两种手术方式治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的疗效分析

顾双　徐杨　李芳

【摘要】 目的 分析比较宫腔镜电切术及经阴道手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的临床疗效。方法 31例内生型剖宫产切口瘢痕妊娠患者， 根据手术方式分为阴式手术组14例及宫腔镜组17例， 两组术前均给予氨甲喋呤。比较两组手术时间、术中出血量、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间、术后住院时间、住院费用情况。结果 两组平均手术时间、平均术中出血量、平均术后住院时间比较， 宫腔镜组优于阴式手术组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 而血HCG转阴时间及平均住院费用两组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 宫腔镜手术联合氨甲喋呤治疗内生型剖宫产切口瘢痕妊娠有一定优势， 值得推广应用。

【关键词】 经阴式组织清除术；宫腔镜电切；瘢痕妊娠；剖宫产

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.007

Analysis of curative effect by two surgical methods in the treatment of cesarean scar pregnancy GU Shuang， XU Yang， LI Fang. Shenyang City Fourth Peoples Hospital， Shenyang 110031， China

【Abstract】 Objective To analyze and compare clinical effects by hysteroscopic electrocision and transvaginal surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods A total of 31 patients with endogenetic cesarean scar pregnancy were divided by surgical ways into transvaginal surgery group with 14 cases and hysteroscope group with 17 cases. Both groups received methotrexate before operation. Comparisons were made on operation time， intraoperative bleeding volume， human chorionic gonadotropin （HCG） clearance time， postoperative hospital stay time and hospitalization cost between the two groups. Results The hysteroscope group had all better average operation time， average intraoperative bleeding volume， average postoperative hospital stay time than the transvaginal surgery group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of HCG clearance time and average hospitalization cost between the two groups （P>0.05）. Conclusion Hysteroscopic surgery combined with methotrexate contains advantages in treating endogenetic cesarean scar pregnancy， and it is worthy of promotion and application.

【Key words】 Transvaginal debridement surgery； Hysteroscopic electrocision； Cesarean scar pregnancy； Cesarean section

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的一种异位妊娠[1]， 是剖宫产的远期并发症之一。CSP分为2型[2]：①内生型：羊膜囊种植在瘢痕上， 在子宫峡部和宫腔中生长， 此种可进展为活产， 但也增加了植入部位大出血危险， 个别形成低置或前置胎盘。②外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位， 向子宫肌层生长， 甚至突破浆膜层， 在早期即可导致子宫破裂或大出血。本文旨在比较经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术与宫腔镜电切术对内生型CSP的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 根据超声及 MRI影像学资料， 选择本院2010年1月～2015 年1月收治的内生型CSP患者31例， 年龄19～36岁， 平均年龄（27.8±6.5）岁， 停经时间35～126 d， 平均时间（57.3±23.1）d， 1 次剖宫产史27例， 2次剖宫产史4例， 手术方式均为子宫下段横切口剖宫产。根据手术方式分为分为阴式手术组14例及宫腔镜组17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方案 两组患者术前均接受氨甲喋呤（methotrexate， MTX）全身注射， 方法为：20 mg/d， 连用3～5 d。

宫腔镜组：麻醉成功后置入宫腔镜， 观察宫腔形态及妊娠病灶部位大小， 然后以刮勺刮取子宫峡部异位妊娠物或以环形电极轻柔剥离及切除病灶， 电凝出血创面， 催产素20 U 静脉滴注， 必要时Foley导尿管球囊压迫止血。

阴式手术组：麻醉成功后导尿， 牵拉宫颈， 在宫颈和膀胱间行水压分离， 于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜， 分离膀胱宫颈间隙， 上推膀胱， 可见子宫峡部妊娠组织， 缝扎两侧子宫动脉， 横行或纵行切开病灶最突出处， 清理出切口内妊娠组织， 修剪瘢痕组织， 缝合切口及阴道壁， 最后放置阴道纱布1块， 留置尿管。

1. 3 观察指标 比较两种手术方式的手术时间、术中出血量、血HCG转阴时间、术后住院时间和住院费用情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

宫腔镜组：17例CSP患者宫腔镜手术治疗均成功， 未发生术中并发症， 平均手术时间 （37.6±19.7）min， 平均术中出血量（45.0±16.3）ml， 术后平均住院时间（1.2±0.9）d， 平均住院费用（9328.5±2956.9）元， 平均血HCG转阴时间（24.5±4.9）d。阴式手术组：14例CSP患者经阴道手术均成功， 平均手术时间（52.3±11.9）min， 平均术中出血量（61.2±25.5）ml， 术后平均住院时间（3.2±1.5）d， 平均住院费用（8076.4±1727.8）元， 平均血HCG转阴时间（25.5±5.1）d。宫腔镜组的平均手术时间、平均术中出血量、平均术后住院时间明显少于阴式手术组， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 而平均住院费用、平均血HCG转阴时间两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来， 随着剖宫产率的不断增加， CSP的发生率也随之提高， 该病早期主要表现为无痛性阴道出血， 而血β-HCG 和其他实验室化验结果均没有明显异常， 故早期诊断困难。由于该部位空间狭小、血供丰富， 病程进展往往比较迅速， 可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡[3]。一旦确诊， 应及时终止妊娠。目前对早期发现的CSP其治疗方法有多种选择， 主要包括非手术治疗和手术治疗， 但缺乏统一的治疗标准[4]。

非手术治疗包括①单纯药物治疗：如MTX肌内注射， 通过抑制滋养细胞增生使绒毛变性坏死达到治疗目的。②子宫动脉栓塞：通过阻断子宫血流， 使滋养细胞活性丧失， 或局部应用杀胚药， 但子宫动脉的阻断是短暂的， 仍有再次出血的可能[5]。非手术治疗疗程较长， 病灶吸收缓慢。

手术治疗包括清宫术， 经阴道或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除术等常用的治疗方法[6]， 手术治疗能够完全清除病灶， 术后血HCG下降快， 患者恢复快， 减少CSP再次发生的几率。本研究结果显示对于内生型CSP， 宫腔镜电切术更具优势， 其手术时间和术中出血量明显少于经阴式手术组。宫腔镜电切术可于术中用宫腔镜检查妊娠着床部位后进行针对性的清宫术或电切环切除妊娠物， 术中可清楚地辨认妊娠组织及其种植部位的血管分布， 可以直视出血点进行电凝止血， 及时了解宫腔内是否还有组织残留， 且有研究[7]认为病灶经过电灼处理， 可使残留病灶机化， 同时避免盲目清宫所致的难以控制的大出血及子宫内膜过度刮宫后的损伤， 宫腔镜为CSP的治疗开辟了新的途径， 但其对剖宫产切口的局部缺损治疗不够彻底， 因该缺损无法依靠患者生理机制自行修复， 还有可能造成此类异位妊娠的再次发生。而经阴道病灶切除术在切除瘢痕处妊娠物的同时， 也清除了与宫腔相连的腔隙与窦道， 减少了再次发生 CSP的危险， 但是阴式手术暴露困难、手术视野比较小， 且对术中的操作手法要求比较高。

总之， MTX联合宫腔镜电切在治疗内生型CSP患者时有较好的效果， 手术时间短、创伤小、恢复快， 值得临床推广使用。

参考文献

[1] Maymon R， Halperin R， Mendlovic S， et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar： review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update， 2004， 10（6）：515-523.

[2] Ash A， Smith A， Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG， 2007， 114（3）：253-263.

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[7] Yang Q， Piao SH， Wang GW， et al. Hysteroscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar. J Minim Invasive Gynecol， 2009， 16（4）：432-436.

[收稿日期：2015-09-30]