副脊索瘤术后复发并肺和胰腺转移一例及文献复习

作者单位:512026 韶关，韶关学院医学院附属医院普外科(何建明)，影像科(刘国鸿)；512026 韶关，汕头大学医学院附属粤北人民医院病理科(黄伟)，骨科(段鸿滨)

副脊索瘤术后复发并肺和胰腺转移一例及文献复习

何建明刘国鸿黄伟段鸿滨

【摘要】目的分析探讨副脊索瘤术后复发及转移的特点及治疗效果。方法报道1例副脊索瘤术后复发及转移患者，以“副脊索瘤”以及“复发”或“转移”或“恶性”为检索词，对以下数据库的相关论文进行检索：生物医学文献数据库(MEDLINE)、美国国家生物技术信息中心(NCBI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台，收集并分析检索到的副脊索瘤术后复发并转移患者的资料。结果该例为左外踝副脊索瘤男性患者，因左外踝外伤后出现肿块并逐渐增大而就诊，常规体格检查、实验室及辅助检查均无特异性，遂接受肿块切除术，术后经病理活组织检查(活检)及免疫组织化学检查(免疫组化)确诊为左外踝副脊索瘤。患者术后出现多次复发并广泛转移，先后接受了左小腿截肢及左半骨盆离断手术。复发及转移病灶对化学治疗不敏感，选用冷冻治疗+肿块内放射性粒子植入微创治疗曾获一定疗效，但总体疗效差，终因呼吸衰竭死亡，生存期59+个月。检索文献后收集到已被报道的副脊索瘤术后复发并转移的病例6例，病理诊断为低度恶性变的病例3例，均经病理活检(或加免疫组化)确诊，以局部扩大手术切除治疗为主，辅以化学或放射治疗，出现转移的患者中2例死亡。结论尽管副脊索瘤可通过手术完整切除，但其仍有复发和转移的可能，因此术后要密切随访并注意肿瘤是否有局部复发及远处转移，对出现复发或转移的患者应定期行多器官系统检查以密切监测肿瘤的进展。

【关键词】副脊索瘤；肺；胰腺；肿瘤，转移

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.007

通讯作者，何建明，E-mail:sgh8176225@126.com

收稿日期：(2014-10-27 )

Postoperative recurrence of parachordoma with lung and pancreatic metastasis: one case report and literature reviewHeJianming,LiuGuohong,HuangWei,DuanHongbin.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofMedicalCollegeofShaoguanUniversity,Shaoguan512026,China

Correspondingauthor，HeJianming,E-mail:sgh8176225@126.com

Abstract【】ObjectiveTo analyze the postoperative recurrence, metastatic characteristics and treatment efficacy of parachordoma. MethodsOne patient with postoperative recurrence and metastasis of parachordoma was reported in this study. Relevant literatures were searched out using the keywords of “parachordoma” and “recurrence” or “metastasis” or “malignant” from MEDLINE, NCBI, CBM, CNKI and WANFANG databases. Clinical data of postoperative recurrence and metastasis of parachordoma were collected and analyzed. ResultsThe male patient had parachordoma in his left lateral malleolus. He was admitted to our hospital with complaints about a gradually enlarging mass after the left lateral malleolus trauma. Conventional physical examination, laboratory and accessory tests revealed no abnormality. Then, he underwent surgical resection of the tumor. He was diagnosed with left malleolus lateralis parachordoma confirmed by postoperative pathological biopsy and immunohistochemical examination. The patient experienced repeated recurrence and widespread metastasis, and then received left lower extremity amputation and subsequently left hemipeivectomy. The recurrent and metastatic lesions were insensitive to chemotherapy. Although cryotherapy combined with minimally invasive intratumoral implantation of radioactive seed yielded some clinical efficacy, whereas the prognosis was poor. He died from respiratory failure with a survival time of 59+ months. Literature review reported 6 cases with postoperative recurrence and metastasis of parachordoma，3 cases were pathologically diagnosed with low-grade malignant lesions, all patients were confirmed by pathological biopsy(or plus immunohistochemical test). Extended resection of locally enlarged tumors was adopted as the primary therapy, assisted by chemo- or radio-therapy. Among all patients with tumor metastasis, two cases died. ConclusionsAlthough parachordoma can be completely resected surgically, the recurrence and metastasis of the tumor still exist. Consequently, topical recurrence and distal metastasis of the tumor should be closely monitored during postoperative follow-up. The patients should undergo systemic examinations to intimately monitor the progression of the tumor.

