三种方案治疗剖宫产瘢痕妊娠效果比较

三种方案治疗剖宫产瘢痕妊娠效果比较

李帅1，吴振兰2，徐玉静2，孙国莉2，宋会会2

(1潍坊医学院，山东潍坊261042；2潍坊市人民医院)

摘要：目的探讨三种方案治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床疗效。方法回顾性分析106例CSP患者的临床资料，其中行DSA下子宫动脉化疗栓塞术(UACE)+清宫术(A组)35例，行甲氨蝶呤(MTX)肌注+口服米非司酮+清宫术(B组)38例，行超声引导下妊娠囊内注射MTX+口服米非司酮+清宫术(C组)33例。计算各组治愈率，比较各组血β-HCG恢复时间、孕囊消失时间、阴道流血时间、转经时间及清宫术中出血量。结果A、B、C组治愈率分别为97%、89%、96%。A组血β-HCG恢复时间、孕囊消失时间、转经时间、阴道流血时间均短于B组，血β-HCG恢复时间、孕囊消失时间短于C组，清宫术中出血量均少于B、C组(P均<0.05)。结论 三种方案中，UACE+清宫术治疗CSP具有治疗时间短、恢复快、出血少等优点，妊娠囊内MTX注射法适用于其他方法无效、仍存在原始心管搏动者。

关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；子宫动脉化疗栓塞术；甲氨蝶呤；米非司酮；清宫术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.036

中图分类号：R713.8 文献标志码：B

收稿日期：(2015-05-30)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是由于妊娠囊附着于子宫前壁下段的原剖宫产瘢痕处，造成绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长的异位妊娠。CSP因其妊娠囊附着处多为瘢痕组织，较薄弱，随妊娠发展可发生胎盘植入甚至子宫破裂等严重并发症，已成为威胁有剖宫产史妇女生育健康的异常妊娠[11]。我们回顾性分析了2006年1月～2015年6月106例采用不同方案治疗的CSP患者的临床资料，探讨CSP的最佳治疗方法，为CSP的规范治疗提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析同期于潍坊市人民医院就诊的106例CSP患者的病历资料，年龄(35.88±4.80)岁，停经时间(57.37±14.14)d，孕(3.49±1.30)次，剖宫产(1.27±0.47)次，本次妊娠距前次剖宫产时间(5.69±3.38)年，治疗前血β-HCG水平(6 485.65±869.44)mIU/mL。诊断符合Ash等[1]制定的CSP诊断标准。清宫术后病理检查均示绒毛组织。患者均无凝血及肝肾功能异常，无活动性骨盆感染，对化疗药物、造影剂均无过敏。按治疗方法不同分为A组[行DSA下子宫动脉化疗栓塞术(UACE)+清宫术]35例、B组[行甲氨蝶呤(MTX)肌注+口服米非司酮+清宫术]38例、C组(行超声引导下妊娠囊内注射MTX+口服米非司酮+清宫术)33例。三组年龄、停经时间、孕产次、剖宫产次数、本次妊娠距前次剖宫产时间、治疗前血β-HCG水平、子宫肌层厚度及病灶大小比较差异均无统计学意义。

1.2治疗方法①A组穿刺股动脉成功后，将5.0 F子宫动脉导管插入股动脉，至两侧髂内动脉，X线透视下将超滑导丝插入子宫动脉，经导管注入MTX 50 mg，缓慢注入栓塞剂明胶海绵颗粒，再次造影证实子宫动脉被栓塞。术后24～48 h内在彩超引导下行清宫术。②B组第1、3、5、7天给予MTX 50 mg肌注，1次/d；米非司酮30 mg口服，2次/d。第2、4、6、8天给予亚叶酸钙5 mg肌注，1次/d，用以解毒。8 d为1个疗程。每隔3 d复查血β-HCG水平及腹部B超，待血β-HCG水平下降20%、腹部B超示妊娠囊包块缩小30%时，行B超引导下清宫术。③C组在超声引导下，选用22 G 200 mm PTC针刺入妊娠囊，尽量抽净羊水，注入MTX 50 mg。若未见明显妊娠囊，则可在血流最丰富处注射MTX 50 mg。术后给予米非司酮30 mg口服，2次/d。每隔3 d复查血β-HCG水平及腹部B超，待血清β-HCG水平下降20%、腹部B超示妊娠囊包块缩小30%时，行B超引导下清宫术。

1.3疗效评价 以术后血β-HCG水平降至正常水平，孕囊消失，术中及术后无不可控制的阴道流血为治愈。以治疗后5 d经B超检查妊娠囊内仍然存在原始心管搏动为无效。记录清宫术后各组血β-HCG恢复时间、孕囊消失时间、清宫术中出血量、转经时间、 术后阴道流血时间及不良反应情况。

