重症脑卒中患者早期肠内、肠外和个体化营养治疗的对比分析

史树海　程景丽

[摘要] 目的 比较分析重症脑卒中患者早期肠内、肠外与个体化营养支持的临床价值。 方法 收集自2009 年1月～2014年1月收治的60例我院ICU的重症脑卒中患者作为研究对象， 根据其营养支持方法的不同分为肠内营养组、肠外营养组与个体化营养组，比较三组患者治疗前后营养指标变化、并发症发生率等。 结果 三组患者治疗后血清总蛋白（TB）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）均明显改善（P<0.05）；个体化营养治疗组营养改善明显优于肠外营养组和肠内营养组，且并发症少于肠内营养组（P<0.05）；三组患者并发症发生率分别为70.0%、45.0%、10.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 个体营养治疗支持能够有效改善重症脑卒中患者的营养状况，减少并发症发生，减轻患者家庭经济负担，同时可促进患者尽早康复。

[关键词] 重症脑卒中；肠内营养；肠外营养；个体化营养；对比分析

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0093-04

[Abstract] Objective To assess the effect of early enteral， parenteral nutrition and individualized support for severe stroke patients. Methods A total of 60 severe stroke patients were investigated from January 2009 to January 2014 in our Hospital ICU department. They were divided into enteral nutrition group， parenteral nutrition support group and individualized nutrition therapy group according to different nutritional support methods. Serum nutritional indexes（TB， ALB and PA） were measured before and after treatment. Results The levels of TB， ALB and PA were higher in all groups of patients after treatment（P<0.05）； they were improved significantly in individualized nutrition therapy group compared to parenteral nutrition and enteral nutrition group， while the complications rates of individualized nutrition therapy group was significantly lower （P<0.05）； The complication rates of three groups（parenteral nutrition group， enteral nutrition group and individualized nutrition therapy group） were 70.0%， 45.0%， 10.0% respectively. There was significant difference （P<0.05）. Conclusion Individual nutritional therapy support can promote early recovery nutritional status of patients with severe stroke， reduce related complications and the financial burden on the patient's family， and also can promote early rehabilitation of patients.

[Key words] Severe stroke； Enteral nutrition； Parenteral nutrition； Individualized nutrition； Comparative analysis

脑卒中是临床常见疾病，有起病急促，致残率、病死率高等特点。尤其是重症脑卒中患者，常出现严重神经功能缺损及各类并发症，伴有吞咽困难、意识障碍等，无法正常进食，导致机体出现营养吸收和代谢障碍，进而影响预后。近些年，伴随着ICU的重症监护和抢救技术的发展，重症脑卒中患者的长期生存率也得以提高，但处置这类重症脑卒中患者的营养问题时，到底是标准化肠内、肠外营养治疗，还是根据患者的具体情况，给予个体化营养治疗？目前对重症脑卒中患者采用何种营养支持报道较少且尚无统一结论。基于以上观点，为了进一步研究重症脑卒中患者早期营养支持的策略和方法，本研究对此进行了初步的探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年1月～2014年1月本院ICU收治的60例重症脑卒中患者，分为三组。肠内营养组20例：男12例，女8例，年龄47～77岁，平均（65.1±3.2）岁；肠外营养组20例，男11例，女9例，年龄42～73岁，平均（59.1±4.1）岁；个体化营养组20例：男9例，女11例，年龄49～73岁，平均（60.2±5.1）岁。肠内、肠外、个体三组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

脑卒中患者的诊断符合1995年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]。患者入院后均接受颅脑CT及MRI检查确诊；伴有意识障碍或吞咽困难者，包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）为平均（8.1±2.6）分；患者预计生存周期在 3 周以上。排除合并脑瘤、内分泌代谢性疾病、严重营养不良的患者以及可能患有严重心、肝、肾疾病的患者。

1.3 常规处置

一般情况下，重症脑卒中患者且有手术适应证的情况下，在发病8 h之内行钻孔颅内血肿清除术或去骨瓣减压术等，手术时机为发病后（4.6±0.7）h，手术平均时间为（3.2±0.8）h。所有重症脑卒中患者术后尽早头部亚低温、甘露醇脱水及术后24 h内给予预防应急性溃疡等，并在此基础上予以营养支持。

