帕罗西汀联合认知行为疗法治疗广泛性焦虑障碍的临床研究

石敏　陶明

[摘要] 目的 探讨帕罗西汀联合认知行为疗法与单纯帕罗西汀治疗广泛性焦虑障碍患者的疗效和区别。 方法 以2013年1月～2014年12月间浙江中医药大学附属第二医院临床心理科收治的广泛性焦虑障碍患者为研究对象，采用随机对照研究的方法将符合美国《精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅴ） 》广泛性焦虑障碍患者60例随机分为帕罗西汀治疗组（A组）30例，认知行为治疗联合帕罗西汀治疗组（B组）30例；在治疗前和治疗第8周末、治疗的第6个月末，应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、全面功能评估量表（GAF）进行评估，并比较疗效。 结果 两组HAMA评分治疗后较治疗前降低，GAF评分较治疗前增加，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。治疗8周末A组的HAMA高于B组、GAF评分低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗的第6个月末随访时，两组的HAMA评分差异无统计学意义（P>0.05），但是GAF评分显示B组要高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 帕罗西汀联合认知行为疗法能更好地缓解广泛性焦虑障碍患者的临床症状，对广泛性焦虑障碍患者社会功能恢复更有利。

[关键词] 广泛性焦虑障碍；认知行为治疗；帕罗西汀；社会功能

[中图分类号] R749.05 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0090-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of and distinction between paroxetine plus cognitive behavior therapy and simple paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Methods Patients with generalized anxiety disorders in Department of Clinical Psychology， Second Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University from January 2013 to December 2014 were chosen as the study objective. By method of randomized controlled study， 60 cases of patients with generalized anxiety disorders who were consistent with the United States "Diagnostic and Statistical Mental Disorders Manual （DSM-Ⅴ）， were randomly divided into the paroxetine treatment group （group A with 30 cases）， and the group with the treatment of cognitive-behavioral therapy combined with paroxetine （group B with 30 cases）. Hamilton anxiety scale（HAMA） and global assessment function Scale（GAF） were used to evaluate and determine efficacy before the treatment， at the end of 8 weeks after treatment， and at the end of 6 months after treatment. Results HAMA scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and GAF scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At the end of 8 weeks after treatment， HAMA scores in group A were higher than those in group B， and GAF scores in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At the end of 6 months after treatment， follow-up showed that the difference of HAMA scores between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， but GAF scores in group B were higher than those in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Paroxetine plus cognitive behavior therapy can better alleviate the clinical symptoms of patients with generalized anxiety disorder and be more beneficial for the recovery of social function in generalized anxiety disorder patients.

[Key words] Generalized anxiety disorder； Cognitive behavioral therapy； Paroxetine； Social function

广泛性焦虑障碍（Generalized anxiety disorder，GAD）是指泛化而持续的焦虑，是一种对许多日常生活事件或想法持续担忧和焦虑的综合征[1-2]，是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并伴有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安。患者感到痛苦，但难以忍受无法解脱，其生活及工作都受到了较严重的影响[3]。因此，如何提高广泛性焦虑障碍的治疗效果具有十分重要的意义。本研究以广泛性焦虑障碍患者为对象，探讨认知行为治疗联合药物与单纯药物治疗的疗效和区别，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2014年12月在浙江中医药大学附属第二医院临床心理科的广泛性焦虑障碍患者，共纳入60例GAD患者，随机分为两组，其中单纯帕罗西汀药物对照组（A组）30例，男13例，女17例，年龄18～54岁，平均（35.29±9.42）岁，平均病程（5.73±4.54）年；认知行为治疗加帕罗西汀治疗组（B组）30例，男14例，女16例，年龄19～55岁，平均（36.18±10.57）岁，平均病程（5.90±3.89）年，两组的平均年龄、性别、平均病程无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准

符合美国《精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅴ）》[4]中对GAD的诊断，汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxiety Scale，HAMA）≥14分，初中及以上文化程度者，无其他精神疾病、严重器质性疾病和物质滥用。

1.3 治疗方法

（1）药物治疗方法：选用帕罗西汀（商品名赛乐特，国药准字H10950043，生产企业：中美天津史克制药公司，规格：20 mg×10片），起始剂量为10 mg/d，早餐后顿服，一周内加至20 mg/d，治疗期间根据病情调整剂量，剂量范围20～40 mg/d，A组平均剂量（30.67±8.54）mg/d，B组平均剂量（30.23±8.12）mg/d，两组无统计学差异（P>0.05）。入睡困难严重者可临时予以唑吡坦改善睡眠。（2）认知行为治疗方法：心理治疗为每周1次，每次50 min。为了降低不同治疗师之间的差异性对实验结果的影响，特制订结构式治疗步骤：

