灾难应急救援转运新策略

姚元章 丁茂乾

灾难发生后，灾区医疗机构要为大批量伤员提供及时、有效、正确的救治，是具有一定难度的。为解决好批量伤员与医疗资源相对不足的矛盾，保证伤员得到良好救治，必须对大批量伤员进行及时转运，这也是整个灾难应急救援的重要工作之一[1]。及时、高效地转运伤病员，不仅可以减少危重伤员的病死率，而且还可使医疗卫生资源得到合理利用[2]。十年前，神户大学医院对日本部分医院进行的调查表明，突发事件大批量伤病员院内救治的组织实施，不仅是医院综合救治能力的体现，也是对医院救治、转运、治疗能力的检验，是和平时期医院质量建设的重要考核指标[3]。本文从伤员转运的组织管理、转运前伤情评估、转运中病情观察与对物资器材的要求、转运后的处理等几方面进行初步探讨。

一、灾难应急救援转运的组织与管理

(一)建立转运组织机构，明确职责

分级救治、阶梯治疗是灾难应急救援中很重要的一环，是使更多伤病员得到更合理、有效治疗的必要保证。做好分级救治工作，必须要建立转运组织领导机构以及职责分工，这项工作关系到整个灾难医学救援任务的成败[4]。大批量伤病员转运的领导指挥工作，一般由医疗行政部门主要领导或救援队队长担任，便于全面指挥；卫计委应急办负责组织、协调、监督实施。在整个救援转运队(组)中，根据灾难应急救援保障需求，成立4个工作小组：(1)转运指挥组：负责指导现场转运工作。(2)后勤保障组：负责各类转运所需要物资供应。(3)协调联络组：负责对内对外进行沟通、协调。(4)宣传报道组：负责发布转运队的工作进展情况，及时向上级主管部门汇报转运情况。(5)转运组：根据人员车辆情况，建立若干个转运小组，以救护车长途转运为例，每个组由2～3个车组组成，每个车组包括司机1～2名、护士1名、医师1名；每个组确定1名组长和1名联络员，建立起队长-分队长-组长-队员之间的4级管理制度，使分工到位、职责明确，为伤病员转运工作提供组织保障。

(二)编制预案，拟定制度

针对转运时可能遇到的困难和问题，快速制定解决方案，提前做好预案，编制出批量伤员转运预案[5]。包括：(1)规定伤病员转运的适应征、禁忌征。(2)转运物资准备。(3)转运途中紧急抢救预案等。(4)建立分队长每日例会制度，及时汇总本分队当日伤员转运情况，查找存在的问题和不足，并为下一步工作进行部署。

(三)加强领导、承担责任

充分发挥救援队转运分队支部的战斗堡垒作用[6]，在承担急、难、险、重任务时，要求党员和业务骨干冲锋在前，承担责任；每次重大行动前，队长都要进行思想动员；队长要全面主动了解队员的思想情况，确保思想统一。发达国家在发生灾难或恐怖事件造成大量伤病员后，也非常重视早期各部门的协调指挥组织工作，强调在快速评估后，快速转运[7]。

(四)物资保障，细致准备

转运分队配备有物资供应车、食品、药品、饮水、睡袋、手电等生活必需品；随时供给抢救物品，维修车辆可随时检修，保证急救车辆的正常行驶；每辆转运急救车上应配备急救及监护设备。在转运保障时，应依靠当地政府，积极协调解决人员食宿、车辆加油、交通引导、医院联络等事宜[8]。

(五)知情同意，完备手续

在灾难救援转运中，往往会涉及一些法律问题[9]，甚至导致纠纷发生，要求在实施转运过程中，要坚持以伤情为指导转运的原则。

1.统一行动：是否转运或什么时候转运，常常由医疗机构与上级主管部门协调决定，医务人员应听从指挥和安排，家属或伤病员本人也要了解转运的目的和意义，充分理解转运是一个国家行为，主动服从救援组织的指挥，让危、急、重、难伤病员先转运。转出伤病员的医院切不可因经济利益或政治因素，滞留伤病员。

2.知情同意：在大型灾难应急救援转运中，履行知情同意程序必不可少，应告知伤病员、家属或法定代表人进行转运的必要性、存在的风险和受益[10]。转运告知后，应及时鉴署知情同意书，对病情危重或无意识伤病员，由监护人或法定代表人签署；对无法完成或来不及履行告之程序和签字程序时，应在随行医疗文件中记录。

二、转运前的准备

(一)伤情评估

1.伤情评估的重要性：转运的宗旨是将伤病员舒适、安全地送达目的地，所以在转运实施前必须进行转运风险评估[11]。通过评估，明确伤病员是否能够转运以及是否能承受长时间、长距离转运。分清伤情的轻重缓急和决定转运的优先顺序，这是做好伤病员转运的基础。要做好这项工作，核心任务就是要对做过初期处理或未处理的伤病员进行再次伤情评估或检伤分类。

