室性异位搏动QRS波形正常化6例分析

倪红林++蔡卫勋++张国强

[关键词]室性异位搏动；QRS波形正常化；心电图

中图分类号：R540.4+1 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）03-0239-02

室性异位搏动QRS波形正常化的基本概念为当窦性心律伴有单侧束支阻滞 或预激综合征时，如发生室性异位搏动，其RS波形反而变窄，与正常QRS波群相似，则称为室II异位搏动波形正常化。的程度可以是较束支阻滞时的宽度减轻（轻度正常化）、接近于正常范围（显著正常化）或波形完全正常（完全正常化）3种情况。现报道6例。

1 临床资料

例1 患者男性，78岁。临床诊断：心悸待查。动态心电图（图1）示：窦性心律，心率56次/分。QRS波群在Mv₁呈1rSR型，时限0.13s，其P-R间期0.17s^；R4搏动系提前出现，其前无相关P波，时限0.09s，王兀全性代偿间歇。心电图诊断：1）窦性心动过缓；2）完全性右束支传导阻滞；3）室性期前收缩，其波形正常化。

例2患者男性，88岁。临床诊断：病态窦房结综合征？动态心电图（图2）示：第一行Rl-R12之间未见窦性P波，代之以大小、形态、间距不规则的“f”波，R-R间期绝对不规则，QRS波群：MV1呈rsRJ，时限0.12s，频率为150次/分，为心房颤动伴完全性右束支传导阻滞；心房颤动终止后出现窦性心律伴完全性右束支传导阻滞（第二行R2、4、5），及多次延迟发生的窄QRS波（第二行Rl、3、6，MV1呈rSr'时限0.08s，频率17～40bpm），最长R-R间期3.44s。心电图诊断：1）窦性心律，窦性停搏；，2）阵发性快心室率型心房颤动；3）完全性右束支传导阻滞；4）室性逸搏，其波形正常化；5）R-R长间期，其中全心停搏1次（R-R间期3.44s）。

例3 患者男性，46岁，临床诊断：心悸待查。动态心电图（图3）示：窦性p波规则出现，频率83次/分。奇数的QRS波群在MV1导联中均呈“M”型，时限大干0.12s，P-R间期固定为0.16s，系窦性下传伴完全性右束支传导阻滞。R8、Rl0明显提前出现，形态宽大畸形呈左束支阻滞图形，且其前无相关p波，可确定为起源于右心室的室性期前收缩。R2形态介于右束支传导阻滞及室性期前收缩之间，R4、R6形态正常，均为不同程度的室性融合波。心电图诊断：1）窦性心律；2）完全性右束支传导阻滞；3）舒张晚期室性期前收缩二联律，时伴不同程度室性融合波，部分融合波形态正常化。

例4患者男性，89岁。临床诊断：冠心病，心律失常。动态心电图（图4）示：窦性心律，频率57次/分。Rl搏动在MV₁呈rS型，时限0.15s，其P-R间期0.21_s，考虑为窦性下传心室；R2、R4搏动提前出现，偶联间期不等，其前无相关的窦性p波，为双源性室性期前收缩，其中一源QRS波形正常化；R3、R5～R7搏动延迟出现，呈类似右束支阻滞图形，频率为40～57bpm，为起源于左室的室性逸搏；R7搏动QRS波形正常，时限0.10s，P-R间期o.20s，考虑为起源于左心室的加速的室性逸搏与窦性激动所形成的室性融合波。心电图诊断：1）窦性心动过缓；2）二度～高度房室传导阻滞；3）完全性左束支传导阻滞；4）双源性室性期前收缩、加速的室性逸搏及逸搏心律；5）窦性激动与加速的室性逸搏形成“正常化”室性融合波。

例5患者男性，82岁。临床诊断：扩张性心肌病，VVI起搏器术后。动态心电图（图5）示：窦性心律，频率54次/分。Rl：完全性右束支传导阻滞；R2-R7起始部见钉字样起搏信号，起搏频率55次/分，ORS波形呈完全性右束支传导阻滞 不完全性右束支传导阻滞“正常化”ORS波一“不完全性左束支传导阻滞”一“完全性左束支传导阻滞图形改变”。心电图诊断：1）窦性心动过缓；1）完全性右束支传导阻滞；3）VVI起搏心律，其功能未见异常；4）窦性激动与VVI起搏心律形成“正常化”室性融合波。

例6患者勇性，69岁。临床诊断：三度房室传导阻滞，VVI起搏器术后。动态心电图（图6）示：窦性心律，频率79次/分。Rl、R2、R4、 R5、R7、R8起始部见钉字样起搏信号，时限0.16s； R6起始部见钉字样起搏信号，时限O.lOs，频率59次/分。R3提前出现呈类完全性右束支传导阻滞图形，考虑为起源于左心室的室性期前收缩。心电图诊断：1）窦性心律；2）三度房室传导阻滞；3）室性期前收缩；4）VVI起搏心律，其功能未见异常；5）加速的室性逸搏与心室起搏形成“正常化”室性融合波。

2 讨论

室性异位搏动波形正常化的发生常见于：（1）窦性心律伴束支阻滞时，如发生在室间隔部位异位搏动，因其位置在束支阻滞的下方，距离两侧束支大致相等，则在该处产生的异位激动由于沿两侧束支的正常传导同时激动两侧心室，则室性期前收缩的ORS时间反较窦性激动的QRs时间为短。图1提早发生的窄ORs波考虑为起源于间隔部的室性期前收缩，图1延迟发生的窄ORs波考虑为起源于间隔部的室性逸搏。（1）“正常化”的室性融合波：系由两个节律点在心室平面发生干扰，即心室同时被室上性激动和异位室性激动或心室两侧异位起搏点同时激动所除极。当基本节律为室内阻滞的宽ORS波时，如窦性心律合并束支阻滞，此时来自病侧束支阻滞平面以下的室性异位搏动亦为宽ORS波，其与健侧束支下传的窦性激动各自激动一侧心室而呈现“正常化”的窄0RS波形。“正常化”的室性融合波其实并不表明室内传导功能改善，而是由于两个冲动在心室发生绝对干扰所致。“正常化”的室性融合波常见以下情况：（1）窦性心律伴束支阻滞若同侧阻滞平面以下有室性节律，图3起源于右室的室性期前收缩与沿健侧左束支下传的窦性激动适时各自激动一侧心室而呈“正常化”的窄r）RS波，图4起源于左心室的室性逸搏与沿健侧右束支下传的窦性激动适时各自激动一侧心室而呈“正常化”窄ORS波；（1）完全性右束支传导阻滞时，右心室起搏致室性融合波“正常化”，图5起源于右室心尖部的心室起搏与沿健侧左束支下传的窦性激动适时各自激动一侧心室而呈“正常化”窄ORS波；（3）三度房室阻滞时，左右心室各有一个逸搏节律点并行地竞争控制心室，即双重性室性逸搏心律伴双重性的室性融合波，图6起源于右心室流出道的心室起搏与起源于左室的室性期前收缩适时各自激动一侧心室而呈“正常化”窄QRS波。endprint