动力髋螺钉和股骨近端锁定加压钢板治疗老年粗隆间粉碎性骨折的疗效比较

动力髋螺钉和股骨近端锁定加压钢板治疗老年粗隆间粉碎性骨折的疗效比较

吴炳华徐聪凌强戴闽1

(南昌大学第四附属医院骨科，江西南昌330000)

摘要〔〕目的通过比较动力髋螺钉(DHS)和股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效。方法回顾性分析74例老年股骨粗隆间粉碎性骨折患者临床资料，分别行PF-LCP(34例)或DHS(40例)固定，对住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、术后并发症、髋关节Harris评分和C反应蛋白(CRP)、肌酶激酶(CK)及白细胞介素(IL)-6指标进行比较。结果74例患者都得到有效随访，随访时间18～38个月，平均24个月，在手术时间上，DHS组少于PF-LCP组(P<0.05)，在住院时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、术后并发症、髋关节Harris评分和CRP、CK及IL-6指标上，二组无显著差异(P>0.05)。结论老年股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗，DHS和PF-LCP并无显著差异，在制定治疗方案时，需把患者的骨折类型，骨质疏松程度，身体情况以及经济状况等因素综合考虑。

关键词〔〕粗隆间粉碎性骨折；动力髋螺钉；股骨近端锁定加压钢板

中图分类号〔〕R683〔

基金项目：江西省卫生厅支持计划项目(20131092)

1南昌大学第一附属医院骨科

第一作者：吴炳华(1973-)，男，医学硕士，副主任医师，主要从事脊柱与创伤研究。

动力髋螺钉(DHS)和股骨近端锁定钢板(PF-LCP)治疗股骨粗隆间骨折临床疗效肯定，但对于其在股骨粗隆间粉碎性骨折，特别是伴骨质疏松的老年患者的治疗还存在争议〔1〕，普通的观点认为PF-LCP比DHS更适用于骨质疏松和粉碎性骨折的老龄患者〔2,3〕。Felix等〔4〕认为，选择合理的手术治疗方法是治疗粗隆间骨折的关键，随着治疗经验的总结，认为传统股骨外侧入路对股外侧肌损伤较大，不仅影响愈合组织功能，甚至影响髋关节功能活动，因此提出的髋前外侧 C 形入路。因此，本文对行DHS或PF-LCP治疗的创伤性单侧股骨粗隆间粉碎性骨折的老年患者的手术时间、出血量、术后下地时间、术后并发症和髋关节功能进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1临床资料选择2008年1月至2011年12月在我院住院治疗的74例老年股骨粗隆间骨折患者，男43例，女31例，年龄60～83〔平均(71.8±6.2)〕岁，左侧45例，右侧29例，骨折按Evans 分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型30例，Ⅳ型19 例，Ⅵ型3例，行DHS治疗的40例，PF-LCP治疗的34例(表1)，两组患者在年龄、性别及骨折分型上均无显著差异(P>0.05)。所有患者入院后详细询问病史及体格检查以明确诊断，所有患者均获骨盆正位或患髋正位片，胸片，心电图等，必要时病人还获CT 等检查以确定骨折部位、骨折类型以及心肺等情况。术后所有病例均获X线及临床随访，时间为18～38个月，平均24个月。

1.2治疗方法入院后患者均给予皮牵引或胫骨结节牵引制动，完善术前检查，对合并有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，请相关科室会诊，积极治疗。同麻醉医生一起对患者进行术前评估，尽量在72 h内进行手术，手术由一组资历和技术相当医生完成，其中主刀医生均为副主任医师。

表1　DHS及PF-LCP组患者一般情况( n)

