肝损伤型毒蕈中毒的救治效果分析

蓝光明 龚丽娅 钟敏华 叶泽辉

毒蕈中毒是临床上常见的急危重症之一，几乎每年都有误食毒菇中毒导致死亡的报道。按中毒出现的临床表现，毒蕈中毒常分为胃肠炎型、精神神经型、溶血型和肝损伤型中毒，其中肝损伤型毒蕈中毒后，短期内呈急性广泛性肝细胞炎症坏死，并迅速发展为肝功能衰竭和肝性脑病，病死率超过80%[1]。多年来，国内外对毒蕈中毒的救治均未取得明显进展，重症中毒患者死亡率居高不下，令临床不断反思和总结。笔者就2013年4月收治的同批5例肝损型毒蕈中毒患者的临床特点和疗效进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2013年4月发生在东莞地区一批14例患者，先后食用採摘于同一山区的野生蘑菇(白伞菇)3 h后均出现不同程度的腹痛、恶心呕吐等胃肠炎症状，初诊为“食物中毒”并相应治疗，3 d后10例出现黄疸和肝功能异常，诊断为“毒蕈中毒”。有5例直接送入本院救治，其中男性3人，女性2人；年龄19～20岁。

二、方法

患者入院时距进食毒菇已过3 d，已无洗胃和全肠灌洗的必要，均予常规治疗，包括护肝袪黄(促肝细胞生长素、乙酰半胱氨酸、肝太乐、门冬氨酸鸟氨酸等)，激素(地塞米松20 mg/d)，早期分次口服(或鼻饲)3%～5%灵芝水1 000～2 000 mL/d，以及用大剂量乳果糖导泻、补液、利尿、维持水电解质和酸碱平衡。而3例重症患者，在常规治疗基础上，当天开始血浆置换4 000 mL/d，并持续性血液滤过治疗10～12 h/d等器官支持治疗。患者入院后每天7:00AM抽血检测血常规、肝肾功能、凝血功能等指标，对照治愈患者(生存组)和死亡患者(死亡组)各项指标变化，进行回顾性分析和总结。

结 果

一、转归

3例患者中毒后4天(入院后第1天)后发生肝功能衰竭和肝性脑病，其中1例于中毒后第7天死亡，2例于第10天死亡，死亡率为60%；2例患者于中毒后第11天出院。

二、肝功能变化

中毒患者于中毒后第4天氨基转移酶都已明显升高，其中死亡组患者在中毒后第4天谷丙氨酸氨基转移酶(ALT)达到高峰(1 000～5 000 U/L)，随后快速降低，并维持在较低水平(200～300 U/L)。生存组患者的谷丙氨酸氨基转移酶(ALT)于中毒后第7天才达到高峰(2 500～3 000 U/L)，随后缓慢下降。见图1。

三、 凝血功能变化

中毒患者早期凝血功能已发生改变，其中死亡组患者凝血活动度(PLA)在第4天已显著降低 (PT<10%)，并一直维持在低水平(PT<25%)，生存组患者早期PLA也有不同程度降低，但随后逐渐回升。见图2。

四、 胆红素变化

中毒患者胆红素于中毒后第4天均有不同程度升高，其中死亡患者总胆红素(TBIL)>100 μmol/L，7天后快速升高(峰值>350 μmol/L)，与氨基转移酶比较，呈明显“酶-胆分离”现象；而生存组患者胆红素或呈一过性升高后，中毒后第6天后快速降低。见图3。

五、 血小板变化

中毒患者血小板降低与病情严重程度、或黄疸相关，死亡组患者PLT早期可明显下降(PLT<50×1012/L)；生存组患者PLT与黄疸呈负相关，胆红素高时，血小板降低。见表4。

六、乳酸脱氢酶(LDH)变化

中毒患者LDH与肝细胞损害程度相关，死亡组患者LDH>5 000 U/L，最高者7 178 U/L。

注：a.死亡患者；b.生存患者

图1毒蕈中毒患者肝功能(ALT)变化

注：a.死亡患者；b.生存患者

图2毒蕈中毒患者凝血功能(PT活性)变化

注：a.死亡患者；b.生存患者

图3毒蕈中毒患者总胆红素(TBIL)变化

注：a.死亡患者；b.生存患者

图4毒蕈中毒患者血小板数(PLT)变化

讨 论

毒蕈又称毒蘑菇，全世界毒蕈约有200余种，我国发现190多种，能威胁生命的有30余种，大多属于担子菌门伞菌目鹅膏属、红菇属、包脚菇属、牛肝菌属，以及子囊菌门盘菌目鹿菌属，其中引起严重中毒者有10种，包括白毒伞、褐鳞小伞、肉褐鳞小伞、毒伞、残托斑毒伞、毒粉褐蕈、秋生盔孢伞、包脚黑褐伞和鹿花蕈[2]。毒蕈中毒临床表现分为胃肠炎型、精神神经型、溶血型和肝损伤型。一般而言，出现症状越早，毒性越低，即6 h内发病者，主要以自限性胃肠炎、精神症状为主要表现；若进食量多，而发病时间>6 h，多以肝、肾损害为主，病情趋严重，且预后不佳[3]。在各类毒蕈中毒中以肝损伤型最为严重，重症者短期内暴发急性广泛肝细胞坏死、快速进展为肝衰竭、肝性脑病，病死率高，占全部毒蕈中毒死亡比例的90%以上。

