完全性胸腔镜手术与开胸手术行房间隔缺损修补术疗效比较

完全性胸腔镜手术与开胸手术行房间隔缺损修补术疗效比较

李传文，李平萍，李宪卿，孙庆燕

(济宁医学院附属医院，山东济宁272029)

摘要：目的比较完全性胸腔镜手术及开胸手术行房间隔缺损修补术的疗效。方法选择行完全性胸腔镜手术的房间隔缺损患者54例(腔镜组)、行正中开胸手术的房间隔缺损患者48例(正中组)。均采用股动脉、股静脉和(或)上腔静脉插管行体外循环转流，腔镜组行完全性胸腔镜下房间隔缺损修补术，正中组行常规开胸房间隔缺损修补术。比较两组术中及术后临床资料。结果腔镜组体外循环时间、主动脉阻断时间均长于正中组，术中出血量、术后24 h引流量、输血量少于正中组，呼吸机辅助时间、ICU时间及术后住院天数均短于正中组(P均<0.05)。所有患者治愈出院。结论 与开胸手术相比，完全胸腔镜下行房间隔缺损修补术具有创伤小、引流少、术后输血少、患者术后恢复快的优点。

关键词：房间隔缺损；胸腔镜；房间隔缺损修补术；开胸手术；体外循环

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.014

中图分类号：R654.2 文献标志码：B

基金项目：山东省济宁市科技发展项目资助项目(2013jnwk45)。

收稿日期：(2015-08-04)

房间隔缺损是因房间隔发育不全造成的左右心房之间异常交通的先天性心脏畸形。手术方式依据病变类型可分为介入治疗、右腋下小切口、胸腔镜手术及常规正中开胸手术治疗[1]。在完全性胸腔镜下行心脏手术不需锯断胸骨，具有皮肤切口小、创伤小、出血少、恢复快的优点。2012年1月～2014年6月，我院行完全性胸腔镜下房间隔缺损修补术54例，取得良好疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院心脏外科同期收治的接受完全性胸腔镜手术的房间隔缺损患者54例(腔镜组)，男24例、女30例，年龄11～61岁，合并肺动脉瓣狭窄2例、三尖瓣关闭不全12例、肺动脉高压14例。同期行正中切口开胸手术的房间隔缺损患者48例(正中组)，男20例、女28例，年龄14～58岁，合并三尖瓣关闭不全18例、肺动脉高压4例。两组性别、年龄、疾病类型具有可比性(P均>0.05)。

1.2手术方法均采用双腔气管插管静吸复合麻醉。①腔镜组：患者麻醉成功后，在右胸骨旁第4肋间、右腋前线第6肋间、右腋中线第4肋间打直径0.8～2.0 cm的小孔3个，放胸腔镜及阻断钳等。右侧腹股沟韧带上方2 cm处纵行切开直径约为2 cm的切口，分离股动脉、股静脉并套带。根据体质量插入相应的股动脉插管，经股静脉插入股静脉引流管，上腔静脉根部插入左心引流管作为上腔静脉管。降温，阻断升主动脉，在主动脉根部插入特制的长灌注针头，灌注4∶1氧合血停跳液。心脏停跳后，打开右心房，根据缺损大小采取直接缝合、补片等方法行房间隔缺损修补术。②正中组：患者麻醉成功后，经胸骨正中切口为手术入路，经升主动脉及上、下腔静脉插管降温，经升主动脉根部灌注4∶1氧合血停跳液，心脏停跳后，行房间隔缺损修补术。

