循证护理在重型颅脑损伤病人中的应用效果研究

2016-01-14

护理研究 2015年6期

侯亚红，曹海华，聂晶

关键词：重型颅脑损伤；循证护理；机械通气；肠内营养

重型颅脑损伤发病迅猛、病情险恶、并发症多，早期建立人工气道行机械通气[1]和合理、有效的营养支持[2]在降低致残致死率和提高病人生活质量方面发挥着积极的作用，也成为病人治疗中极其重要的两部分。两种治疗手段的结合也给护理工作提出了更高的要求，如果不能给予有效科学的护理，反而会产生负面影响，甚至给病人带来致命的损伤。循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎的、明确的、明智的将科研结论与其临床经验以及病人愿望想结合，并作为临床护理决策依据的过程[3]。本研究将循证护理应用于对重型颅脑损伤行机械通气和营养支持的病人的护理中，取得了较好的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年6月─2014年6月某三级甲等医院神经外科重症监护室收治的重型颅脑损伤行机械通气并经鼻空肠管营养支持的病人160例，其中男85例，女75例；年龄17岁～71岁(41.25岁±5.31岁)；损伤类型：开放性颅脑外伤28例，闭合性颅脑外伤38例，硬膜下血肿34例，硬膜外血肿38例，颅骨骨折22例。纳入标准：发病后24 h内入院；格拉斯哥评分(Glasgow coma scale,GCS)为3分～8分；住院时间大于3周；既往无明显基础疾病；无明显重要脏器器质性病变。按照随机数字表法将病人分为试验组82例和对照组78例，两组病人性别、年龄、GCS评分、病种、机械通气时间以及空肠管营养支持时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照组给予常规护理，即遵医嘱进行神经外科护理、经鼻空肠管营养支持护理和机械通气护理。

1.2.2试验组采取循证护理进行护理干预。成立专门的循证护理小组，通过检索中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国知识基础设施工程的中国期刊全文数据库来获取医学护理信息，寻找证据，并结合病人的实际情况和临床经验，制定最佳的护理方案并实施。

1.3评价指标①营养指标。比较两组病人治疗前及治疗3周后的总蛋白(Tb)、血清清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)。②肠内营养并发症。比较两组3周内胃潴留、反流、误吸、腹泻的发生情况。判断标准：空腹8 h以上，胃内残留食物仍大于200 mL为胃潴留；胃内容物由口腔流出为反流；病人出现呛咳、呼吸困难、吸出或咳出营养液样痰为误吸；肠鸣音亢进、每日排稀便或水样便3次以上为腹泻[4]；③机械通气相关指标：潮气量(VE)、氧合指数(PaO2/FiO2)、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、VAP发生时间、机械通气时间。VAP的临床诊断标准是：病人机械通气48 h发生肺部炎症，体温>37.5℃，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部可闻及湿罗音，外周血常规白细胞增多(>10×109/L)，胸部X线片检查提示肺部有浸润阴影，支气管分泌物培养出病原菌。

2结果

2.1两组病人营养指标比较(见表1)

表1　两组病人营养指标比较　g/L

2.2两组病人机械通气相关指标比较(见表2)

表2　两组病人机械通气相关指标比较

2.3两组病人肠内营养并发症发生情况比较(见表3)

表3　两组肠内营养并发症发生情况比较　例

3讨论

3.1反流和误吸的循证

3.1.1循证支持通过查阅相关文献，与以下因素有关：病人由于存在不同程度的意识障碍，导致气道分泌物不能及时排除，吸痰成为有效的护理措施，但吸痰会刺激病人咳嗽，增加腹压，易导致反流和误吸[5]；气囊压力的管理不规范；病人由于昏迷、高颅压、留置鼻胃管、应用大量镇静药等原因，吞咽功能减弱[6]；管饲速度不合理或一次性投给量过多，导致病人不能耐受。

3.1.2护理措施病情允许下将病人床头抬高30°～45°，体位调整为左侧卧位，喂养后保持该体位半小时[7,8]。为病人改变体位时动作轻柔，头、颈及身体应保持在同一轴线上。每日用压力表测量气囊压力，保持气囊压力在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O。喂养前应吸净气管、口腔内的痰液，并检查空肠管有无移位；吸痰时宜使用管壁光滑、富有弹性的吸痰管，动作轻柔。痰液黏稠的病人行雾化吸入，稀释痰液。一旦出现误吸，应立即停止喂养，及时清除气道内的吸入物，将病人置于右侧卧位，密切观察生命体征尤其是呼吸功能。

3.2腹泻的循证

3.2.1循证支持通过查阅文献，与以下因素有关：下丘脑、脑干等神经中枢受损，出现不同程度的贲门括约肌松弛、胃肠道排空和蠕动功能受抑制；肠内营养剂的种类不适合病人；营养液配置与使用问题，如浓度过高、输注速度过快、营养液污染等；某些药物一起使用时导致肠痉挛等。