2结果

2.1临床疗效A、B、C组治愈率分别为97%(34/35)、89%(34/38)、96%(32/33)。

2.2各组治疗后临床指标比较见表1。

表1　各组治疗后临床指标比较 ± s)

注：与C组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

2.3不良反应A组UACE术后有明显下腹痛3例、少量阴道流血2例，均经对症处理后症状消失；其中1例无效者行彩超检查示妊娠囊内仍有原始心管搏动，行超声引导下妊娠囊内局部注射MTX后终止妊娠。B组1例无效者口服米非司酮后3 h阴道流血约800 mL，给予促宫缩治疗后阴道流血未缓解，遂急诊行UACE；另1例治疗14 d后出现下腹痛及阴道多量流血，急诊行子宫次全切除术；另2例无效患者治疗6 d后仍有原始心管搏动，遂行超声引导下妊娠囊内局部注射MTX后终止妊娠。C组1例无效者行清宫术中出血量达1 000 mL，给予压迫止血及促宫缩治疗后效果不佳，遂急诊行UACE。

3讨论

随着剖宫产率的明显上升，近10年来CSP的发生率逐渐增高[3]。CSP是异位妊娠中的一种极为少见的特殊形式，占异位妊娠的6.1%[2]。CSP进展可导致胎盘植入、产时及产后大出血、休克、腹腔内出血等，甚至发生子宫破裂[4]、胎死宫内，最终不得不行子宫切除术，对患者的再生育能力构成严重威胁。

目前，治疗CSP的方法有药物治疗、单纯吸宫或刮宫术、腹腔镜或宫腔镜下妊娠囊切除术及修补术、子宫动脉栓塞术及子宫切除术等。其中单纯药物治疗因其治疗时间长、易延误抢救时机而逐渐弃用。单纯刮宫或吸宫术有导致子宫破裂风险[5]，一般不推荐应用。腹腔镜或宫腔镜下妊娠囊切除术具有严格的临床适应证，应用具有一定局限性[6]。

采用UACE+清宫术可使化疗药物经子宫动脉直接作用于妊娠囊，还可通过栓塞子宫动脉，使胚胎组织缺血，使滋养细胞发生退化与变性，从而发挥终止妊娠的作用。另外，UACE术中所用的明胶海绵颗粒为可吸收的中效栓塞剂，栓塞后约2周被吸收，符合对CSP患者于短期内阻断血流的要求。研究发现，子宫动脉栓塞(UAE)用于治疗 CSP具有良好的疗效，采用UAE+清宫术治疗CSP具有住院时间短、阴道出血量少及子宫切除率低等优势[7,8]。本研究中A组治愈率为97%。

采用MTX肌注+米非司酮口服+清宫术的作用效果优于单一药物治疗，具有创伤小、患者较易接受等优点，广泛应用于CSP的治疗。但全身应用MTX疗效欠佳，考虑原因可能为瘢痕处纤维组织形成，该处血运不丰富，药物浓度达不到预期效果。且因其治疗时间长，特别是当血β-HCG水平>5 000 IU/L[10]时，更易导致子宫破裂、大出血从而延误治疗时机。本研究中B组治愈率为89%。

采用妊娠囊内注射MTX可使药物浓度达到最大化，直接杀死胚胎，相比于UACE更微创、操作更简便，且价格低廉。研究发现，当使用相同剂量的MTX时，采用妊娠囊内局部注射法与全身用药法相比，不良反应并没有增加。Feichtinger等[9]研究发现，超声引导下局部注射MTX治疗异位妊娠的定位精准，局部用药不良反应少，对患者损伤较小。本研究中C组治愈率为96%。

本研究发现，A组β-HCG恢复时间、孕囊消失时间均短于B、C组，提示UACE既能提高局部药物浓度，又能减少术中及术后出血，效果优于其他两组；C组β-HCG恢复时间、孕囊消失时间均短于B组，提示妊娠囊内注射可直接作用于孕囊，可得到更好的疗效；A组清宫术中出血量、阴道流血时间及转经时间均短于B、C组，提示UACE通过阻塞子宫动脉大大减少了术中及术后出血量，避免患者因大出血导致治疗失败的发生；B组与C组清宫术中出血量、阴道流血时间比较差异无统计学意义，提示MTX局部用药与全身用药在控制出血量方面无明显差异。本研究发现，A组、C组的无效病例改用C组方法最终成功，提示对妊娠囊内存有原始心管搏动者应用妊娠囊内局部注射MTX效果较好。三组治疗后均恢复正常月经，表明该三种治疗方法均对卵巢功能和子宫内膜无明显影响。

综上所述，UACE+清宫术具有治疗时间短、恢复快、出血少等优点，是目前治疗CSP的较好方法。而妊娠囊内MTX注射法则适用于其他方法无效、仍存在原始心管搏动者。对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗还有待于进一步研究。

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