胃癌患者生存质量与报告临床结局研究现状

赵芬　张岩波　刘近春

[摘要] 现代医疗模式的转变，使越来越多的学者意识到仅靠传统的临床疗效评价指标评价药物疗效及选择治疗方案存在很多不足。因此，近年来患者的生存质量备受关注，患者对疾病的主观感受、对治疗效果的评价成为临床决策中的重要指标。而在生存质量基础上发展而来的患者报告结局（patient reported outcomes，PRO），使患者可以参与到诊疗过程中。近年来，很多学者将生存质量与PRO应用于癌症研究中的多个方面，并研制出了许多相关量表。本文主要就生存质量与PRO的研究现状及其在胃癌研究中的应用作一简单概述。

[关键词] 胃肿瘤；患者报告结局；生活质量；量表

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）32-0157-04

[Abstract] With the transformation of modern medical model， more and more scholars realize that there are many disadvantages only relying on indexes of the traditional clinical effects evaluation to evaluate the effects of drugs and the choice of therapeutic regimen. So many people pay more attention to the quality of life of patients in recent years. The directly feel of disease from patients， the evaluation of treatment response from patients become the important indexes of clinical decision-making. PRO which is based on quality of life makes patients have a chance to really involve in medical treatment process. Quality of life and PRO is applied to many aspects of cancer research in recent years， and scholars have developed a number of related scales. This article will give a brief introduction about present study and application in the study of gastric cancer of quality of life and patient peported outcomes.

[Key words] Stomach neoplasm； Patient reported outcomes； Quality of life； Scale

随着医学模式及疾病谱的转变，人们逐渐意识到威胁人类健康不仅是传染病，更值得关注的是癌症及心脑血管疾病等慢性病。癌症疾病本身及其各种治疗方法给患者身体带来痛苦的同时，对其心理及家庭生活也造成了不容忽视的负担，胃癌也不例外[1]。胃癌（gastric carcinoma）是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，目前仍是世界上第二大癌症死因。胃癌患者期望的不仅是延长自己的寿命，还有生活质量的提高[2]。因此，仅用传统的实验室及影像学等客观指标评价胃癌的治疗效果有限，应选择一个包含个人躯体、心理和社会等多个维度的综合指标。近40年来，健康相关生活质量量表被广泛应用于数以万计的患者及各种癌症患者[3]。患者作为医疗服务的中心，其主观感受在健康评价中的作用越来越重要。近年来，在健康相关生活质量基础上发展起来的新的评价指标-患者报告结局（patient reported outcomes，PRO）获得很多人的重视，并已被用于各种癌症的研究中。PRO从患者的角度为医师制定诊疗计划提供了有力的参考依据，从而可使患者生存得更好[4]。

1 胃癌流行病学

胃癌约占胃恶性肿瘤的95%以上。尽管在过去的50年里，许多地区癌症的发生率与死亡率已显著下降，但目前胃癌仍是世界上第二大癌症死因。虽然胃癌的诊断与治疗技术在不断发展，但其5年生存率仅20%[5]。世界范围内每年大约有989 000例新发生的胃癌患者，但是各地区的发病率却存在较大差异。发病率最高的地区是东亚、东欧及美国中部、南部的部分地区，发病率最低的地区是亚洲南部、非洲的北部和东部等[6]。胃癌的发病率随年龄增加而上升，60～80岁左右发病率最高，30岁以下相当少见。胃癌发病率存在性别差异，男性发病率约为女性的2～4倍[5]。

2 生存质量

2.1 生存质量、健康相关生存质量的提出

从20世纪30年代开始，美国的学者开始关注生存质量（quality of life，QOL）的研究，到50～60年代研究者明显增多，70年代末期开始受到医学界的关注，在80年代后逐渐形成研究热潮[7]。国内关于生存质量的研究工作是从80年代中期开始，医学领域研究较多的是患者生存质量相关影响因素、如何提高生存质量及其评估指标。随后，许多癌症研究相关组织开始从多个角度着手研究癌症患者的生存质量。

世界卫生组织对生命质量作了如下定义：“an individual's perceptions of their position in life， in the context of the culture and value systems in which they live， and in relation to their goals， expectations， standards and concerns”（WHOQOL Group 1995）[8]。随着对生存质量理解的加深，提出了健康相关生存质量 （health-related quality of life，HRQOL）[9]。HRQOL涉及多个维度的评估，至少包括躯体领域、心理领域、社会领域，也包含其他领域，例如认知功能等[3]。

2.2 生存质量在癌症及胃癌疗效评价中的应用

生存质量的研究可用于癌症治疗领域中多个方面：放化疗、手术治疗、疼痛治疗等。2006年，L Zoganas等[10]研究姑息疗法对肺癌晚期患者生活质量的影响；2007年，Giedre Bulotiene等[11]调查患早期乳腺癌的立陶宛妇女的生活质量，得出乳腺切除加化疗可使患者的生活质量恶化；2010年，Z Kassam等[12]评估放化疗对胃癌患者生活质量的影响；2015年，Hyoam等[13]评估影响胃癌患者术前生活质量的社会、个人及临床因素，以确定如何提高患者术前生活质量；2015年，国内段晓磊等[14]进行胃肠癌化疗患者症状负担与生活质量的相关性研究。