【Key words】Parachordoma; Lung; Pancreas; Tumor; Metastasis

副脊索瘤术后多次复发并远处转移临床较为罕见，国内外文献鲜见报道，因本病肿块在大体形态上难以与其他体表软组织肿瘤相鉴别，故术前通常难以确诊[1-2]。我科于2007年4月诊治了1例副脊索瘤患者，术后多次复发并出现胰腺转移，现将病例报告如下，并以“副脊索瘤”以及“复发”或“转移”或“恶性”为检索词检索国内外的相关文献进行分析。

对象与方法

一、1例副脊索瘤术后复发并远处转移患者临床资料的收集

我科于2007年4月诊治的1例副脊索瘤患者，其术后多次复发并出现胰腺转移，收集并分析其病史、体格检查、实验室及辅助检查、治疗、复发等资料。

二、 文献检索

以“副脊索瘤”以及“复发”或“转移”或“恶性”为检索词，对以下数据库1998年1月至2014年10月收录的论文进行检索：生物医学文献数据库(MEDLINE)、美国国家生物技术信息中心(NCBI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台，收集并分析检索到的副脊索瘤术后复发并转移患者的资料。

结果

一、1例副脊索瘤术后复发并远处转移患者病历资料

1.第1次入院主诉及检查

患者男，49岁，因左踝关节疼痛不适7个月，发现局部肿块1月余，于2007年4月20日首次来我院住院就诊。患者自诉于2006年9月打球时扭伤左踝部感肿痛不适，当时考虑外伤所致，未予重视，伤后左外踝内侧出现肿块，在当地医院接受按摩及物理治疗后肿块无消退，并逐渐增大，遂来我院就诊。患者既往身体健康，否认有传染病史及其他疾病史，家族史无特殊。入院时体格检查示心、肺、腹部未见异常。左外踝内侧可触及一肿块(大小约3 cm×3 cm)，有轻压痛，表面皮肤无色素改变，肿块与皮肤无黏连，皮温不高，质地较韧，活动度差，左踝部感觉、运动正常。肝、肾功能，心电图，胸部X线片，肝、胆、脾、胰及双肾B超均未见异常。左踝关节X线检查示：左外踝内侧前上方软组织增大影，未见明显骨质破坏。临床诊断为左外踝肿块性质待查：腱鞘囊肿？

2.第1次入院治疗及确诊过程

入院当日下午行肿块探查术并将其切除，术中见肿块大小约2 cm×3 cm×3.5 cm，呈分叶状，有假包膜,边界清，与周围组织无明显黏连，肿块深面左胫骨处稍见压痕，局部骨皮质未见明显破坏，彻底切除肿块。术后行肿块病理活组织检查(活检)，组织病理切片结果示：苏木素-伊红(HE)染色下，肿瘤呈分叶状、富含黏液，肿瘤细胞多为小圆形、不典型腺泡或条索状，间质黏液样变，呈嗜伊红玻璃样，黏液样间质含大量胺聚糖，细胞核呈轻度异形性、中等大小、深染，可见核内假包涵体，核分裂像少(图1A、B)；免疫组织化学检查(免疫组化)结果示：角蛋白CK(±)、上皮细胞膜抗原(EMA)(+)、S-100蛋白(-)、波形蛋白(+)、糖蛋白(CD34)(-)。经中山大学附属第一医院及广东省人民医院病理专家会诊后，于2007年5月10日确诊为左外踝副脊索瘤。术后切口甲级愈合。

3.术后多次复发并远处转移过程

患者因术后半年发现左踝部局部肿块1 d于2007年11月5日第2次入我院。入院体格检查示原手术区局部再现约2 cm×2.5 cm的肿块，质硬，局部轻压痛，活动度差。当日行左踝关节X线检查示：左胫骨下段骨皮质轻微破坏，考虑左外踝副脊索瘤术后复发，即行肿块穿刺活检，病理诊断为副脊索瘤；免疫组化结果示角蛋白CAM 5.2(+)、角蛋白CK8(++)、EMA(+)、波形蛋白(+)、CD34(+)、角蛋白CK18(-)、S-100蛋白(-)、结蛋白(-)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)(-)、平滑肌肌动蛋白(SMA)(-)，考虑左踝关节副脊索瘤恶性变，遂于2007年11月行左小腿中段截肢术，截肢2个月后安装假肢，患者未诉特殊不适。

