抗高血压药物不同组合对高血压患者血压变异性的影响

易志红++陈立荪++周军++徐峰++寿华达++钟琴娟++陈利江

[摘要]目的研究抗高血压药物的不同组合对高血压患者的血压和变异性（BPV）的影响。方法350例2～3级初诊的原发性高血压患者，随机分成四组。A组给予左旋氨氯地平2.5mg+依那普利lOmg/d；B组给予左旋氨氯地平2.5mg+厄贝沙坦150mg/d；c组给予厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg/d；D组给予左旋氨氯地平2.5mg+厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg/d。比较治疗前和治疗8周后血压和BPV的变化。结果（1）各组与治疗前比较平均血压值及BPV均有明显的下降与改善（均P<0.05）；（2）比较治疗后各组间的平均血压与BPV，D组平均血压的下降幅度及BPV改善程度与其他三组差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论三种药物联合治疗中重度高血压，不但能使绝大多数患者血压达标，而且还能明显改善患者的BPV。

[关键词]血压变异；高血压；降压药

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2015）03-0214-03

血压受神经体液因素的调节，随人体代谢速度的改变而不断变化，也受外周环境因素的改变而波动。血压在一定时间内的波动程度称为血压变异性（bloodpressurevariability，BPV）。高血压患者的血压波动性比正常血压者大。越来越多的临床研究显示：BPV的异常增加了高血压心脑血管事件发生的危险，正确认识和评价BPV对高血压患者预后的影响，提高药物干预能力和水平是当前高血压领域的一个重要课题。本研究旨在探讨多种降压药物联合使用对原发性高血压患者BPV的影响，为原发性高血压的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年6月至2014年5月入我院就诊的2级和3级原发性高血压初诊（未使用过降压药）患者350例，男185例、女165例，年龄24～83岁，平均（47.15±12.86）歹。诊断标准参照《中国高血压防治指南（2010年）修订版）》。经询问病史、体格检查及相关辅助检查，所有病例均排除继发性高血压、严重心力衰竭、急性心肌梗死、肾动脉狭窄、肝肾功能不全、主动脉瓣狭窄与二尖瓣狭窄、糖尿病。入选患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。350例原发性高血压患者随机分为A组（87例）、B组（87例）、C组（90例）、D组（86例），各组患者的年龄、性别、血压比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法：入选的所有患者在治疗前和治疗8周后分别进行24h动态血压监测（ABPM），采用美国Sun-Tech公司的Oscar 2型临床级非创伤性24h动态血压监测仪，袖带缚于受测者左上臂肘上方2cm处，自动充气测压，嘱患者保持日常活动，按设置时间作息，测量时要求患者避免剧烈运动，且上臂保持伸展及静止状态，以保证测量准确度，白天（08： 00～20： 00）读取血压值1次/30min，夜间（20： 00～ 08： 00）读取1次/h，根据以上各时段的血压标准差（SD）作为时段的BPV指标，包括24h平均收缩压变异性（24h SBPV），24h平均舒张压变异性（24h DBPV）。

治疗方法：入选患者所选用的降压药有：左旋氨氯地平（石家庄制药有限公司生产，规格2.5mg/片）、依那普利（扬子江药业有限公司生产，规格lOmg/片）、厄贝沙坦（法国赛诺菲制药有限公司生产，规格150mg/片）厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂（法国赛诺菲制药有限公司生产，规格150mg/12.5mg/片）。A组给予左旋氨氯地平2.5mg+依那普利10mg/d；B组给予左旋氨氯地平2.5mg+厄贝沙坦150mg/d；C组给予厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg/d；D组给予左旋氨氯地平2.5mg+厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg/d。四组患者均服药8周，各组在治疗观察期间不得服用其他降压药。分别于治疗开始后第2、4、6、8周进行随访，记录血压、心率及不良反应事件等。初诊及治疗8周末同时监测各组的血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱和心电图。

血压及BPV评价：日夜血压波动幅度在10%～20%范围内为生理性，超过20%为病理性。血压达标定义为：<140/90mmHg。治疗8周后对于白天血压未达标（SBP≥140mmHg，或/和DBP≥和（或）日夜血压波动幅度超过20%者，更换治疗方案；对血压达标并且BPV正常者，继续原方案治疗。

1.3 统计学处理：采用SPSS20.0版统计软件，计量资料以（ ±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析，两两多重比较采用LSD检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组24hSBP、24hDBP、24hSBPV、24hDBPV与同组治疗前比较明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗后24hSBPV、24hDBPV各组间两两比较，D组明显低于其他三组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。治疗期间及治疗结束后除A组有4例发生较频繁的干咳外，其他各组无任何不良反应，也无血尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图异常。

3 讨论

近年来，越来越多的流行病学证据提示，与血压水平比较，高血压患者的靶器官损害与BPV的关系更为密切。最佳的降压目标是不但使血压达标，而且还能改善BPV，BPV与心脑血管病的发生、发展密切相关。国际上许多大样本试验对BPV进行了深入研究，2010年最新的盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（anglo scandinavian cardiac outcome trial，ASCOT）中的降压分支BPV分析结果提示，BPV比平均血压在更大程度上决定了对高血压患者靶器官损伤的影响。因此，应将药物降压治疗的最终结局从单纯降低目标血压扩展到降低BPV上，特别是2、3级高血压患者距目标血压距离大，往往需要联合用药才能使其血压达标。

本研究表明各组治疗8周后与治疗前相比无论是平均血压值还是BPV均有明显的下降与改善（均P<0.05）。比较治疗后各组间的平均血压与BPV：D组24hSBP、24hDBP的下降幅度最大，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（均P<0.01），D组24hSBPV、24hDBPV改善最显著，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（均P<0.01）；C组24hSBP、24hDBP的下降幅度次之，与A、B两组比较差异有统计学意义（均p<0.05），但C组24hSBPV、24hDBPV改善与A、B两组比较差异无统计学意义（均P>0.05）。上述结果说明对于中重度高血压而言，不含利尿剂的。个小剂量长效制剂的降压药物联合使用虽能明显降低患者的平均血压和改善BPV，但患者的血压达标率和BPV的改善程度往往不够理想。我们在常规使用左旋氨氯地平和厄贝沙坦的基础上加小剂量的利尿剂，患者不但血压达标，而且BPV改善非常明显。在D组的各药物组合中，长效钙离子拮抗剂通过阻滞心肌和血管平滑肌细胞上的特异性钙通道而阻滞Ca²⁺进入细胞内，从而舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，减低外周阻力，使血压下降；厄贝沙坦作为一种非肽类血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂，能特异性和竞争性的司AngⅡ1型受体（ATl）相结合，阻断了AngⅡ与受体部位的结合，减少对肾上腺皮质球状带的刺激，从而减少醛固酮的分泌；氢氯噻嗪主要抑制钠的重吸收，从而促进水钠的排泄，远期降压作用可能与其能使动脉壁细胞的钠离子和钙离子减少，能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性以及诱导动脉壁产生扩血管物质有关；显然D组三种药物联合使用，有明显的互补与协同作用。另外根据文献报道，这三种药物均能改善PBV，与我们的观察结果一致。我们认为，对于中重度高血压而言，虽然其发病过程有多种机制参与，但血压过高和BPV明显异常的主要原因可能与患者过多钠水潴留有关，因此，这三种药物可作为治疗中重度高血压患者一种理想的组合方案，但其远期获益情况需作进一步的观察分析与研究。endprint