抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿关节炎的诊断、治疗及预后的临床价值①

张文兰　胡同平　王永福　尹芳蕊　赵剑波　王　馨

(内蒙古科技大学包头医学院风湿免疫研究所包医一附院风湿免疫科，内蒙古自治区自体免疫学重点实验室，包头014010)

[摘　要]　目的：探讨抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)和类风湿因子(RF)联合检测对类风湿关节炎(RA)的诊断价值，并分析抗CCP抗体浓度与RA的预后判断、药物反应和骨质破坏的临床相关性。方法：采用酶联免疫吸附法(ELISA)和动态免疫散射比浊法分别检测480例RA患者和非RA患者血清中抗CCP抗体和RF。结果：抗CCP抗体对RA的敏感性和特异性分别为： 83.0%、96.7%；RF对RA的敏感性和特异性分别为：76.0%、70.0%；二者联合检测，以抗CCP抗体阳性或RF阳性作为联合检测的阳性判定，以抗CCP抗体阴性且RF阴性作为联合检测的阴性判定，对RA的敏感性为87.0%，高于单独检测的敏感性；对RA的特异性为98.3%，高于单独检测的特异性。抗CCP 抗体浓度在治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月的RA患者间存在很大差异(P<0.05)。RA患者是否发生骨侵蚀，其抗CCP抗体浓度存在较大差异(P<0.05)；而且关节损害越严重，其抗CCP抗体浓度越高(P<0.05)；随着治疗的进行，抗CCP抗体浓度的下降幅度在各组间也存在明显差异(P<0.05)。结论：联合检测抗CCP抗体和RF能够明显提高RA的诊断和鉴别诊断。抗CCP 抗体浓度可随治疗有效而发生改变，动态监测可以作为考察药物疗效的观察指标。同时，抗CCP 抗体水平能反映RA患者骨侵蚀的程度，且骨破坏严重者，治疗效果差。

[关键词]　类风湿关节炎；抗环瓜氨酸肽抗体；类风湿因子

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2015.11.022

抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿关节炎的诊断、治疗及预后的临床价值①

张文兰胡同平王永福尹芳蕊赵剑波王馨

(内蒙古科技大学包头医学院风湿免疫研究所包医一附院风湿免疫科，内蒙古自治区自体免疫学重点实验室，包头014010)

[摘要]目的：探讨抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)和类风湿因子(RF)联合检测对类风湿关节炎(RA)的诊断价值，并分析抗CCP抗体浓度与RA的预后判断、药物反应和骨质破坏的临床相关性。方法：采用酶联免疫吸附法(ELISA)和动态免疫散射比浊法分别检测480例RA患者和非RA患者血清中抗CCP抗体和RF。结果：抗CCP抗体对RA的敏感性和特异性分别为： 83.0%、96.7%；RF对RA的敏感性和特异性分别为：76.0%、70.0%；二者联合检测，以抗CCP抗体阳性或RF阳性作为联合检测的阳性判定，以抗CCP抗体阴性且RF阴性作为联合检测的阴性判定，对RA的敏感性为87.0%，高于单独检测的敏感性；对RA的特异性为98.3%，高于单独检测的特异性。抗CCP 抗体浓度在治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月的RA患者间存在很大差异(P<0.05)。RA患者是否发生骨侵蚀，其抗CCP抗体浓度存在较大差异(P<0.05)；而且关节损害越严重，其抗CCP抗体浓度越高(P<0.05)；随着治疗的进行，抗CCP抗体浓度的下降幅度在各组间也存在明显差异(P<0.05)。结论：联合检测抗CCP抗体和RF能够明显提高RA的诊断和鉴别诊断。抗CCP 抗体浓度可随治疗有效而发生改变，动态监测可以作为考察药物疗效的观察指标。同时，抗CCP 抗体水平能反映RA患者骨侵蚀的程度，且骨破坏严重者，治疗效果差。