1.2.1DHS内固定采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧位于骨科牵引床上，患侧臀部垫高，患肢外展约20°～30°，内旋约10°～15°进行复位。复位后C 型臂X 线机透视下证实骨折端达到或接近解剖复位，取髋前外侧C形入路，从髂前上棘向股骨大粗隆下缘作一切口，再经股骨大转子下缘沿大腿外侧稍向上延伸,使切口呈C形，将阔筋膜、股外侧肌适当剥离，显露股骨大小转子、转子间骨折处和股骨近端外侧骨面，从大粗隆下方约2 cm 处作为进针点，以135°导向器引导由股骨外侧向股骨头颈方向钻入克氏针，保持10°～15°的前倾角，C型臂X线机透视导针位置满意后，顺导针开孔，测量进针深度，沿导针扩孔攻丝后拧人鹅头螺钉至股骨头软骨面下方约0.5～1 cm 处，再拧入皮质骨螺钉以固定接骨板，上尾钉使骨折端加压。C型臂X线机透视证实位置良好，依次关闭切口，切口置管引流。

1.2.2PF-LCP内固定术中采用全麻或连续硬膜外麻醉，复位方法同DHS固定。复位满意后确定股骨大粗隆，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，将股骨近端锁定板插入并贴附于股骨外侧，近端靠近股骨大粗隆，用3根固定钉经股骨颈达股骨头软骨面下方约1～1.5 cm处将股骨近端板固定，C型臂X线机透视复位满意后，再固定近、远端锁定螺钉，C型臂X线机再次透视检查复位情况(特别要注意颈干角恢复情况)及螺钉位置，满意后关闭切口,放置引流管。

1.3术后处理术后24 h内静脉应用抗生素预防感染，术后第2天应用低分子肝素钙0.3 ml 1次/d预防血栓3～5 d，2～3 d后24 h引流量少于50 ml时即拔除引流管。术后第1天开始进行膝关节、踝关节屈伸及股四头肌等长收缩功能锻炼，根据内固定的牢固程度、骨质疏松程度和患者的全身情况决定下床活动时间和负重时间，一般为术后10 d左右患者拄双拐患肢不负重行走，4 w后拄双拐患肢不完全负重行走，12～14 w X线片证实骨折处有骨痂形成后，根据骨折愈合的程度行单拐、弃拐行走锻炼。出院后头3个月内患者每1个月门诊复查一次，指导患者功能锻炼，行X线检查了解骨折愈合情况，此后再每隔6个月复诊一次。如骨折愈合良好，身体状况许可，术后1～1.5年将内固定取出，然后每年复诊一次，直至术后第5年。

1.4观察指标

1.4.1标本收集与处理分别于术前1 h和术后第4、12、24小时抽取同一位置外周静脉血3 ml，立刻分离出血清，通过ELISA法来测定C反应蛋白(CRP)，肌酸激酶(CK)，白细胞介素(IL)-6。

1.4.2临床指标监测①切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间；②骨折愈合时间：X 线片出现骨折线模糊的时间；③术后并发症：包括切口感染、髋内翻畸形愈合、肢体短缩、膝关节僵直及内固定松动等；④髋关节功能Harris评分〔5〕：疼痛程度(0～44分)；步态(0～11分)，行走辅助器(0～11分)，行走距离(0～11分)，畸形(0～4分)，活动范围(0～5分)，功能情况(0～14分)；90～100分为优，80～89分为较好，70～79分为良，70分以下为差。

1.5统计学处理采用SPSS17.0软件行独立样本t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。

2结果

2.1两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间比较DHS 组在平均切口长度、出血量、术后引流量及住院时间上和PF-LCP组相比均无显著差异(P>0.05)，但在手术时间上，DHS 组要比PF-LCP组短(P<0.01)。见表2。

2.2骨折愈合时间及并发症的比较两组在术后骨折愈合时间及并发症上均无显著差异(P>0.05)。见表3。

2.3髋关节功能评分比较术后18个月髋关节功能Harris评分PF-LCP组优良率(85.29%，优23例、良61例、可4例、差1例)与DHS组(80.00%，优21例、良11例、可5例、差3例)无显著差异(Z=-1.268，P=0.205)。