患者因体检发现左腘窝包块1 d于2008年4月16日第3次入我院。患者于2008年4月15日体检时行CT检查发现左下肢残端及左腘窝有多个肿块，左腘窝肿块大小3 cm×3 cm×4 cm，伴局部葡萄糖代谢不均匀增高，考虑副脊索瘤恶性变或肿瘤术后复发，予化学治疗：紫杉醇240 mg，顺铂300 mg，静脉滴注，共2个疗程(每3周1次，28 d为1个周期，1个周期为1个疗程)。2008年7月复查左下肢CT：左腘窝肿瘤大小无明显变化，未见新发病灶。2008年11月行左下肢残端X线检查示：残端胫腓骨皮质新发局部破坏，考虑肿瘤局部骨组织浸润复发，予紫杉醇270 mg(第1日1次用完)、顺铂40 mg(第1~3日每日1次，连用3 d)静脉滴注，共2个疗程(每3周1次，28 d为1 个周期，1个周期为1个疗程)。化学治疗效果仍欠佳，病情未得到有效控制。2009年2月行正电子发射型计算机断层显像(PET/CT)示:右肺上叶有转移病灶，为2.4 cm×3.2 cm椭圆形软组织结节，增强扫描中度不均匀强化,边界清楚，结节局部葡萄糖代谢摄取增高，右肺门淋巴结大小1.4 cm×2.0 cm；左小腿残端、左腘窝、左大腿上段外侧肌及左臀大肌内见多个新发肿块。影像学诊断为左外踝副脊索瘤左小腿中段截肢术后多处复发并肺转移。行支气管纤维镜活检结果示：肺组织，被覆纤毛柱状上皮组织下方间质内弥漫性肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞呈弥漫性或条索状分布，核深染，胞浆丰富，嗜酸性，背景黏液样变，结合病史及病理形态学结果，符合副脊索瘤肺转移的诊断。肺肿瘤组织免疫组化结果示：波形蛋白(+)、角蛋白CK(-)、EMA(-)、角蛋白CAM 5.2(-)、S-100(-)、结蛋白(-)、GFAP(-)。PET/CT病情评价结果为进展，对化学治疗不敏感，治疗方案改为舒尼替尼靶向治疗(以12.5 mg为梯度单位逐渐进行剂量增减调整，最大剂量50 mg，每日1次，服药4周，停药2周，每6周为1个周期，共治疗2个周期)。2009年5月加行左下肢动脉灌注盐酸表柔比星60 mg、洛泊50 mg化学治疗2次(每次间隔28 d)。2009年6月17日行PET/CT示：右肺门淋巴结见多发性转移病灶，右肺上叶转移灶稍增大，左腘窝、左大腿上段外侧肌及左臀大肌内见多个新发肿块，左侧肺、肝、脾、胰、双肾、颅内及脊柱等处未见转移病灶。因反复化学治疗无效并不断出现新转移病灶，患者于2009年9月接受左半骨盆离断+彻底清扫局部淋巴结+左肩胛区软组织肿块探查切除术。术后左髋部及左肩肿块病理诊断为左髋部及左肩软组织副脊索瘤，局部血管腔变窄、管壁增厚、未见肿瘤细胞侵犯。术后予化学治疗：紫杉醇210 mg、奥沙利铂甘露醇注射液200 ml静脉滴注(每周1次，共3个月)，经治疗后行PET/CT病情评价结果仍为进展。2010年3月行CT检查示：新增右下肺转移病灶，直径2.5 cm；2010年6月9日复查PET/CT示：新增胰头(直径5.7 cm)、胰尾(直径3.8 cm)病灶(图1C)，胰腺区见软组织肿块影(最大标准摄取值为2.0,强化不明显,其内可见多发碘粒子高密度灶)、双侧肾后外侧肾筋膜脂肪囊内、左侧腹腔近腹壁、腹腔内近中线内见金属粒子。左侧上颌窦、左侧上颈部、右侧口咽部、右下肺、气管前、隆突下、主动脉弓旁、纵膈及右肺门见小淋巴结，右肺尖、双侧腋窝、左侧胸小肌、左侧前后胸壁、右侧肱二头肌外侧、右侧斜方肌、右侧胸大肌、双侧背阔肌、右侧竖脊肌等存在广泛转移灶。左侧肺、肝、脾、颅内及脊柱等处未见转移灶。因经上述治疗仍无效且不断出现新转移病灶，患者于2010年8月27日接受全身软组织多发性转移病灶冷冻治疗+肿块内放射性粒子植入微创治疗，以控制残存肿瘤组织。复查PET/CT示：胰腺肿块体积明显缩小，胰头肿块直径由5.7 cm缩至2.4 cm、胰尾肿块直径由3.8 cm缩至2 cm，放射性摄取降低至本底辐射水平。左侧上颈部淋巴结及左侧胸小肌后方肿块明显缩小。左侧腹腔近腹壁处可见2个新的小结节,最大直径约1.4 cm。右大腿肌内见多个小结节，直径约2.0 cm。因整体治疗效果差,患者及家属放弃抗肿瘤治疗，患者回家休养。

患者因持续低热伴极度消瘦半年余于2012年3月10日收住我院临终关怀中心，给予止痛、吸氧、静脉营养等对症支持治疗无好转，其全身情况极差，持续低热，精神萎糜，恶病质，终因呼吸衰竭于2012年3月27日死亡。从确诊到死亡的生存期为59+个月。