[关键词]类风湿关节炎；抗环瓜氨酸肽抗体；类风湿因子

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2015.11.022

中图分类号①本文为内蒙古自治区医疗卫生科研计划项目(201301070)。

作者简介：张文兰(1974年-)，女，副主任检验师，主要从事自身免疫方面的实验室检测研究，E-mail:zwl20051001@126.com。

[Abstract]Objective:To investigate the diagnostic values of anti-cyclic citrullinated peptides antibody(anti-CCP) and rheumatoid factor(RF) in rheumatoid arthritis(RA),and analyse the clinical relevance of prognosis,drug reaction and bone destruction between anti-CCP and RA.Methods: Serum anti-CCP was detected by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA),and RF was detected by immune rate nephelometry.Results: The sensitivity and specificity of anti-CCP in RA were 83.0% and 96.7%,while the sensitivity and specificity of RF in RA were 76.0% and 70.0%.When joint detect anti-CCP and RF,with anti-CCP or RF positive as a positive determination,with anti-CCP and RF negative as a negative judgment,the combined sensitivity was 87.0%,higher than that of detection alone.The combined specificity was 98.3%,higher than that of single detection.There were big different concentrations of anti-CCP among RA patients before treatment,three months after treatment and six months after treatment.There were significant differences between bone erosion and non-bone erosion in RA patients.And the more serious joint damage,the higher the concentrations of anti-CCP.As for treatment,anti-CCP concentrations declined.Conclusion: Combined detection of anti-CCP and RF can significantly improve the diagnosis and differential diagnosis of RA.The concentration of anti-CCP can change with effective treatment,then dynamic monitoring can be used as study drug efficacy.At the same time,the level of anti-CCP in patients with RA can reflect the degree of bone erosion,and serious bone destruction who was poor treatment effect.

Clinical value of anti-cyclic citrullinated peptides antibody in diagnosis,treatment and prognosis of rheumatoid arthritis

ZHANGWen-Lan,HUTong-Ping,WANGYong-Fu,YINFang-Rui,ZHAOJian-Bo,WANGXin.InstituteofRheumatologyofBaotouMedicalCollege,InnerMongoliaUniversityofScienceandTechnology,KeyAutoimmunityLabofInnerMongolia,Baotou014010，China

[Key words]Rheumatoid arthritis;Anti-cyclic citrullinated peptides antibody;Rheumatoid factor

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性系统性自身免疫性疾病，主要侵蚀关节及周围组织导致骨质破坏，关节畸形并最终致残。由于疾病导致的骨破坏在两年内发生几率高达90%以上，因此，早期诊断与早期治疗尤为关键。20世纪末，随着对RA研究的深入，逐步发现了抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)以及抗聚角蛋白微丝蛋白(AFA)对RA的诊断具有高度特异性。深入研究发现：以上高度特异的抗体在化学结构上均具备含有瓜氨酸的抗原决定簇。瓜氨酸是一种稀有氨基酸，来源于翻译后修饰的精氨酸残基[1]。2000年，荷兰学者Schellekens等[2]将上述由19个氨基酸残基组成的一条瓜氨酸肽链中的两个丝氨酸替换为半胱氨酸，并使半胱氨酸环化形成与β-转角结构相类似的二硫键，而成为环瓜氨酸肽(Cyclic citrullinated peptide，CCP)，以此为抗原成功构建了酶联免疫吸附试验(ELISA)法于RA患者血清中检测出抗CCP抗体。本文通过对抗CCP抗体及RF检测结果的分析，探讨两种抗体在临床检测中的应用问题。

1材料与方法

1.1研究对象收集2012年8月至2014年10月本院门诊及住院患者临床检验标本480例，其中确诊RA患者300例，病程小于1年的RA患者(早期RA)及病程大于3年的长病程RA患者(非早期RA)各150例，男女比例为3∶7，年龄(46.1±6.3)岁。非RA患者(非RA)120例，其中干燥综合征患者36例，系统性红斑狼疮(SLE)患者33例，骨关节炎患者24例，系统性硬化症15例，强直性脊柱炎患者12例，各患者诊断均符合相应疾病的临床诊断标准，男女比例为3∶5，年龄(44.2±7.3)岁。健康对照组60例，来自于本院健康体检者，临床诊断未见异常，男女比例为1∶2，平均年龄(41.0±8.8)岁。