①第1周：建立良好的咨询关系，讲解广泛性焦虑障碍的基本知识，帮助患者认识广泛性焦虑障碍的生理学、心理学变化。②第2周：建立良好的咨询关系，讲解认知、情绪、行为三者之间的关联。③第3～4周：识别并校正负性自动思维。帮助患者了解、识别产生焦虑情绪的非理性认知、不合理的自动思维，如“灾难化”、“以偏概全”、“贴标签”等。④第5～6周：行为训练，讲解放松步骤，示范并教会患者肌肉放松技术。本研究采用的是渐进性肌肉放松，该方法要求被试者首先学会体验肌肉紧张和肌肉松弛之间个人感觉上的差别，从而能使自己主动掌握松弛过程；然后进一步加深松弛训练，直至能自如地放松全身肌肉，进而形成全心身的放松。⑤第7～8周：重新检测自动思维，重建新的认知模式。

1.4 评价指标

（1）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）包括14个项目，用于评定焦虑症状的严重程度。其依据总分反映病情严重程度，评定标准为：总分≥29分，严重焦虑；21分≤总分<29分，中度焦虑；14分≤总分<21分，轻度焦虑；7分≤总分<14分可能有焦虑；<7分，则没有焦虑症状[5]。（2）功能大体评定量表（Global Assessment Function，GAF）只有一个项目，即病情概况，分为（0～100分）9个等级。评估患者的心理、社会、职业功能水平。仅病情概况一项，分数越高，功能越好，以GAF≥80分计无明显社会功能损害[6]。（3）HAMA和GAF在治疗前、治疗8周末、6个月时随访皆进行评定。采用HAMA量表评定焦虑症状，GAF量表对社会功能进行评定。评分者为2名具有5年以上临床经验的精神科主治及以上医师 （不参与治疗者），评分前进行一致性培训，使用量表的一致性良好，评定一致性检验Kappa值为0.91。

1.5 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件包对数据进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示：治疗前后采用配对样本t检验，两组间采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前与治疗第8周末两组患者HAMA、GAF评分比较

A、B两组组内比较，在治疗第8周末HAMA评分、GAF评分与同组治疗前比较，治疗后HAMA评分下降、GAF评分增加均明显，差异有统计学意义（P<0.05）。A、B两组组间比较，在治疗第8周末与治疗前相比，B组HAMA评分下降、GAF评分改善较A组明显，B组在8周末明显优于A组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗第6个月末随访情况

在第6个月末随访时，A组有6例患者自行停药，其中4例因服药后出现不良反应（便秘、性功能障碍等），有2例认为病情好转而不愿继续服药，共复发2例；B组有2例患者因药物不良反应自行停药，无一例患者病情复发。治疗第6个月末的随访研究结果显示，两组的HAMA评分差异无统计学意义（P>0.05），两组在焦虑症状的改善方面没有明显差异。但是B组的GAF评分要高于A组，B组在社会功能改善方面明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

世界卫生组织世界精神卫生调查荟萃来自14个国家的流行病学调查资料，结果发现发达国家GAD平均终生患病率约为4.9%，发展中国家平均终生患病率相对较低，约为1.4%[7]。在美国GAD在普通人群中的年发病率约为3.1%，终生患病率约为5.7%[8]。而在中国GAD的发生率与西方国家相比相对较低，有研究显示，其在普通人群中的年发病率为0.8%，终生患病率为1.2%[9]。

目前抗抑郁药物是治疗GAD的主要方法，但由于治疗依从性、药物不良反应、应激应对能力、人格特征等原因，目前GAD的治疗缓解率仍较低，病程迁延，复发率高，所以一些研究尝试将认知行为治疗和药物结合治疗GAD，希望可以提高疗效[10]。从心理学的角度看，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。认知行为心理治疗理论认为焦虑是对潜在威胁相关信息的注意力增强，是对情境中的危险过度评估，对应对恐惧情境的能力评价过低。一项有关焦虑障碍的研究表明，焦虑障碍患者的不良生活事件总数增加、社会刺激因素增加，GAD患者在处理不良的社会生活事件时心理调试过程中的防御机制多以孤僻、压抑、不与人交流、不会渲泄，甚至逃避的方式[11]。认知治疗可以帮助GAD患者提高自己对现实的认识能力，改变消极认识，包括纠正对发病时的躯体感觉和情感体验的不合理解释，让患者意识到这类感觉和体验并非对身体健康有严重损害，以建立新的认知模式，减少焦虑、恐惧和回避，提高其社会适应能力[12-13]。因此，探讨心理治疗在GAD中的应用有其重要意义。