1.4 研究方法

三组患者入院后诊疗过程及用药基本相同，在发病2 d 后给予相应的营养支持。并于治疗前后分别取血检测血清中总蛋白（TB）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），血标本送医院检验科生化室。

1.4.1 肠外营养组 通过Harris-Benedict公式计算出患者基础能量消耗量，疾病危重患者，应激系数为1.5，根据75×应激系数×BEE，计算出患者每日所需热量供应量。在肠外营养首日，静脉输注需要热量的一半，之后根据患者情况适当追加供给量。

1.4.2 肠内营养组 床头略抬高30°，将鼻胃管插入，在机体内环境稳定后首先给予标准配比的营养液，初始速度（20～35）mL/h，根据患者的接受情况速度逐渐增加为（90～155）mL/h，第1日予300～500 mL；期间观察患者的反应，若未出现不适，可适当增加喂养量，每日间隔4 h抽吸鼻胃管，当胃液量>200 mL时，立即停止喂饲。

1.4.3 个体化营养组 由患者家属、营养餐厅或本院营养科提供营养食物，由于患者无法正常经口进食，主要以流食或半流食为主，包括鱼汤、鸡汤、各种肉汤、牛奶、豆浆、果蔬汁、小米粥等。并配合配比复合营养素的输注，包括以下4种情况：①患者无消化道出血或明显的溃疡，胃肠道功能尚可，应用肠内逐级递增式的营养支持疗法。配比依据患者的一般营养状况、基础体重、目前病情，给予的能量为（80～120）kJ/（kg·d），其中脂肪∶蛋白质∶碳水化合物=3∶2∶6。应用连续滴注方式进行营养支持，营养支持3～7 d后若患者无腹泻、腹胀等不适感，可选择间歇性输液；等待胃肠功能基本恢复正常，患者需要的其他营养可经锁骨下静脉或周围静脉置管补充。②重症患者伴有消化道出血，短期内不能予以肠内营养支持，需要采取胃肠外营养支持。按照国人标准的复方氨基酸（18 AA）注射液，同步按比例补充维生素、电解质、胰岛素等。等待患者胃肠功能恢复后，肠外营养支持可逐渐过渡到肠内营养支持。③出现胃肠动力差、便秘的患者，为了帮助肠道蠕动，必须在营养液中增加纤维素。严密监测患者不良反应，如果出现腹胀、腹泻等不良反应时，需及时分析原因并予以对症处理。④当患者的生化检验结果提示前白蛋白和（或）白蛋白较低时，可调整营养素的配比及供给量，促使蛋白有效合成，并定期复查化验。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组治疗前后采用配对t检验，多组间计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者营养治疗前后TB、ALB、PA比较

肠内、肠外、个体化三组患者治疗20 d后，TB、ALB、PA均明显改善（表1）；个体化营养组营养改善明显优于肠外营养组和肠内营养组（P<0.05）。在肠外营养组，PA治疗前后差异有统计学意义（P=0.01）；肠内营养组治疗前后ALB和PA差异均有高度统计学意义（P=0.009、0.000）；而在个体化营养组TB、ALB和PA治疗前后比较不仅有统计学意义，而且与肠内营养和肠外营养组比较均有统计学意义。在个体化营养组，治疗后的TB、ALB、PA与肠内营养组治疗后比较，差异均有统计学意义（P=0.003、0.041、0.000），与肠外营养组治疗后的PA比较差异也有统计学意义（P=0.000）。

2.2 三组患者营养治疗期间并发症比较

肠外营养组治疗期间出现肺部感染5例，消化道出血4例，压疮2例，心力衰竭1例，导管相关感染2例，并发症发生率70.0%；肠内营养组患者出现便秘2例，消化道出血3例，腹泻2例，肺部感染2例，并发症发生率45.0%；个体化营养组发生肺部感染1例，腹泻1例，并发症发生率10.0%，个体化营养组与肠内营养组相比差异有统计学意义（P=0.023<0.05）。见表2。

