系统性红斑狼疮性脑病40例临床观察

陈京雁

[关键词]系统性红斑狼疮性脑病；临床特点；诊断；激素冲击治疗

中图分类号：R747.9； R459.1

文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0250-02

系统性红斑狼疮（systemic lupus ervthematosus，SLE）是一种累及全身各脏器和组织的自身免疫性疾病。当病变累及中枢神经系统时称为狼疮性脑病或中枢神经系统红斑狼疮（neuropsychiatric SIE，NPSLE）。有研究报道，约50%～70%的sLE患者合并中枢神经系统受累，当SLE病程中出现神经、精神症状或体征，且排除其他疾病，同时结合影像学检查即可诊断。NPSLE作为SLE最严重的并发症之一，临床表现复杂多样，且患者病情多危重，诊治具有一定困难。因此，本研究收集我院收治的40例NPSLE患者临床资料，分析其临床特点并总结诊疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料：分析我院2000年1月至2010年1月期间收治的40例NPSLE患者临床资料。所有患者均符合1982年美国风湿协会SLE诊断标准：（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光敏性红斑；（4）口腔溃疡；（5）非侵蚀性关节炎；（6）浆膜炎、胸膜炎或心包炎：（7）肾炎、蛋白尿>0.5g/d或细胞管型；（8）神经系统异常、抽搐或精神病；（9）血液学异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；（10）免疫学异常：狼疮细胞（+）或抗dsDNA抗体（+）或抗SM抗体（+）；（11）荧光抗核抗体。11项中同时符合4项或4项以上即可诊断。NPSLE诊断标准为SLE患者出现神经精神异常并合并以下任何一项即可诊断：（1）脑脊液异常；（2）脑电图异常；（3）排除高血压、尿毒症性脑病、颅内感染等疾病引起的神经精神症状。

1.2 方法：分析40例NPSIE患者的流行病学资料、症状、体征、辅助检查及治疗方案。

1.3 治疗方法：所有患者采用激素联合丙种球蛋白治疗。甲基泼尼松龙针1g/d静脉滴注，冲击治疗3d，3d后改为40mg/d口服，待患者病情稳定后给予环磷酰胺400mg/d静脉滴注，每两周一次。丙种球蛋白用法为20g/d静脉滴注，连续3d冲击治疗。

1.4 疗效观察标准：有效：经治疗后CNS表现完全消失，且在随访中无复发者；好转：经治疗后CNS表现有不同程度改善，但未完全消失；无效：原有CNS表现仍存在或本次住院期间死亡。

2 结果

2.1 流行病学资料：本组40例患者，男8例，女32例。年龄13～46岁，平均35.8岁。40例患者中，以脑病为首发症状12例，28例患者有明确的SLE病史。病程1m～18y，平均42.5m。

2.2 临床症状及体征：一般症状体征31例（77.5%）患者出现不同程度发热，面部蝶形红斑12例（30.0%），口腔溃疡3例（7.5%），淋巴结肿大26例（65.0%），关节肿胀33例（82.5%），心脏病变12例（30.O%），肾脏病变14例（35.O%）。神经系统症状：36例（90.0%）患者均出现不同程度头痛，恶心呕吐28例（70.0%），抽搐21例（52.5%），意识障碍14例（35.O%），精神异常8例（20.0%），癫痫发作12例（30.0%），肢体无力22例（55.0%），记忆力减退8例（20.0%），视力下降6例（15.0%），偏身麻木8例（20.0%）。

2.3 实验室检查：免疫学检查：血沉增高38例（95.0%），C3、C4降低32例（80.0%），抗核抗体阳性38例（80.0%），抗双链DNA阳性22例（55.0%），抗Sm抗体阳性12例（30.0%）。脑脊液检查：压力升高36例（90.0%），白细胞升高30例（75.0%），蛋白质升高34例（85.0%），糖降低22例（55.0%），氯化物降低14例（35.O%）。血常规异常：单系或多系血细胞减少26例（65.0%）；尿常规检查：血尿18例（45.0%），蛋白尿22例（55.0%）。