1.2研究方法

1.2.1RF检测使用西门子BNP特种蛋白仪检测，RF>15 U/ml判为阳性，≤15 U/ml判为阴性。

1.2.2抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)，定量检测入组标本的抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。试剂盒购自上海科新生物技术股份有限公司，严格按照试剂盒说明书进行实验操作，结果>25 RU/ml判为阳性，≤25 RU/ml为阴性。

1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件包进行分析。计算抗CCP抗体和RF对RA诊断的敏感性、特异性、PPV及NPV。定量检测结果以(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组之间的比较用t检验，相关性分析时对符合正态分布的资料采用Pearson相关，对于不服从正态分布的资料采用Spearman秩相关。以P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1RF、抗CCP抗体以及二者联合检测对RA的诊断价值结果见表1~7。如果以抗CCP抗体阳性或RF阳性作为联合检测的阳性判定，以抗CCP抗体阴性且RF阴性作为联合检测的阴性判定，则RF、抗CCP及RF联合抗CCP抗体检测的敏感性和特异性见表4。汇总结果表明，抗CCP抗体的检测特异性高于RF，差异有统计学意义(P<0.05)；在早期RA的检测中，抗CCP抗体的敏感性高于RF，差异有统计学意义(P<0.05)；二者联合检测的敏感性高于RF单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)；二者联合检测的特异性高于RF单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)。以上数据显示，在RA检测中，抗CCP抗体与RF检测结果无相关性。因此，抗CCP抗体检测结果与RF不相关，单独检测抗CCP抗体或联合检测抗CCP抗体与RF对RA的诊断性能，包括对早期RA的诊断性能优于单独使用RF，且差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1　RF、抗CCP抗体以及二者联合检测对早期RA的诊断效率Tab.1　Diagnostic efficiency of RF and anti-CCP in early RA

表2　RF、抗CCP抗体以及二者联合检测对非早期RA的诊断效率Tab.2　Diagnostic efficiency of RF and anti-CCP in non-early RA

表3　RF、抗CCP抗体以及二者联合检测对RA的诊断效率Tab.3　Diagnostic efficiency of RF and anti-CCP in RA

2.2治疗前后抗CCP抗体的浓度变化从表8中可以看出，治疗后6个月的抗CCP抗体浓度明显低于治疗后3个月和治疗前的抗CCP抗体浓度，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月的抗CCP抗体浓度明显低于治疗前的抗CCP抗体浓度，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3骨侵蚀组和非骨侵蚀组的抗CCP抗体浓度将300例RA患者的X线按修正的Sharp评分法分为2组骨侵蚀组121例，非骨侵蚀组179例。对骨侵蚀组和非骨侵蚀组的抗CCP抗体浓度进一步分析，结果发现，骨侵蚀组Ⅳ期患者抗CCP抗体水平明显高于Ⅲ、Ⅱ期、Ⅰ期和非骨侵蚀组(P<0.05)；且治疗后，非侵蚀组及关节损害Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期浓度下降幅度较Ⅳ期患者有明显差异，提示抗CCP抗体水平能反映RA患者骨侵蚀的程度，且骨破坏严重者，治疗效果差，见表9。

表4　RF、抗CCP抗体及RF联合抗CCP抗体检测的敏感性和特异性Tab.4　Diagnostic sensitivity and specificity of RF and anti-CCP

表5　RF与抗CCP抗体在早期RA组中检测结果比较Tab.5　Comparison of RF and anti-CCP in early RA

Note：χ2=13.489 913，P=0.000 24.

