胎盘早剥36例高危因素及妊娠结局临床分析

刘金艳　王艳丽　石进　唐俊

[摘要] 目的 探讨胎盘早剥的高危因素及对妊娠结局的影响和诊治方法。 方法 对2011年6月～2015年7月因胎盘早剥在我院分娩36份病例进行回顾性分析，了解胎盘早剥的发病原因和对母婴结局的影响。 结果 经阴道分娩1例，剖宫产终止妊娠者35例，36例胎盘早剥中合并妊娠期高血压疾病者20例（55.56%），为第一诱因；其中发生产前出血29例，腹痛30例，血性羊水14例，产后出血者7例，其中子宫卒中4例；新生儿窒息16例（44.44%），早产29例（80.56%），死胎9例（25.00%），尤以Ⅲ度为甚，死胎达46.67%，差异有高度统计学意义（P<0.01）。胎盘早剥围生儿结局差，早产率、窒息率高，而Ⅲ胎盘早剥死胎率和产后出血率明显较Ⅰ度、Ⅱ度高，尤其发生子宫卒中者更甚。 结论 对妊娠期高血压疾病需做好产前检查，尽早治疗，减少胎盘早剥的发生。提高胎盘早剥的诊断准确率，早发现，早治疗，适时终止妊娠，选择合适的终止妊娠方式，避免耽误治疗时机，导致母婴不良结局。

[关键词] 胎盘早剥；高危因素；妊娠结局；子宫卒中；漏诊误诊

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0048-03

[Abstract] Objective To discuss the high risk factors of placental abruption and the effects on pregnancy outcome and the diagnoses and treatments. Methods A total of 36 cases of placental abruption hospitalized and labored in our hospital from June 2011 to July 2015 were reviewed and the causes of placental abruption and the effects on pregnancy outcome were explored. Results One case was vaginal delivery and 35 cases were cesarean delivery. Twenty cases （55.56%） of the 36 placental abruption cases were combined with HDCP， which was the primary inducement. Among the 35 cases， 29 cases had antenatal hemorrhage， 30 cases had stomachache， 14 cases had bloody amniotic fluid， and 7 cases had postpartum hemorrhage with 4 cases of uterine apoplexy. There were 16 cases of neonatal asphyxia （44.44%）， 29 cases of premature delivery （80.56%）， and 9 cases of stillbirth （25.00%）， especially for grade Ⅲ， the still birth rate was 46.67% with significant difference （P<0.01）. The perinatal outcome of placental abruption was unfavorable with high premature delivery rate and asphyxia rate. The still birth rate and postpartum hemorrhage rate of grade Ⅲ placental abruption were evidently higher than those of grade Ⅰ and Ⅱ， especially in patients with uterine apoplexy. Conclusion Prenatal examination of HDCP is essential and once diagnoses， treatment should be conducted as early as possible， to reduce the incidence of placental abruption. It is vital to improve the diagnosis accuracy of placental abruption to realize early detection and early management， including timely termination of pregnancy and choosing appropriate method of pregnancy termination， to avoid delaying treatment and causing adverse clinical outcome.

[Key words] Placental abruption； High risk factors； Pregnancy outcome； Uterine apoplexy； Misdiagnose

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离[1]，是妊娠晚期的一种严重并发症[2]，起病急，进展快，尤其是重型胎盘早剥，而不典型的胎盘早剥诊断困难，漏诊误诊率高，若处理不及时可危及母婴生命。胎盘早剥发病率在国外为1%～2%，国内为0.46%～2.1%[3]。本文通过回顾性分析我院自2011年6月～2015年7月间的36例胎盘早剥病例，了解胎盘早剥的病因及对妊娠结局的影响，提高对胎盘早剥的认识，降低母婴危害。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院自2011年6月～2015年7月收治胎盘早剥孕妇36例，年龄21～46岁，平均31岁。孕周 21+～39+2周，其中初产妇10例，经产妇26例，27例入院当天即急症剖宫产终止妊娠，余观察保胎止血治疗1～14 d后方终止妊娠。按胎盘分度分为三组，Ⅰ度胎盘早剥14例，Ⅱ度7例，Ⅲ度15例，三组研究对象年龄及孕周差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参考妇产科学（第八版），根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度：Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小；Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右；Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2[1]。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘早剥发病诱因