2.4 影像学检查：CT检查：40例患者均行CT检查，其中36例（90.0%）患者出现异常，主要表现为：（1）单侧或双侧大脑半球散在多发皮层下斑片状低密度影19例，均分布在颞顶叶或顶枕叶；（2）基底节区钙化6例；（3）基底节区低密度灶5例；（4）弥漫性脑萎缩6例。

MRI检查：40例患者均接受MRI检查，其中38例（95.0%）出现异常，主要表现为：（1）22例弥漫性病变，双侧深部脑白质较对称的、多发点、片状异常信号，TIWI为等或低信号，T2WI为高信号；（2）5例左颞叶TIWI低信号和T2WI高信号；（3）弥漫性脑萎缩6例；（4）基底节区小灶性出血5例。2.5 脑电图检查：40例患者行脑电图检查，6例（15.0%）正常，34例（85.0%）异常。其中22例呈现局部性中到高波幅慢波，12例呈现弥漫性中到高波幅慢波。

2.6 预后：40例患者，治疗期间死亡3例，治疗后有效8例，好转29例，总体有效率达92.5%（37/40）。

3 讨论

NPSLE是SLE累及中枢神经系统的表现，活动期的NPSLE患者死亡率较高，仅次于狼疮性肾炎和继发感染。由于NPSLE的病因和机制较为复杂，同时临床症状具有多样性、隐匿性的特点，目前的临床诊断标准尚未统一。较为公认的诊断标准即：SLE患者出现神经、精神症状，同时满足脑脊液异常或脑电图异常或排除高血压、颅内感染等疾病引起的神经、精神异常。此外，对于以中枢神经系统症状为首发症状的SLE患者仍易漏诊或误诊。因此在诊断过程中，应紧密结合临床症状体征、实验室检查和影像学检查进行综合判断。

本研究的结果显示，NPSLE患者头痛是最常见的神经系统症状，其次高发的是恶心呕吐、肢体无力、意识障碍、抽搐、癫痫发作、精神异常等症状。这与Chiewthanakul等的研究结果相近，在97例NPSLE患者中，中枢神经系统症状发生率占87%，其中最主要的临床表现为：癫痫占31.1%，神经系统疾病占22.3%和脑血管疾病占22.3%。

脑脊液检查结果显示，大多数NPSLE患者会出现压力升高、白细胞升高、蛋白质升高、糖及氯化物降低。脑电图异常率为85.0%（34/40）。CT及MRI检查在NPSLE患者中也具有较高的阳性率，分别为90.0%（36/40）和95.0%（38/40），与黄斌报道的CT、MRI阳性率分别为84.6%和92.3%结果相近。结合以上检查，基本可以确诊NPSLE。

对于NPSLE的治疗，目前主要应用糖皮质激素和环磷酰胺的冲击疗法。有研究报道，大剂量激素冲击治疗SLE的作用机制与核受体介导有关，其通过减少细胞内游离钙离子浓度及氧化磷酸化偶联解离以抑制过度免疫反应，从而阻止疾病的急性恶化。环磷酰胺为细胞周期的非特异性抑制药物，对细胞增殖和免疫具有良好的抑制作用，同时可以有效杀伤小淋巴细胞，从而抑制免疫炎症反应。当两者联合使用时，激素可提高环磷酰胺的细胞毒代谢作用，环磷酰胺可增强激素的敏感性，从而提高治疗效果。Roccatello等研究结果显示，两者联合应用可以明显降低抗双链DNA抗体水平和肾脏负担，且能显著改善发热、关节痛、乏力、溃疡、多发性神经病等多种临床症状体征。本组患者，采用糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗NPSLE，总体有效率高达92.5%，是一种有效临床治疗手段。

总之，NPSLE是SLE最为严重的并发症之一，发病率和死亡率较高，因此早诊断早治疗是非常重要的。应结合临床症状、体征、实验室检查和影像学检查进行综合诊断，从而降低误诊和漏诊率。在明确诊断的基础上，采用大剂量激素联合环磷酰胺可有效控制NPSLE的发展，提高患者的预后。endprint