表6　RF与抗CCP抗体在非早期RA组中检测结果比较Tab.6　Comparison of RF and anti-CCP in non-early RA

Note：χ2=18.005 952，P=0.000 022.

表7　RF与抗CCP抗体在RA组中检测结果比较Tab.7　Comparison of RF and anti-CCP in RA

Note：χ2=30.915 613，P=0.000 001.

表8　治疗前后抗CCP抗体的浓度变化(±s，RU/ml)Tab.8　Concentration of anti-CCP before and after treatment(±s，RU/ml)

表8　治疗前后抗CCP抗体的浓度变化(±s，RU/ml)Tab.8　Concentration of anti-CCP before and after treatment(±s，RU/ml)

Itemnanti-CCPBeforetreatment300732.37±531.21)2)3months300401.25±229.161)6months300212.41±89.18

Note：1)P<0.05,compared with 6 months;2)P<0.05,compared with 3 months.

表9　抗CCP抗体在骨侵蚀组和非骨侵蚀组中的浓度分布(±s，RU/ml)Tab.9　Concentrations of anti-CCP in groups of bone erosion and non-bone erosion(±s，RU/ml)

表9　抗CCP抗体在骨侵蚀组和非骨侵蚀组中的浓度分布(±s，RU/ml)Tab.9　Concentrations of anti-CCP in groups of bone erosion and non-bone erosion(±s，RU/ml)

ItemnBeforetreatment3months6monthsBoneerosion28JointdamageperiodⅠ412.31±101.421)2)3)4)267.17±87.421)2)3)4)124.16±49.261)2)3)4)41JointdamageperiodⅡ711.19±143.231)2)3)543.22±94.541)2)3)334.17±63.251)2)3)33JointdamageperiodⅢ921.65±191.281)2)817.15±186.491)2)656.26±112.671)2)19JointdamageperiodⅣ1421.16±321.171)1332.45±292.161)997.86±134.521)Non-boneerosion179217.52±77.65101.31±48.9366.86±25.64

Note：1)P<0.05,compared with Non-bone erosion;2)P<0.05,compared with Joint damage period Ⅳ;3)P<0.05,compared with Joint damage period Ⅲ;4)P<0.05,compared with Joint damage period Ⅱ.

3讨论

RA是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。RA的诊断尤其是早期诊断，一直是各国学者关注的问题。

本文研究结果表明，抗CCP抗体的检测敏感性和特异性均高于RF；抗CCP抗体和RF联合检测，以抗CCP抗体阳性或RF阳性作为联合检测的阳性判定，以抗CCP抗体阴性且RF阴性作为联合检测的阴性判定，对RA的敏感性为87.0%，高于单独检测的敏感性；对RA的特异性为98.3%，高于单独检测的特异性。抗CCP抗体检测结果与RF不相关，单独检测抗CCP抗体或联合检测抗CCP抗体与RF对RA的诊断性能，包括对早期RA的诊断性能优于单独使用RF。这些结果充分证明抗CCP抗体可应用于RA的诊断和鉴别诊断，这与近几年国内外学者研究结果相一致[3-9]。

近年来，RA患者的诊断与治疗在突出强调病情缓解的同时，越来越重视疾病的早期诊断。2009年10月在美国费城召开的ACR年会上，EULAR和ACR联合发布了类风湿关节炎的最新分类标准。新标准的核心内容是通过依靠对患者评分帮助确诊RA，尤其是早期RA。评分从受累关节情况、血清学、滑膜炎持续时间、急性时相反应物四个方面展开，评分≥6分者，可以确诊RA。其中血清学最高评分为3分，占可确诊评分的一半权重。在血清学的评分细则中，增加了抗CCP抗体，同时评分细则做如下规定：抗CCP抗体和RF均阴性评0分；抗CCP抗体或RF至少一项弱阳性评2分；抗CCP抗体或RF至少一项强阳性评3分。