36例胎盘早剥病例中合并20例妊娠期高血压疾病，占55.56%，居发病诱因的第一位；第二、三、四、五位为臀位、不明原因、羊水过少、脐带绕颈所占比例分别为19.44%（7/36）、16.67%（6/36）、13.89%（5/36）和8.33%（3/36）；胎盘发育异常、脐带因素、子宫发育异常均占5.56%（2/36）；巨大儿、双胎、咳嗽等因素均占2.78%（1/36）。

2.2 胎盘早剥的临床症状及辅助检查

胎盘早剥典型症状为腹痛及血性羊水。36例胎盘早剥中有30例有腹痛症状（83.33%），16例出现血性羊水（44.44%）。Ⅲ度胎盘早剥均有腹痛，与Ⅰ度和Ⅱ度胎盘早剥出现腹痛机率为64.29%、85.71%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。共有21例行彩超检查，彩超诊断确诊14例（66.67%），其中Ⅲ度胎盘早剥确诊率100.00%。另有15例因阴道流血多、腹痛剧、胎心明显减慢等病情危重直接手术或其他多种因素未行彩超检查，产后确诊。见表1。

2.3 胎盘早剥对母婴的影响

36例中1例经产妇入院时宫口已8 cm，臀位、妊娠经阴道分娩，产后确诊为胎盘早剥，余35例剖宫产终止妊娠，产后出血>1 000 mL者7例，其中5例为Ⅲ度胎盘早剥，子宫卒中4例均发生于Ⅲ度胎盘早剥，且1例出现DIC。新生儿窒息16例（44.44%），早产29例（80.56%），死胎死产9例（25.00%），而Ⅲ度14例中死胎死产高达7例（46.67%），与Ⅰ度、Ⅱ度比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 胎盘早剥发病诱因

胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关：高血压以及其相关血管病变，子宫静脉压突然升高，外伤、脐带过短、脐带绕颈、胎膜早破、转胎术等机械性因素，高龄初产，多胎、羊水过多，畸形子宫等[4]。多个文献报道妊娠高血压疾病系其首要发病高危因素[5]，本文36例胎盘早剥合并妊娠高血压疾病者20例（55.56%），为首要病因，与其他因素相比有显著性差异。大多数学者认为孕妇并发重度子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病等血管病变，尤以有全身血管病变者更易发生胎盘早剥。当胎盘底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死出血破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离[6]。但胎盘早剥的发生是多病因的复杂过程。在本研究中，除去无明显诱因的6例，11例胎盘早剥有多种高危因素存在，有19例系单一因素。

