急性高龄脑卒中患者并发肺部感染分析

谭杜勋 肖利华 严泽羽 叶雄伟 王锦鸿

目前社会老龄化加剧,急性脑卒中在老年患者中发病率根据流行病学特点排在第3位，是急诊科常见病之一[1]。由于急性老年脑卒中患者起病紧急，通常都有慢性原发性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病，老年骨折长期卧床，吸入性肺炎及肺栓塞，发生率比较高，有部分患者需要长期住院治疗,在治疗过程中有7%～22%患者合并肺部感染[2]。2003 年Hiker等[3]提出卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的概念。SAP不仅增加了急性老年卒中患者病死率,延长了患者的住院时间,也耗费了大量资金。本文通过回顾性分南方医科大学第三附属医院2009年1月至2015年10月收治的卒中老年患者的临床特点进行分析,探讨急诊老年脑卒中患者并发肺部感染的临床特点。

一、临床资料

1.一般资料：回顾性调查南方医科大学第三附属医院 2009年1月至2015年10月住院时间超过24 h共223例SAP患者，其中，男性143例，女性80例；年龄>65岁,平均年龄(78±8)岁。住院时间(25±8)d。卒中严重程度采用NIHSS评分[4]，并分为轻度(NIHSS<5)，中度(NIHSS 4～15)，重度(NIHSS>15)；吞咽困难(采用洼田氏饮水试验进行评价[5])。所有患者均行头颅CT/MRI检查，以明确卒中病灶部位。卒中病因依据TOAST分型[6]标准分为动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他原因型、病因不明型。

2.方法：(1)诊断标准：入选患者采用《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[7]推荐的诊断标准进行诊断。包括下列条件：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃。②新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛。③肺实变体征，和(或)湿啰音。④外周血白细胞≥109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。并通过应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道痰标本进行病原学诊断和药敏，以提高SAP诊断的准确性。对于符合上述诊断标准者诊断为SAP。

(2)吞咽障碍的评判：采用洼田饮水测试进行吞咽功能障碍的评判,该测试共分为轻、中、重3个层次。饮用30 mL温水后,在5 s之内将水一次饮完,且无呛咳现象出现的为正常;而<5 s内可以将水一次饮完。但是，有呛咳为轻度吞咽功能障碍；中度为5～10 s内将水分2次及以上饮完,有呛咳现象；重度为发生多次呛咳现象,10 s内不能将水饮完。

(3)病原学及抗生素的应用：首次痰真菌及细菌的接种、分离与培养，严格按照临床微生物的标准操作规程进行。抗生素的应用标准：假若初次应用抗生素于肺炎患者能够覆盖痰培养的菌群，则认为初次应用的抗生素和病原菌相符。若不能够覆盖痰培养的菌群者，则认为初次应用的抗生素和病原菌不相符。假若经检测首次痰培养为正常的菌群，则视为未知。

3.统计学分析

二、结果

1.患者一般情况分析 ：对223例SAP患者的一般资料、检验结果、影像学结果、住院时间及预后情况进行记录分析。考虑存在社区获得性肺炎对实验结果产生影响,根据患者出现发热的时间分为2组，早发SAP组：患者在住院48 h内出现发热。晚发SAP组:患者在住院超过48 h后出现发热。同时选取未发生SAP的200例急性卒中患者作为对照组。SAP组与非SAP组的一般情况比较差异无统计学意义，表1,但住院时间及病死率差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.卒中相关性肺炎患者的情况分析：经过条件筛选后符合SAP诊断标准223例中,诊断为脑出血101例(45.2%),脑梗死121例(54.8%)。肺CT结果提示渗出性改变83例(37.2%),痰培养阳性69例(53.0%)。SAP组住院时问较非SAP组显著延长(P=0.020)，病死率较非SAP组显著增加(P=0.003)。SAP死亡组原有基础病、发生呛咳例数均显著高于生存组,以及使用肾上腺皮质激素与预后的关系。见表2。

3.卒中相关性肺炎患者早发组和晚发组情况分析：早发SAP组145例(65.1%)，晚发SAP组78例(34.9%)。早发SAP组原有基础病、意识障碍、呛咳例数均显著高于晚发SAP组,两组年龄、性别比、卒中类型、痰培养阳性率、肺CT阳性率等比较差异无统计学意义。见表3。