通过对新标准血清学评分细则的解读，结合我们实验得到的联合检测敏感性及特异性数据，抗CCP抗体联合RF检测是提高对RA新分类标准尤其是早期RA诊断效率的关键。

本文对RA患者治疗前后的抗CCP抗体的浓度进行了比较，结果显示，治疗后6个月的抗CCP抗体浓度明显低于治疗后3个月和治疗前的抗CCP抗体浓度(P<0.05)，治疗后3个月的抗CCP抗体浓度明显低于治疗前的抗CCP抗体浓度(P<0.05)。国外学者Esalatmanesh[10]通过研究RA患者的ROC曲线和计算疾病活动相关指数得分发现抗CCP抗体浓度和RA患者的疾病活动度相关。王玉俊等[11]的研究也表明抗CCP抗体具有反映RA病情是否活动和帮助判断预后的应用价值。王志强等[12]对接受24周治疗的患者根据疗效不同分组发现：抗CCP抗体浓度可随治疗有效而发生改变，动态监测可以作为考察药物疗效的观察指标；同时它还可作为RA病情严重程度的提示指标。因此，定量检测抗CCP抗体浓度，是RA患者诊断、治疗、预后判断的非常重要的检测指标。

本文结果还显示，RA患者是否发生骨侵蚀，其抗CCP抗体浓度存在很大差异(P<0.05)；而且关节损害越严重，其抗CCP抗体浓度越高(P<0.05)；随着治疗的进行，非侵蚀组及关节损害Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期浓度下降幅度较Ⅳ期患者有明显差异(P<0.05)。这些结果均提示，抗CCP抗体水平能反映RA患者骨侵蚀的程度，且骨破坏严重者，治疗效果差。进一步证明了定量检测抗CCP抗体浓度的重要性和必要性，必须引起临床医生的高度重视。

参考文献：

[1]Schellekens GA,Dejong BAW,Vanden Hoogen FHJ,etal.Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis specific auto-antibodies[J].J Clin Invest,1998,101(2):2735.

[2]Schellekens GA,Visser H,Dejong BAW,etal.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide[J].Arthritis Rheum,2000,43(5):15512.

[3]Raptopoulou A,Sidiropoulos P,Katsouraki M,etal.Anti-citrulline antibodies in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis:evolving concepts[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2007,44(11):339-363.

[4]Nishimura K,Sugiyama D,Kogata Y,etal.Meta-analysis:diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis[J].Ann Int Med,2007,146(2):797-808.

[5]刘进,盛丹.抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿关节炎的极早期预测[J].免疫学杂志,2007,23(6):700-701.

[6]许福亮,伊鑫,张霞,等.抗环瓜氨酸肽抗体和抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体在早期类风湿关节炎患者血清中的表达及对其诊断价值[J].中国免疫学杂志,2013,29(12):1297-1298,1305.

[7]Matsui T,Shimada K,Ozawa N,etal.Diagnostic utility of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies for very early rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol,2006,33(8):2390-2397.

[8]梁双吟,庄祥龙,吴宝花.三种血清指标在类风湿关节炎中的诊断意义[J].中国免疫学杂志,2014,30(7):972-973,981.

[9]许福亮,张霞,王云海.抗环瓜氨酸肽抗体、葡萄糖6-磷酸异构酶及类风湿因子的检测及对类风湿关节炎的诊断价值[J].免疫学杂志,2012,28(8):710-712.

[10]Esalatmanesh K,Jamali R,Jamali A,etal.Serum anti -cyclic citrullinated peptide antibodies may predict disease activity in rheumatoid arthritis[J].Rheumatol Int,2012,32(12):3799-3805.

[11]王玉俊，陈洁，万年红，等.抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿性关节炎早期诊断的应用研究[J].检验医学,2011,26(7):440-443.

[12]王志强,闫学莉,王光焱,等.抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿关节炎的诊断价值[J].中国药物与临床,2010,10(9):1072-1073.

[收稿2015-01-20修回2015-03-08]

(编辑倪鹏)