2.4不同时间点CRP、CK及IL-6等指标浓度比较DHS组与PF-LCP组在术后4、12、24 h各项测量指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2　两组在切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间的比较 ± s)

与PF-LCP组比较：1)P<0.01

表3　两组在骨折愈合时间及术后并发症比较

表4　两组不同时点CRP、CK及IL-6浓度比较

3讨论

股骨粗隆间骨折常为粉碎性骨折，老年患者多伴有骨质疏松和高血压、冠心病等多种内科疾病，在条件允许的情况下，采取积极的手术治疗，本研究就是通过设计出适合老年康复锻炼的髋前外侧C形入路手术切口，恢复骨折部位的解剖结构，防止因肌肉粘连、关节僵硬及肌肉萎缩所引起的受伤关节的功能障碍，最大限度地恢复患者的肢体功能,使患者能早日下地活动，尽快恢复肢体功能，减少并发症和死亡率，已经成为大多数学者的共识〔6,7〕。

目前临床上使用较多的是DHS及PF-LCP。DHS为传统的固定物，因其具有良好的抗剪切应力、承载量大、操作相对简单且具有骨折端的动、静力双重加压作用，是治疗股骨粗隆间骨折的主要内固定装置〔8〕。2001年研发的PF-LCP是一种全新的骨折接骨板内固定系统，它既有解剖钢板形态贴切、无需预弯、能适当包容粉碎骨折块的优点，又能与螺钉锁定后形成稳定的支架系统，还能防止骨折复位的丢失〔9〕。一般认为老年股骨粗隆间骨折的患者，特别是高龄患者往往伴有严重的骨质疏松，使得DHS鹅头拉力螺钉对骨组织的锚和力下降，加上 DHS鹅头拉力螺钉本身并没有抗旋转能力及术中对骨组织损伤较大往往会造成术中固定不坚强，术后易并发螺钉松动退出、股骨头切割、骨折不愈合、髋内翻畸形，从而导致较高的手术失败率〔10,11〕，因此不太适合粉碎性骨折，特别是伴有骨质疏松的老年患者以及逆粗隆间骨折及股骨近端外侧骨皮质纵向破裂骨折〔12〕。而PF-LCP由于其接骨板上的应力较分散，不易出现断板断钉现象，在松质骨中也具有良好的把持力，术中不需要剥离骨膜，采用微创技术，对骨和软组织的血运影响小，是粗隆间粉碎性骨折和有严重的骨质疏松的老年患者的首选固定方法〔13〕。国内的众多研究也认为治疗老年粗隆间骨折以锁定钢板效果最佳〔3，14～16〕。

本研究显示PF-LCP的手术时间比DHS要显著地增加，这是由于PF-LCP术中操作时头侧的3颗锁定固定螺钉固定于股骨头颈部时过多耗时所致(因为PF-LCP头侧的3颗固定螺钉方向是固定的，不能随意调动，而且只有当PF-LCP头侧的3颗固定螺钉均位于股骨颈内时，钢板固定才是正确的)。考虑到老年人体质较差、内科疾病较多等自身因素，手术时间的延长非常不利于骨折的愈合及术后健康的恢复，还可能会增加老年患者的术后并发症，而且DSH在价格上要比PF-LCP经济。

因此，我们认为老年股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗，DHS和PF-LCP并无显著的统计学差异，在制定治疗方案时，需把患者的骨折类型，骨质疏松程度，身体情况以及经济状况等因素综合考虑，但无论选择哪一种手术方式都应该以缩短手术时间、减少卧床时间、降低死亡率和提高生活质量为最高原则。最后，值得一提的是老年股骨粗隆间骨折属于病理骨折，重视骨质疏松病人的康复及应用相关的药物治疗对于减少内固定失败有着重要的作用。

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〔2013-12-07修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)