表1 SAP组与非SAP组患者一般情况分析

注：aP<0.005，具有统计学意义。

表2 SAP组中死亡与存活病例情况分析

注:a具有统计学意义

表3 卒中相关性肺炎患者早发组和晚发组情况分析

4.SAP患者病原学分析：分析卒中性肺炎患者救治过程中共计培养出菌株373株,病原学检查构成比结果提示,肺炎克雷伯菌(18%)、金黄色葡萄球菌(12%)、鲍曼不动杆菌(10%)、肺炎链球菌(7%)、大肠埃希菌(5%)、铜绿假单胞菌(6%)是主要的致病菌。此外，痰涂片找真菌阳性率为24%。

急性脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一，具有极高的发病率和较高的病死率。很多脑卒中患者死于并发症。肺炎是急性脑卒中最常见的并发症之一，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。目前，国内关于在急诊医学诊治老年SAP的调查研究较少[8]。研究普遍认为脑卒中后SAP的发生进一步导致免疫功能降低,卒中导致中枢神经系统受损后,出现内脏神经功能紊乱,神经-内分泌系统的变化和细胞因子的释放使细胞免疫和体液免疫功能发生改变；另一方面,老年患者多合并心血管、呼吸、内分泌等系统基础性疾病,在病程早期易出现心衰、水电解质紊乱、严重的肺水肿及呼吸道分泌物增加等,易使肺部感染发生率显著升高[9]，以上因素可能为SAP的主要发病机制。

目前，资料表明肺炎的发病率和死亡率随着年龄的增加而上升[10]。高龄患者，基础疾病比较多，住院时间较长，使用广谱抗生素等成为重要的致死原因。因此，研究高龄患者SAP的临床特征，提高治疗效果就显得尤为重要。本研究回顾分析SAP高龄患者临床特征。结果显示,对比于单纯高龄卒中患者，SAP组伴有糖尿病与原发性高血压的概率比较高，白细胞升高概率和低蛋白血症发生概率较高，氧分压水平较低，且更容易伴发双肺炎症，而吸烟史、发热概率的差异无统计学意义。

本研究结果表明,高龄SAP患者住院时间、意识状态、基础疾病可以加剧SAP，影响预后，这与其他文献资料一致[11]。研究还发现,SAP死亡组中老年患者的平均年龄较存活组存在增大趋势,却无统计学意义,这可能与样本大小有关。部分研究对年龄因素在SAP中的意义提出了不同的观点，有研究提出，性别是SAP独立危险因素，本组资料132例(59.1%)男性发生SAP，但并没有提示性别在SAP中的差异性,这些值得在以后的研究中进一步观察探讨。

高龄SAP患者常伴有意识障碍及吞咽障碍,因处于应激状态,导致食物的摄入量降低,以及对营养物质的吸收能力变弱,而同时因处于高代谢的应激状态,蛋白质的分解增加,很容易出现低蛋白血症[12]。

高龄卒中相关性肺炎患者的病原学结果提示，感染菌种呈多样性改变,需氧的革兰阴性菌的比例占据较高,考虑可能与咽部分泌物被误吸有关[13]。据刘莹莹等[14]报告SAP中主要致病菌为革兰氏阴性菌。本研究结果表明，病原学构成比为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌是主要的致病菌,与目前国内研究结果相似。

此外,卒中治疗过程中的肾上腺糖皮质激素因素可能与SAP的预后有密切关系。肾上腺糖皮质激素影响机体免疫功能,加之卒中后颅内高压等可能增加SAP在老年患者中的发病率,导致预后不良。但是,有研究提示鼻饲管、药物的使用如脱水、镇静、糖皮质激素等因素与SAP无相关性[15]。两者的差异可能与样本来源及疾病构成有关。目前，本研究集中在老年患者基础状态的分析,在后继大样本的研究中会对治疗因素(激素、抗生素、质子泵抑制剂等)进一步加以阐述。

总之，对比于高龄单纯肺炎患者,高龄SAP患者的一般情况相对较差,且常常合并有其他慢性基础病,其动脉血氧分压更低,住院时间更长，高龄SAP患者经病原学检查以革兰阴性菌居多,并且合并真菌和革兰阳性球菌感染的概率也较高,在选择初始抗生素时必须要密切注意覆盖可能的致病菌,并适当选用某些具有神经保护作用的抗生素。

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7 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078.

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13 刘莹莹,刘持善,付秀丽,等.脑卒中相关性肺炎的危险因素[J].山东大学学报(医学版),2012,50(7):60-64.

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15 Jayasekeran V,Singh S,Tyrrell P,et al.Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions[J].Gastroenterology,2010,138(5):1737-1746.