白伞菇毒素为毒伞毒和鬼笔毒素，其毒素耐高热，耐干燥，烹调不能致其失活，潜伏期为10～24 h，偶有长达数日，主要作用于肝细胞核，抑制RNA聚合酶和减少肝糖元合成[4]，引起肝细胞中毒性炎症和坏死。除少数患者因中毒性心肌炎或中毒性脑炎于潜伏期后1～2 d 死亡外，肝损伤型毒蕈中毒一般可分为潜伏期、肠胃炎期、细胞毒期、昏迷期[5]。细胞毒期一般发生在食蕈后48 h，此时出现明显肝功能损害和凝血功能异常，早期表现为转氨酶(ALT、AST)和胆红素(TBIL)增高，以及凝血功能指标PT、APTT、TT升高，重症患者在数天内暴发急性广泛肝细胞坏死，转氨酶升高多在第4天达到高峰，随后快速降低，并维持在低水平，而TBIL迅速升高，7 d后两者呈现明显的酶—胆分离现象；PT活性和纤维蛋白原(FIB)显著降低(PT<20%，FIB<0.1 g/L)；血小板也随病情加重明显降低(PTL<50×1012/L)等；7 d内进入肝性昏迷期，因并发多脏器功能衰竭而死亡。

目前对毒蕈中毒性肝损害尚无特效解毒药。中毒后早期临床表现为恶心、呕吐、腹痛腹泻等急性胃肠炎症状，容易误诊误治，失去早期洗胃机会。肝损害严重程度与进食毒蘑菇中毒量呈正相关，早期若能减少患者消化道内毒素吸收和清除血液中的毒素，可防治病情的发生发展，所以早诊断早治疗是抢救成功的关键。早诊断就是凡急性胃肠炎症状就诊患者，应常规询问是否有吃野生蘑菇史，一旦怀疑有毒蘑菇中毒，应立即按毒蘑菇中毒救治流程处理。早治疗包括尽快清除患者胃肠道与血中的毒素和适当护肝治疗：(1)提倡尽早全肠灌洗治疗：口服(或胃管注入)高分子聚乙二醇等渗电解质液2 L/h，直至流出清色液体。进食毒菇在3 h内者，可先用1∶5 000高锰酸钾液洗胃20 min再全肠灌洗；进食已过3 h，毒蕈多已入肠道，应直接全胃肠灌洗，快速排出胃肠道内食物和毒素，减少毒素吸收，也可打断毒素的肝肠循环，增加毒素排出。(2)预见性血液灌流和早期血浆置换治疗：毒蕈毒素属中分子物质，易溶于水，可与蛋白质结合，可行血液灌流吸附血中毒素，或血浆置换清除血浆毒素。血液灌流成本低，容易施行，一旦明确进食较多的“毒蕈中毒”患者，可早期预见性行1～2次血液灌流治疗；一旦凝血功能呈现异常[6]，PT延长至21 s和/或INR>2.1时，应及时行血浆置换治疗[7-8 ]，本次救治也证实重症患者72 h后的血浆置换和持续性血液滤过治疗并不能改善预后。(3)解毒护肝治疗：包括使用二巯基丁二钠和二巯基丙磺酸钠等含巯基化合物[9]，乙酰半胱氨酸[10]，青霉素G[11-12]，灵芝[13-14]和糖皮质激素[15-16]。其中，激素具抗炎和免疫调理作用，可保护肝细胞膜的稳定性，减轻毒肽对肝细胞核损害和释放炎症介质，减轻全身炎症反应，但使用剂量存在争议。毒蕈中毒致大量肝细胞炎症坏死和肝功能异常，大量药物使用(包括护肝药)会增加肝脏负担并加重肝细胞损害，或增大某药物的不良反应，所以治疗用药最好从简，仅用必要的药物和液体。

总之，肝损伤型毒蕈中毒死亡率高，重症患者一般3～4 d后进展至肝衰竭和肝性脑病，多在10 d内死亡。目前，临床上无特效解毒药，早期诊断、全胃肠灌洗、对重症者预见性血液灌流或72 h内血浆置换治疗，通过减少毒素吸收和早期清除血中毒素，防止发生急性广泛性肝细胞炎症坏死，有望提高毒蕈中毒抢救成功率。

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