二、 副脊索瘤术后复发并远处转移的相关文献检索结果

收集到已被报道的副脊索瘤术后复发并转移的病例6例，病理诊断为低度恶性变的病例3例，均经病理活检(或加免疫组化)确诊，以局部扩大手术切除治疗为主，辅以化学或放射治疗。对9例的临床资料进行总结，见表1。

图1　本例副脊索瘤术后出现复发及转移患者的病理活检及PET/CT图

A：病理活检见肿瘤组织呈分叶状，细胞呈腺泡或条索状排列，富含黏液，HE×100；B：病理活检见肿瘤细胞为小圆形，间质黏液样变，细胞核轻度异形、深染，核分裂像少，HE×400；C：PET/CT见胰部新发转移灶(箭头所示)

表1

副脊索瘤术后复发、转移或病理诊断有恶性变病例的统计表

续表

注：生存期为从确诊到随访结束日或死亡

讨论

副脊索瘤是一种好发于青少年和成年人四肢远端深部软组织中的罕见肿瘤，尤其是足和小腿深部，常靠近肌腱、滑膜或骨样结构[11-12]。也有报道示肿瘤位于颅骨、鼻腔组织、肾脏、腋窝、肩背部、胸壁、胃黏膜、骶尾部、臀部及女性外阴等部位[13-14]。按WHO国际疾病分类肿瘤学专辑(ICD-O)所示，副脊索瘤为具有局部侵袭性的中间性肿瘤，多数学者亦认为其是一种生长缓慢、低侵袭性的肿瘤，其治疗方式主要以手术治疗为主，手术彻底切除的疗效较好，复发率低[2，16]。

分析本例的诊疗过程，其有以下几方面特点：进展缓慢，局部有胀痛感；早期临床体征及影像学无特异表现，诊断困难；确诊需依赖病理活检及免疫组化；术中见肿块有假包膜、边界清楚、为实性肿块，临近骨组织有压痕；肿瘤易复发；肿瘤低度恶性，局部复发或远处转移后，带瘤生存期相对较长；发生远处淋巴结、肺部和胰腺转移；对化学治疗不敏感；冷冻治疗+肿块内放射性粒子植入微创治疗对部分转移病灶有一定疗效。术后恢复不良，生存期为59+个月。本例的治疗效果差、反复发生转移，可能与部分低度恶性副脊索瘤本身对化学治疗药物不敏感、转移较早或手术治疗时机有关。

总结现有文献，有部分学者认为本病呈低度恶性，手术切除后局部易复发，但远处转移较少。有学者报道副脊索瘤患者术后出现局部复发率高达20%，但出现转移仅少数，发生转移患者接受转移灶切除并辅助化学治疗、放射治疗的疗效差异较大[17]。雷玉涛等[6]报道1例54岁右大腿副脊索瘤男性患者，术后10年出现肺转移，对化学治疗及放射治疗的效果不明显，术后带瘤生存16年，仍健在；Lococo等[9]报道1例39岁左臀部副脊索瘤女性患者，术后4年出现肺转移，接受肺转移灶切除及术后化学治疗，随访期间恢复良好。Abe等[4]报道了1例68岁左小腿副脊索瘤男性患者，术后13个月出现肺、骨及皮肤多处转移，术后32个月死于肺转移；Kinoshita等[7]报道了1例60岁男性左小腿原发副脊索瘤患者，术后4个月死于肺及颅内转移；Limon等[3]报道1例52岁右手掌副脊索瘤女性患者，术后4年发现淋巴结转移；Guedes等[10]报道了1例左上臂副脊索瘤6岁女童，术后3个月发生肺转移，随访不详。本文报道的为49岁左外踝原发副脊索瘤男性患者，术后半年开始反复复发并逐步发生全身多处转移，对化学治疗不敏感，整体疗效差，术后59+个月死亡。

综上所述，尽管手术可以完整切除副脊索瘤，但患者仍有复发和转移的可能，肿瘤可经淋巴及血行转移，远处转移最常见于肺，其次是颅脑、胰腺、骨、肌肉及皮肤软组织等。转移病灶对化学治疗及放射治疗不敏感，疗效较差[17-18]。因此，术后要密切随访并注意肿瘤是否有局部复发及远处转移，对复发病例应定期采用PET/CT等对多器官、系统进行检查。术后尽量避免局部刺激，以免加速肿瘤的复发。另外，本例对化学治疗不敏感，但冷冻治疗+肿块内放射性粒子植入微创治疗有一定疗效，值得临床进一步探索。

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(本文编辑：洪悦民)

临床研究论著