2.转运分类或后送分类：此阶段的伤情评估(检伤分类)称为转运分类或后送分类，这种分类方法既不同于接收时的收容分类，也不同于救治前的救治分类，是对大部分经过初期急救处理过的、生命体征相对稳定的伤病员进行再次评估的分类方法。

3.人员分工：转运分类工作由具有较丰富检伤经验的临床急救医师担任，根据现行检伤标准，通过生命体征的判断、观察意识情况、查看急救记录、结合各种评分方法，对伤病情进行综合判断，并对伤员进行检伤分类，以确定转运的优先顺序。

(二)确定转运优先顺序

要确定伤病员转运的优先顺序，必须对伤病员进行后送分类，后送分类有别于收容分类和救治分类，在分类结果的标识上仍然要有醒目标志(图1)。将写有伤病员基本信息和伤情轻重标识的标志，佩戴于伤病的胸前或左上衣口袋外，便于转运接收单位能一目了然地看清伤情。

1.第一优先转运(危重伤病员)：此类是需紧急救治的危重伤病员，这类伤病员救治是有时效要求的，无论手术与否，都需要紧急或优先转运。用红色带“兔子”图标的伤病员标志来标示。如创伤AIS评分≥3分(如连枷胸、两处或多处近端长骨骨折等)。

2.第二优先转运(中度伤病员)：这类伤病员救治虽然不需要立即处理，但也需优先转运，用黄色带“乌龟”图标的伤病员标志来标示。如创伤AIS评分2～3分(闭合性脑挫伤病情稳定；多根肋骨骨折伴血气胸行胸腔闭式引流术后伤情稳定；脊柱骨折等)。

注：方便各级救治机构的医务人负，伤员伤情评估的结果(即伤情的轻重、需要接受处置的顺序、转运后送顺序等)

图1灾难应急救援转运伤情分类标识牌

3.第三优先转运(轻度伤病员)：这类伤病员是可以不用救护车转运或可以自行前往医疗救治机构，用黄色带“禁用救护车”图标的伤病员标志来标示。如创伤AIS评分1～2分(头皮裂伤术后、脑震荡等)。

4.暂时不需要转运：极重伤病员或濒临死亡伤病员是第四类，创伤AIS评分5～6分，这类伤病员生命体征经处理后仍不稳定，转运风险极大。如冒险转运，可能会消耗大量的医疗资源，且预后特别差、生存机会极小。用黑色带“锚”图标的伤病员标志来标示。

(三)转运前的初步处理

1.气道控制和呼吸功能维持：检查呼吸道的通畅情况，有气管插管或气管切开指征者，在转运前完成气管插管或气管切开操作，备足氧气。对存在有张力性气胸、气道阻塞、大动脉损伤、实质性脏器损伤、严重颅脑损伤影响生命者，在转运前均应给予确定性治疗，保证转运途中的安全。

2.循环功能维持：对危重伤病员，应在上肢建立2条或2条以上液体通道，有条件时可行颈内静脉置管。对严重创伤伴失血性休克伤病员，需要通过液体复苏纠正休克。

3.其他：如中枢神经系统功能维持转运前需记录神经系统检查结果和GCS评分；对外伤伤病员应对骨折进行固定，妥善处理肌腱、血管、神经损伤伤病员。

(四)转运工具的选择

1.转运工具：由于灾难种类各不相同、转运距离长远不一、地区路况各有差异以及伤病员病情的千变万化，转运方式的选择十分复杂。目前常见的转运方式有空运、陆运、海运，具体的转运工具有汽车、火车、飞机、摩托车等。灾难医学救援早期，在毫无准备的情况下，无专门的转运工具或现有运力不足时，可在当地政府相关部门的协调配合下，征用社会车辆(平板卡车、大客车、小客车、拖拉机等)进行短时间、短距离的转运。

2.选择依据：选择何种转运交通工具，应根据人力、物力、财力、安全性、紧迫性、距离进行考虑。但无论选择那一种转运工具，各有优缺点。保证转运的安全始终是第一位。在保证安全的情况下，直升飞机空运最迅速、效果最好，但目前国家还不能完全保证所有伤病员都使用空中转运这种方式，因此，陆地运输仍然是今后灾难应急救援的主要转运方式[12]。

三、转运途中的管理

(一)医务人员

1.医护人员能力要求：灾难应急救援中，伤病员往往伤病情复杂，要求承担转运任务的医护人员应具备良好的身体素质，具备处理各种急、危、重症的能力。组队时，应选择急救技能精湛、知识全面、经验丰富、遇事沉着的医务人员承担转运工作，以确保能顺利完成在转运途中各种突发事件的医疗救护。

2.医护人员的配置比例：一般有1名医疗组长总负责，根据转运伤员的数量，每组另配置若干名医师和若干名护士(医护配置为1∶3)，明确各自工作职责，做好分工协作。

(二)物资、药品配备

1.医疗物资、设备的准备：主要有便携式呼吸机、除颤器、脚踏式吸引器、多功能心电监护仪、便携式血氧饱和度计等急救医疗设备，具体数量应由需转运的伤病员数量、病情等因素决定。对各种需要携带的仪器，护士均应事先检查性能，以免转运途中因器械问题影响治疗与抢救工作。

