P<0.05), while no difference in the usage of an IABP was observed. ConclusionsLEVO reduces the catecholamine dosage, improves cardiac function, and increases urine output, thus contributing to the recovery of renal function in patients with CRS after cardiac surgery.

收稿日期：(2015-01-30)

Application of levosimendan in patients with cardiorenal syndrome after cardiac surgeryZhangBao,FengKangni,WangCuiping,YangSong,ZhangWenbo,LiHuaming,TangBaiyun.DepartmentofCardiacSurgeryICU,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor，TangBaiyun,E-mail:tangbaiyun611@163.com

【Key words】Levosimendan; Cardiac surgery; Cardiorenal syndrome

心肾综合征(CRS)是心、肾2个器官，由于一个存在功能不全导致另一个器官功能不全，当两者同时存在时显著降低预后的临床病症。目前分为5型，心脏外科最常见的是Ⅰ型和Ⅱ型，即急、慢CRS。目前治疗方法有利尿药、ACEI、血液透析等，治疗手段有限，且有一定争议。左西孟旦是新型正性肌力药，已在欧美30多个国家广泛使用，临床效果确切，2012年ESC指南将左西孟旦作为急性心力衰竭推荐使用药物，但对于CRS患者的应用尚无明确报道[1]。本文收集我科从2011年1月至2014年10月CRS患者143例，其中75例使用左西孟旦(68例患者因早期左西孟旦尚未引进未使用该药)，现将对比结果报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

选择中山大学附属第一医院心脏外科ICU 2011年1月至2014年10月CRS患者143例，根据相关标准纳入研究[心功能Ⅱ级以上，术前术后存在心功能不全，按RILFE标准处于危险或以上，肾小球滤过率评估(eGFR)由改良的简化MDRD方程计算器计算得出][2-3]。A组(n=68)未使用左西孟旦，B组(n=75)术后早期即使用左西孟旦。对比2组年龄、性别、手术种类、体外循环时间、肾功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1　心肾综合征患者一般资料

注：a等级资料比较采用秩和检验

二、方法

所有患者使用的左西孟旦注射液12.5 mg[4](齐鲁制药有限公司生产，规格5 ml∶ 12.5 mg)加入5%葡萄糖注射液至50 ml，微量泵持续静脉泵入，不用首剂(因有患者使用首剂时出现低血压)，速度0.1 μg/kg/min，直到使用完毕，并辅助使用5%氯化钙10 ml 3～4次，维持血气分析中钙离子浓度在1.3 mmol/L左右。

三、记录指标

记录2组患者术后第1、2、3日血管活性正性肌力药物评分(VIS)[5]、脑钠肽前体(proBNP)、尿量，计算eGFR；记录应用主动脉球囊反搏(IABP)、持续肾替代治疗(CRRT)、ICU停留时间。VIS=多巴胺(μg/kg/min)+多巴酚丁胺(μg/kg/min)+100×肾上腺素(μg/kg/min)+100×去甲肾上腺素(μg/kg/min)+10×米力农(μg/kg/min)+10 000×后叶加压素(ug/kg/min)。

四、统计学处理

结果

一、术后早期使用左西孟旦组与未使用左西孟旦组的VIS、proBNP情况比较

B组术后第1日VIS、proBNP较A组差异无统计学意义。第2、3日B组VIS及proBNP较A组均下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　术后早期使用左西孟旦组与未

注：与A组同一时段比较，aP<0.05；tVIS=3.26，tVIS=3.84；tproBNP=2.27，tproBNP=2.86

二、术后早期使用左西孟旦组与未使用左西孟旦组的eGFR、尿量比较

术后第1、2日B组eGFR与A组比较差异无统计学意义；第3日B组eGFR较A组高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1日B组尿量与A组比较差异无统计学意义；第2、3日B组尿量较A组多，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