3.2.2护理措施营养液应现用现配，在配送、使用期间严格无菌技术操作原则；输注前应检查残留营养液的量，当超过100 mL时应暂时减量或暂停输入。输注时应从低浓度、低速度开始，并使用调温器使其保持在37℃或38℃时输入，同时采用输液泵连续匀速供给。营养液暂时不用时放于4℃左右的冰箱内保存，保存时间不得超过24 h。

3.3VAP的循证

3.3.1循证支持人工气道的建立干扰了呼吸道正常屏障机制和生理功能，减弱了上呼吸道的滤过和温湿化作用，以及下呼吸道的黏液纤毛系统，使呼吸道防御功能下降，消除异物能力下降，黏膜纤毛运动减退或消失，呼吸道更加脆弱易于感染[9]；重型颅脑损伤病人由于昏迷、颅内高压、鼻胃管等原因，常出现呕吐及胃食管反流，呕吐物、反流物及口鼻咽分泌物易在气囊与声门之间聚积，是感染的重要来源[10]。该类病人均留置胃管，这又进一步减弱了贲门括约肌的收缩功能，增加了胃食管反流的发生，从而导致VAP的发生。

3.3.2护理在落实防止反流和误吸相关措施的基础上，对于建立人工气道的病人应进行持续声门下吸引；在湿化液、湿化方式和湿化时间等方面做好气道的湿化；按需进行有效的吸痰，保持呼吸道的通畅；维持气囊的压力在25 cmH2O～30 cmH2O；加强呼吸机管路的管理[11]；严格洗手及保持环境卫生，防止交叉感染的发生；日间间断性镇静治疗及日常自主呼吸训练，减少机械通气的时间[12]；加强病人前瞻性目标的监测，提高医务人员对感染控制相关制度的依从性和执行力。

4小结

重型颅脑损伤的病人位居创伤病死率之首，机械通气和肠内营养支持都是非常重要的治疗手段。但两者之间又会出现不同程度的影响，最终导致反流、误吸、腹胀、腹泻、VAP等并发症的发生，不但会加重病人的病情，甚至会导致死亡。而循证护理是以科学为依据，以临床护理实践中的问题为基础，通过查阅相关文献及资料，不断搜集证据而得出的理论根据。它提高了护理实践的科学性，能充分发挥护理人员的主观能动性，是护理人员在实际工作中制定护理计划和实施护理措施的科学依据，使当前的护理科研成果、护士的临床经验、病人的需求相结合[13]。本研究对82例病人实施了循证护理，查找反流、误吸、腹泻、VAP等相关的护理问题并进行循证支持，针对循证支持进行了相应护理措施的改进，并取得了较好的效果。提示临床护理人员应根据循证护理理念，以临床实践中的问题出发，将病人的实际情况与循证支持依据相结合，制定规范、有效的护理措施，从而提高治疗效果，减少并发症的发生。

参考文献：

[1]杨琴.两种声门下吸引法在重型颅脑损伤机械通气病人中的应用[J].护理学杂志,2012,27(22):57-58.

[2]侯亚红,曹海华.经鼻空肠管内营养支持对重型颅脑损伤患者胃肠功能的影响[J].护理管理杂志,2013,13(10):733-735.

[3]蔡文智.循证护理研究与实践[M].北京:人民军医出版社,2009:3-18.

[4]劳永光,黄庆,宋小娟.鼻空肠管对重型脑出血术后患者营养状况和并发症的影响[J].广东医学,2012,33(7):966-968.

[5]孙慧,李银鲜.螺旋型鼻肠管在重型颅脑损伤患者早期肠内营养的应用[J].山西医药杂志,2012,41(12):1332-1333.

[6]陈汉民,廖圣芳,余锦刚.重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的临床干预[J].中国感染控制杂志,2009,8(2):98-100.

[7]刘竹青,袁军,刘冬,等.神经内科危重症肠内营养支持期间胃动力障碍的临床观察和策略[J].中国药物与临床,2012,12(3):387-388.

[8]张国花,刘庆元,梅晓珍.肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的效果比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(11):1468-1469.

[9]袁贵龙.NICU呼吸机相关性肺炎(VAP)相关因素分析及防治对策[J].医学理论与实践,2013,26(15):2015-2017.

[10]陈汉民,廖圣芳,余锦刚.重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的临床干预[J].中国感染控制杂志,2009,8(2):98-100.

[11]李群香,郑秀先,孙金凤,等.机械通气肠内营养患者呼吸机相关肺炎预防的加强护理[J].中国医药指南,2013,11(36):353-354.