2.急救药品的配备：除各种常规的急救药品外，针对某些伤员病情需要，还需为其准备足够的后备液体和药品。对于危重烧伤患者，每例伤病员每小时需配备1 000 mL 液体及200 mL血浆。

3.应对飞行导致的异常症状：为防止因飞行而导致的转运伤员脑部缺血和体位性低血压，要求飞机起飞时，伤病员的头部应转向机尾；而当飞机降落时，伤员头部又应转向机头；并在整个飞行转运途中常规给氧以缓解气压过低引起转运伤员呼吸困难的问题[13]。

(三)转运中的监测

1.呼吸监测和管理：主要监测伤病员的呼吸道是否通畅、呼吸次数、呼吸频率、血氧饱和度、呼吸机工作是否正常等。对于可能影响呼吸道的伤型如颌面外伤、颈部外伤，特别注意观察和保持呼吸道通畅，如发生血肿堵塞和压迫呼吸道，必须处理，必要时停车抢救。对已行气管切开和气管插管的伤病员，要注意观察插管的位置是否合适，并加以妥善固定，在搬运过程中注意保护，防止脱落。对使用呼吸机的伤员，要根据伤员的病情变化及时更改呼吸模式。

2.循环功能管理：对挂红色伤病员标志的重伤病员，病情变化快，应重点监测。如有休克存在，应进行积极的液体复苏，因失血引起的休克，需要立即进行确定性止血，必要时暂停转运，积极抢救，待生命体征平衡稳后再考虑转运。

3.颅脑外伤伤病员的管理：需要严密观察全脑征，有条件时，还应监测颅内压。在转运途中如出现呼吸、心跳骤停，此时应做好心肺复苏，必要时停止转运[14]。

4.四肢损伤伤病员的管理：观察肢体末端的血循环，肢体的感觉、运动情况[15]；观察肢体有无大出血、骨筋膜间室综合征的发生；长时间转运时，注意止血带要定时放松，及时进行止血和复苏准备，防止失血性休克和肢体坏死。

5.转运中的体位：一般上车时，头朝前，下车时相反；伤病员顺车体而卧，以减少交通工具运行时对伤病员脑部血流灌注的影响。昏迷伤病员需要采用侧卧位，有呕吐、咯血致窒息可能时，可取头低足高位及头偏向一侧位。胸部损伤有呼吸困难者，应取半卧位，躯干妥善固定于平车上，避免剧烈振荡加重出血和再损伤。颅脑损伤者可将头部垫高。

6.与外界保持联系：转运途中应随时与相关管理机构和接收医院保持联系，及时通知负责接收伤病员的医院，详细告知转运伤员的数量、转运工具的类型和数量以及具体到达的时间，便于对方做好接收准备。

四、转运后的交接

(一)医疗文书的交接

交接前应完善所有伤病员的医疗文书，伤病员的基本信息、基本伤情及处理描述都尽可能详细记录在案。在与接收医院交接时，根据伤情记录上有关伤病员的信息向接收医院详细报告伤病员病情和途中用药情况，向接收医院转交所有的救治记录文件，包括主要病情摘要、相关辅助检查结果、所有影像学资料和病历复印件等。

(二)伤病员的交接

协助接收医院医务人员，按先重后轻的顺序，有秩序地将伤员转运到相应病房内，防止轻伤病员走失，对伤情进行床旁交接，内容包括姓名、诊断、病情、药品、各种管道、伤员的物品、皮肤情况等，应做仔细清点后交接。伤病员交接完成后，需带回接收医院的接收伤病员签字文件，统计转运物品的消耗并及时向灾区转运指挥部汇报成功转运的消息，报告返回灾区时间，安排下一轮的转运任务。

总之，灾难应急救援转运工作是灾难救援工作中非常重要的部分，关系到整个灾难医学救援工作的成败。平时就要做好批量伤员的转运预案，拟订相关制度及进行演练，灾难时根据灾情进行科学、合理的谋划、调整、布置。转运前需明确分工，统一行动。使用后送分类方法对转运对象进行转运风险评估，确定伤员转运的优先顺序，应用国际通用的伤员分类颜色标志对转运伤员进行标识。在选择转运工具时，应综合考虑到灾区的人力、物力、财力、安全性、紧迫性、距离等因素。陆路转运为主的多种转运工具结合仍是我国今后灾难救援转运的主要方式，空中转运是今后灾难救援转运的发展趋势。转运中注意医务人员、物资、药品配备齐全，重点观察伤病员的呼吸、循环功能，做好与接收单位的医疗文书及伤病员交接。转运结束后要汇总伤病员的资料，及时对整个转运工作进行总结，完善转运计划，提高转运效率。

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