虽然药物治疗或心理治疗都对GAD有一定的治疗效果，但目前GAD治疗的治愈率仍较低，疾病复发率高，甚至有时病情迁延不愈。所以本研究将认知行为治疗和帕罗西汀结合治疗GAD，探讨治疗疗效。本研究结果显示，在治疗8周末，帕罗西汀联合认知行为组的HAMA评分下降、GAF评分改善均较单纯药物治疗明显。这与国内外有些学者的研究结果相似，有研究结果表明，米氮平联合认知行为治疗对GAD的治疗效果要优于单纯米氮平治疗，差异有统计学意义[14]。也有研究表明，GAD患者经过心理治疗后工作能力和社会适应能力增强[15]。

本研究结果亦显示，在心理治疗结束即治疗的第6个月末随访时，研究组的HAMA评分仍低于对照组、GAF评分高于对照组，显示心理治疗结束后仍对GAD有稳定的治疗效果。治疗GAD不仅是减轻患者的临床症状，更要恢复患者的社会功能。本研究结果表明，治疗8周结束时和治疗第6个月末随访时，帕罗西汀联合认知行为治疗的GAF评分要高于单纯帕罗西汀组，显示认知行为治疗对GAD患者的社会功能恢复起了重要的作用，明显的提高了患者的生活质量，显示了心理治疗较药物治疗在GAD治疗中的优越性。

[参考文献]

[1] 褚建平，石晓燕. 帕罗西汀联合小剂量喹硫平治疗广泛性焦虑障碍对照研究[J]. 临床心身疾病杂志，2013，19（2）：112.

[2] 欧阳艾莅，王宝安，高斌，等. 中国民族音乐对广泛性焦虑障碍患者疗效的影响[J]. 临床心身疾病杂志，2012， 18（1）：76.

[3] 张亚林. 神经症理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：2-6.

[4] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M]. 北京：北京大学出版社，2014：106-107.

[5] 张明园. 精神科评定量表手册[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，1998：133-137.

[6] 潘燕，朱意平，陈超，等.临床护理路径对精神分裂症患者社会功能的影响[J]. 广东医学，2013，34（17）：2742-2744.

[7] Kessler RC，Ormel J，Petukhova M，et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization world mental health surveys[J]. Arch Gen Psychiatry，2011， 68（1）：90-100.

[8] Kessler RC，Chiu W T，Dermler O，et al. Prevalence，severity，and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication[J]. Arch Gen Psychiatry，2005，62（6）：617-627.

[9] Ma X，Xiang YT，Cai ZJ，et al. Generalized anxiety disorder in China：prevalence，sociodemographic correlates，comorbidity，and suicide attempts[J]. Perspect Psychiatr Care，2009，45（2）：119-127.

[10] 徐海婷，李惠，肖泽萍. 广泛性焦虑障碍药物和心理治疗的研究进展[J]. 临床精神医学杂志，2013，23（3）：207-209.

[11] 王焕秋，杨巧玲，等. 首发广泛性焦虑患者社会心理因素分析[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（5）：488-490.

[12] 杨彦林. 认知行为疗法对康复期精神分裂症患者焦虑情绪的影响[J]. 临床心身疾病杂志，2012，18（1）：75.

[13] 何传才. 综合干预对精神分裂症患者的康复效果观察[J].中国康复理论与实践，2008，14（6）：568.

[14] 邵卫，华余琳.认知行为疗法治疗广泛性焦虑障碍的对照研究[J]. 中国实用医药，2012，7（23）：244-245.

[15] Knekt P，Lindfors O，Laaksonen MA，et al. Effectiveness of shortterm and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity-A randomized clinical trial on depressive and anxiety[J]. Affect Disord，2008，107（1-3）：95-106.

（收稿日期：2015-08-31）