3.2 胎盘早剥临床症状和诊断

胎盘早剥的诊断需根据病史、临产症状、查体、辅助检查综合考虑。胎盘早剥当出现典型临床症状如阴道流血、腹痛（板状腹）、胎心异常、血性羊水[7]等大多提示为Ⅲ度胎盘早剥。对于Ⅲ度胎盘早剥彩超多可明确诊断，诊断相对容易[8]。本报道中15例Ⅲ度胎盘早剥，除病情危重急诊手术未能及时彩超检查的5例，剩余10例产前彩超均提示胎盘早剥，诊断率100.00%。但Ⅰ度胎盘早剥临床症状多不典型，若孕周小，仅有少量阴道流血或仅轻微腹痛，不易引起重视，易漏诊或被误诊为先兆早产而观察保胎治疗；亦有可能即便行彩超检查，因其外出血，胎盘剥离面积小，胎盘无明显增厚，无血凝块积压等导致彩超无法判断而经治医师又盲目依赖彩超而导致漏诊误诊[9]，延误治疗时机，有可能出现病情加重，演变为Ⅲ度胎盘早剥甚至子宫卒中，胎死宫内，死产或新生儿重度窒息、死亡等。本报道中共有21例行彩超检查，彩超诊断确诊14例（66.67%），11例未提示胎盘早剥。故超声报告阴性者并不能完全排除胎盘早剥，对可疑患者需动态彩超监测了解胎盘变化情况[10]。若遇到平常原因无法解释的阴道流血、持续性腹痛、胎心异常、经积极有效的保胎治疗后腹痛无减轻或宫缩变频密、子宫张力高、阴道流血由少变多如月经量，即便彩超未提示胎盘早剥，仍要高度怀疑胎盘早剥的发生，手触诊宫缩及胎心监护并注意宫缩压力，有助于提早发现胎盘早剥。

3.3 胎盘早剥对母婴危害

胎盘早剥对母婴的危害极大。可导致产妇产后出血，严重的出现子宫卒中、DIC而致子宫切除甚至危及生命，增加了剖宫产率，导致子宫内膜受损、子宫瘢痕，下次妊娠的风险性增加；可导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内、死产，新生儿窒息率、早产率和病死率亦明显增加。失血、休克、DIC是胎盘早剥围产儿最常见的病理变化，也是致死原因，胎盘早剥围产儿死亡率高达44%[11]。国外文献报道曾报道10%的早产是由胎盘早剥引起的，而由胎盘早剥引起的围生儿死亡率远远高于其它疾患引起的围生儿死亡[12]。本报道中35例胎盘早剥新生儿窒息率44.44%，早产率80.56%，死胎死产率25.00%，而Ⅲ度胎盘早剥对母婴危害更甚，15例Ⅲ度胎盘早剥死胎死产达46.67%，产后出血者7例，子宫卒中4例且1例出现DIC，与其他文献报道一致。

3.4 胎盘早剥治疗处理

胎盘早剥的诊断与治疗是否及时与母儿预后密切相关[13]。温兰玲曾报道：Ⅰ度胎盘早剥病程大于3 h，症状未减轻或消失，应考虑及时终止妊娠；病程大于6 h胎盘早剥易进一步加重，发生胎死宫内、子宫卒中；如果病程大于8 h就可能发生DIC[14]。因此，对于产前彩超确诊或虽无影像证据但根据病史体征高度怀疑胎盘早剥者，必须及时终止妊娠。

终止妊娠的方法根据胎次、孕周、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定[15]。经产妇一般情况较好，轻型胎盘早剥，胎心正常，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩[16]。对于孕周小，估计胎儿不能存活着，尽量创造条件阴道分娩。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。如孕周偏大，胎儿有存活机会，一旦发现早剥征象，胎心异常，不必依赖彩超确诊，争取时间尽快剖宫产终止妊娠。而对于重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者，不论胎儿死亡与否，均应及时行剖宫产术[11]。子宫胎盘卒中不是切除子宫的指征[17]。若出现子宫胎盘卒中，经注射宫缩剂、热盐水纱垫湿敷子宫及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。本报道中产后出血7例，子宫卒中4例，DIC 1例，经积极有效的治疗无子宫切除，无产妇死亡。

综上所述，胎盘早剥发病凶险，对母婴危害极大，不仅做到早期诊断，还要做到早期防范。对于合并妊娠期高血压疾病或双胎、羊水过多、胎膜早破等高危因素的患者需做好围产期保健及产前检查，积极治疗合并症、密切随访，减少胎盘早剥的发生。对于怀疑胎盘早剥者需早发现、早诊断、早治疗，防止延误最佳治疗时机，选择合适的方式适时终止妊娠，降低对母婴的危害。

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（收稿日期：2015-09-07）