1.3体外循环方法腔镜组经股动脉插入动脉灌注管，经股静脉插入静脉引流管建立体外循环。均采用进口膜式氧合器，预充液以乳酸钠林格液、贺斯为主，采用中度血液稀释，转中维持红细胞压积(Hct)25%，根据需要加入去白悬浮红细胞。全身肝素化400 IU /kg，ACT>480 s开始体外循环转流。所有患者采用浅低温，维持鼻咽温32 ℃，经主动脉根部灌注4∶1氧合血心肌保护液，首次剂量20 mL/kg，每隔30 min或心脏出现心肌电活动时再次灌注停跳液10 mL/kg，转中监测中心静脉血氧饱和度(SvO2)>70%，灌注压维持50～70 mmHg。心内操作结束前开始均匀复温。辅助时间均大于阻断时间的1/4。

2结果

两组手术均获得成功，术后均经B超检查示无心房水平的分流及其他畸形，临床症状消失，心功能Ⅰ 级，治愈出院。除1例拔股动脉插管时拔断股动脉外，其余无股动脉、静脉并发症。腔镜组体外循环时间、主动脉阻断时间均长于正中组，术中出血量、术后24 h引流量、输血量均少于正中组，呼吸机辅助时间、ICU时间及术后住院天数均短于正中组(P均<0.05)。见表1、2。

表1　两组术中情况比较

注：与正中组比较，*P<0.01。

表2　两组术后情况比较 ± s)

注：与正中组比较，﹟P<0.05，*P<0.01。

3讨论

传统的心脏手术需要充分的视野暴露，通常需要一个20～30 cm的切口，体表手术瘢痕显著，且体内遗留钢丝，对患者生理、心理的创伤较大[2]。

微创心脏外科包括小切口、胸腔镜+小切口辅助、机器人微创及全胸腔镜切口等类型[3]。胸腔镜手术较传统正中开胸手术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、符合美容要求、并发症少的特点[4,5]。胸腔镜手术可减少抗生素应用时间，患者术后恢复快、住院时间短，将心脏外科手术的创伤降到了最低，符合现代健康理念[6]。完全性胸腔镜房间隔缺损修补术改变了传统的手术入路、分离、结扎与缝合方式及手术中的观察方式，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。本研究发现，腔镜组体外循环时间、主动脉阻断时间均长于正中组，与刚开展完全性胸腔镜手术时建立外周体外循环时间长、外科操作不熟练有关；随着外科操作的逐渐熟练，后期的体外循环时间及阻断时间明显缩短。腔镜组术中出血量、术后24 h引流量、输血量均少于正中组，呼吸机辅助时间、ICU时间及术后住院天数均短于正中组，提示完全性胸腔镜下房间隔缺损修补手术具有创伤小、引流少、术后输血少、术后恢复快的特点。

完全胸腔镜手术切口小，升主动脉位置深，上、下腔静脉暴露困难，经切口插管操作困难，影响术野暴露，一旦发生意外，处理困难，手术风险极高[7]。经外周血管插管建立体外循环可保证体循环的充分灌注，保证术野清晰，是手术顺利进行的关键。由于股动脉插管受患者股动脉的限制，大多数情况下应尽可能选择口径大的股动脉插管，以避免体外循环灌注阻力的过高[8]。股静脉可选择口径稍细的插管引流下腔静脉血，把左心引流管在上腔静脉根部插入上腔静脉内，引流上半身的血液，同时根据储蓄室液面、中心静脉压的高低，调整左心引流管的转速，避免泵速过快而导致的静脉引流管塌陷，防止引起血管破坏加重及进入静脉的空气导致的空气栓塞[9]。由于股静脉插管需要进入上下腔静脉，会有一部分管道暴露于右心房，进而影响操作，为避免以上情况，我们通常会选择左心引流管作为上腔静脉，将股静脉作为下腔静脉引流管，以更有利于手术操作[10]。我们体会，可根据体质量选择略细的股动脉插管，转中适当多降低温度，以降低机体的氧耗，达到满足机体的基本流量即可。

综上所述，完全性胸腔镜下房间隔缺损修补术具有切口小、创伤小、术中出血少、患者术后恢复快的特点，术中应选择合适的插管方式，采取合理的体外循环管理，以获得良好的手术疗效。

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