三、术后早期使用左西孟旦组与未使用左西孟旦组应用IABP、CRRT及ICU停留时间比较

2组IABP使用率比较差异无统计学意义，B组使用CRRT比率明显小于A组，ICU停留时间亦短于A组(P<0.05)，见表4。

表3　术后早期使用左西孟旦组与未

注：与A组同一时段比较，aP<0.05；teGFR=-2.57；t尿量=3.03，t尿量=3.05

表4　术后早期使用左西孟旦组与未使用

四、预后

A组自动出院及死亡12例(18%)，B组自动出院及死亡14例(19%)，2组病死率比较差异无统计学意义。

讨论

CRS是心脏外科最常见的临床病症之一。目前CRS可分为五型，Ⅰ型为急性心功能不全导致的急性肾损伤，Ⅱ型为慢性心功能不全导致的进展性肾功能不全与我科最相关，心脏术后急性肾损伤是Ⅰ型CRS最常见的类型[6]。由于手术过程中的心脏停跳以及手术操作带来的心肌顿抑、体外循环，引起全身炎症介质释放、心排量减少、肾灌注不足、导致急性肾损伤发生。在病程发生发展过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活，水钠储留加重心脏前负荷，进一步损害心功能，成为恶性循环。术前已经表现出肾功能危险的心功能不全患者术后合并出现肾功能不全几率大增。脑钠肽作为RASS的唯一天然拮抗剂，与肾功能的变化紧密相关，在CRS患者中存在正相关性, 脑钠肽水平的升高，预示肾损伤的风险大大增加[7]。低心排患者应用大剂量血管活性药维持血压可严重损害肾功能。Ⅰ型CRS是心脏术后常见且严重的并发症，导致2%的患者术后需要持续肾脏替代治疗，并使病死率提升至49%～61%[8]。目前临床上尚没有非常有效的预防手段及药物治疗措施。

左西孟旦是种较新的正性肌力药物，通过增加心肌肌钙蛋白对钙离子的敏感性，以及开放钾通道稳定心肌细胞膜保护心肌等多种途径增强心肌收缩力而不增加氧耗，早已在欧美多个国家广泛使用，并成为2008、2012年ESC指南推荐用药。《中国急性心力衰竭诊断与治疗指南》中将左西孟旦作为推荐药物[9]。我院在2012年引进左西孟旦，目前在治疗心脏术后心力衰竭患者的应用中积累了一定经验。本研究中A、B组患者初始VIS评分很高，proBNP均值在5 000 pg/ml以上，当B组应用左西孟旦后，较A组血管活性及正性肌力药物用量下降，VIS评分减低，proBNP浓度明显下降，表明左西孟旦良好的心功能支持效果。在左西孟旦与多巴酚丁胺对照试验中，静脉左西孟旦给药治疗可较多巴酚丁胺更为有效地改善血液动力学参数性能。除这一受益之外，在长达180 d的研究期间，左西孟旦组的病死率、不良反应发生率均低于多巴酚丁胺组[10]。

由于术中会使用利尿药，在返回ICU早期往往并不会表现出尿量明显减少，但在术后6～8 h达到炎症高峰期时，循环不稳定导致血管活性正性肌力药物加量，炎症介质释放，以及伤口引流导致的容量不足，均会引起肾功能的快速下降。临床上常规的处理方法是补足容量，应用小量去甲肾上腺素达到及时有效的复苏，并使用较多利尿药增加尿量。但利尿药不仅没有肾脏保护作用,反而速尿的使用会增加急性肾损伤发生率已是明确的结论[11-12]。本研究中可见A组第2日尿量较前明显减少，eGFR下降，第3日下降更为明显，可能利尿措施加重肾功能损害程度。第1日A、B组的尿量及eGFR无明显差异，第2日B组尿量、eGFR虽有轻微下降，但与A组相比下降幅度有统计学意义。表明左西孟旦在维持循环血压的同时，明显改善了肾功能。Balzer等[13]在LVEF≤35%心脏手术患者中应用左西孟旦的研究中发现，麻醉后即应用左西孟旦比返回ICU后再用有更小的肾功能不全发生率、更少的肾替代治疗时间，说明了左西孟旦的肾保护作用。Baysal等[14]在一项有关左西孟旦对二尖瓣术后低射血功能患者肾功能影响的研究中发现，在术后1～3 d，左西孟旦组对比对照组有着低肌酐水平以及更高的eGFR。Niu等[15]在他的Meta分析研究中认为左西孟旦可以降低成人心脏术后的肾损伤几率。

本研究中A组患者住院时医院尚未正式引进左西孟旦，除了常见的正性肌力药物外，IABP是仅有的心功能支持机械设备。当左西孟旦正式引进后，对比A、B两组，B组IABP使用率较A组小，CRRT使用比例25%，与A组41%相比具有明显差异。可能由于样本量小，感染性休克导致不良预后等因素，2组死亡率无明显差异。

综上所述，CRS是心脏术后常见的临床病症，常规药物治疗并不能有效阻断心、肾的恶性循环，左西孟旦可有效改善心功能，相对其他药物没有肾损伤，明显改善肾功能，减少CRRT几率。对于急、慢性CRS患者由于左西孟旦价格较贵，在我科开始应用早期尚不能做到如同国外研究中的术中使用左西孟旦，有待以后学习改善。

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(本文编辑：杨江瑜)

临床研究论著