3 讨论

重症脑卒中是指梗死涉及不同脑叶、多部位、梗死面积较大的脑梗死和出血位于特殊部位（脑干、小脑等）、出血量较大的脑出血。随着长期生存率的提高，重症脑卒中患者的营养支持也成为近年来临床关注的焦点问题之一。重症脑卒中发病后机体处于应激状态，容易出现血糖增高、蛋白质分解增加等高代谢状况[2]；全身能耗增加，处于代谢紊乱和负氮平衡中；并发低白蛋白血症，也可加重脑损伤程度[3，4]；患者常由于意识障碍以及吞咽困难并发进食障碍，降低了免疫力，增加感染发生率[5，6]。另外，重症脑卒中患者早期应激反应可使肠道黏膜和屏障功能破坏，影响营养物质的消化和吸收[7]；患者胃肠道动力下降、能量转化难以实现，存在热卡能量摄入不足的情况，进而出现营养不良。我们也发现，起病初期脑卒中患者的肠道功能基本正常，多数只是胃动力下降，早期鼻饲可能发生呕吐而导致误吸[8]，也可能加重胃肠功能负担。目前，国内外研究表明[9]，脑卒中后患者营养障碍发生率约为15%，1周后即可上升至30%。正确合理的营养支持治疗对改善卒中预后具有重要价值。单纯的肠外营养支持会因肠黏膜萎缩引起一系列病理生理改变，出现较高的并发症发生率，导致肠黏膜萎缩、肠黏膜绒毛高度降低、蛋白质DNA含量减少[10]。采用肠外营养支持，对胃肠道的促进动力作用相应减弱，易损伤黏膜屏障，导致应激性溃疡、肠蠕动功能减弱、分泌和消化功能减弱等，严重者可发生细菌和（或）内毒素移位[11，12]。也有报道称，肠内营养疗效显著优于肠外营养[13-15]。肠内营养可很好地促进肠道吸收及尽早地恢复其排泄功能；进一步防止菌群移位，保护胃肠功能尽快恢复正常，防止出现功能衰竭。因此，尽早、科学、安全、合理地应用肠内营养，在临床上具有重要的现实意义。同时，重症急性期的脑卒中患者病情危重、全身应激反应，常出现下丘脑、脑干功能紊乱情况，伴随消化系统出现的应激性溃疡甚至出血，会进一步损害肠黏膜屏障的保护作用。如果肠道的吸收功能出现障碍，给予标准的肠内营养单纯治疗，临床中会出现腹胀、腹泻、消化道出血、误吸、肝功能受损等相关并发症。通过临床医师根据病情、营养师对患者在病情过程中的动态评估，针对个人差异确定出每日总能量需求、每种必须营养素的具体量，主要是确定各种不同类型的营养素包括碳水化合物、脂肪、蛋白质的量以及其他特殊营养素的摄入量[16-18]。在临床个体化的营养支持过程中，需要依据患者的一般营养状态、体重、具体病情，提出预见性的营养计划及治疗方案；具体实施时，可灵活调整、便捷高效的营养支持方案，必定会起到积极的作用。

TB、ALB、PA在维持机体正常营养物质代谢、血液胶体渗透压、细胞信号转导、代谢物质运输等方面有重要的生理意义；当机体出现代谢、营养障碍时，TB、ALB、PA检验结果随之产生变化偏离正常。本研究表明，个体化营养组的TB、ALB、PA指标改善优于肠外、肠内营养组。脑卒中疾病的并发症影响着疾病的转归，并发症的发生率越高、症状越重、累及身体其他脏器越多，患者的转归和预后越不理想。本研究结果显示，个体化营养治疗期间的并发症发生率相比于单纯肠内、肠外营养治疗的并发症发生率较低。在个体化营养组改变喂养途径、改变灌注速度、并可通过加用胃动力药后减少胃潴留发生；若患者营养支持时出现腹泻，同时临床配合使用止泻药物后腹泻停止以及根据患者的营养状况给予具体的个体化治疗方案。因此，通过本次研究得出由营养医师干预的重症脑卒中患者的肠内营养支持，可以得出客观的营养评价，进而制定个体化营养支持方案，在肠内营养实施的过程中可以根据患者具体情况灵活调整，更好地实现改善患者的营养状况，降低相应并发症的发生，达到促进重症脑卒中患者病情好转、尽快恢复的效果。

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（收稿日期：2015-07-29）