生存质量是患者的主观体验，因此需要测量工具测定其生存质量。量表是进行患者生存质量研究的主要工具和手段。为更好地了解癌症患者的生存质量及帮助临床医师制定合理的治疗方案，国内外学者发展了许多用于研究癌症患者生存质量的量表。文献报道Karnofsky 最早于1948年提出Karnofsky量表[15]；1980年，欧洲癌症治疗研究组制定了反映癌症患者共同特点的生存质量核心量表（EORTC QLQ-C30）[16]以及适用于不同癌症的特异性量表，如乳腺癌（QLQ-BR）[17]、卵巢癌量表（QLQ-OV58）[18]、直肠结肠癌（QLQ-CR38）[19]、肺癌（QLQ-LC13）等患者的生存质量核心量表；1984年，有学者研制了癌症患者生活功能指标（the functional living index-cancer，FLIC）量表，包含22个条目，目前已发行了正式的中文版。

同样，近年来越来越多的学者研制出了不少适用于胃癌患者的生存质量量表。目前，用于胃癌患者生命质量测定的普适性量表主要有上述提到的Karnofsky量表、EORTC QLQ-C30以及刘福安等[20]研制的适合中国文化的癌症患者生活质量评估量表QLQ-52等。特异性量表有万崇华教授为首的生命质量研究团队开发的具有中国特色的用于胃癌患者的癌症患者生命质量测定量表体系之胃癌量表（quality of life instruments for cancer patients-gastric cancer，QLICP-GA）[21]、欧洲癌症治疗研究组织研制的胃癌患者生命质量测定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-stomach cancer，EORTC QLQ-STO）[22]等。这些量表可以在胃癌患者治疗后的不同时期对其生存质量进行定量测量，综合反映患者身体、心理与社会多方面的健康状况，因此可用以评价胃癌手术方式、化疗方案或其他治疗手段的疗效，进而帮助临床医师制定进一步治疗计划。

2.3 如何提高生存质量

如何提高患者生活质量，应该具体问题具体分析，例如癌症患者，首先选择何种治疗方式对癌症患者的生存质量影响较大。临床医师应对患者的病情及治疗方式进行评估，选择最优方案，也就是进行临床决策。应用生活质量量表评估患者的生存质量亦可以指导临床决策。

癌症患者生活质量的影响因素有生理病理因素、癌因性疲乏、治疗因素、精神心理因素、经济状况、家庭社会支持因素、应对方式因素等。可以通过干预某个因素提高患者生活质量。有研究表明，根据患者的不同特点给予恰当的社会支持，可以提高患者的生活质量。对晚期癌症患者实施临终关怀可提高患者的生活质量。另外，减轻癌症患者疼痛，对其进行心理行为干预、认知行为干预等均可提高患者生活质量。近年来，以患者为中心的思想在医学界备受重视，因此寻找提高患者生存质量的途径越来越重要。

3患者报告结局（PRO）

3.1 PRO概述

近几十年，从生存质量（QOL）的提出到健康相关生存质量（HRQOL）的研究及其在医学领域的广泛应用，都说明了医学界对患者主观感受和自我评估的重视。在此基础上发展而来且范畴更加广泛的PRO评价也日益引起大家的关注。从20世纪70年代开始，大量生存质量量表的形成成为PRO研究的开端[23]。20世纪90年代，PRO开始用于癌症药物的研究[24]。

患者报告的临床结局已成为临床疗效评价体系的重要内容之一[25]。PRO是在健康相关生存质量（HRQOL）的基础上发展起来的评价指标，是直接来自于患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，其中不包括医护人员及其他任何人员的解释[26]。PRO问卷可以从患者的角度评估关于其健康状况的多个方面，包括躯体症状（如恶心、疲劳、腹泻等）、机体功能（如爬楼梯有困难）及心理健康状态（如焦虑、恐惧或忧虑）[27]。PRO能以结构化的格式得到患者的患病经历，为医生和患者之间的沟通建立桥梁。PRO还可以测量患者报告的健康状况的任何一个方面，从而帮助医护工作者更好地照顾患者并改善临床结果[28]。但是PRO并不等同于生存质量（QOL）或健康相关生存质量（HRQOL）。PRO比HRQOL涉及的范围更广泛，而HRQOL仅是PRO的一个组成部分，是健康状况不能取代的[29]。PRO量表是测量PRO常见的重要工具。PRO作为唯一能直接反映患者疾病影响的报告，可为医生的诊断治疗提供更加有力的参考。在临床研究中，应用PRO量表决定治疗方案以及作为评价疗效的工具已经越来越普遍[4]。除此之外，PRO在临床试验及其他研究领域亦起着重要的作用[30，31]。

3.2 PRO在癌症及胃癌研究中的应用

PRO可应用于癌症研究中的多个方面。国外很多学者将PRO应用于评价临床试验，如2008年Pettengell R[32]等对滤泡淋巴瘤患者进行了PRO测量；2007年Ringash J等[31]对喉癌患者生活质量进行评级，癌症疗法头颈量表与全身量表分数有显著差异。亦应用于其他方面，例如制定卫生政策、评价不良事件、评价依从性、批准抗癌药物等[32]。2013年，Jasmina I Ivanova等[33]评估了现有的PRO量表在新发的胰腺癌与肺癌患者中的应用。2014年Fabio Efficace等[34]进行了前列腺癌患者报告结局的随机对照试验，得出PRO是从患者的角度出发、更好地评估新的治疗方法疗效的至关重要的方法；PRO还可以帮助卫生政策制定者与医生进行决策。

值得一提的是，PRO逐渐趋向电子化，并应用于肿瘤的临床研究中。电子化的PRO（ePRO）系统给临床的照护工作提供了一个特殊的机会，可以让临床工作人员获得真实的与患者密切相关的信息，包括症状及癌症护理过程各个阶段的需求（如姑息治疗、临终关怀等）。ePRO利用了科学技术，从患者的角度为临床医师提供了识别病情进展的依据。有学者在一篇文章中列举了ePRO系统应用于肿瘤临床研究的五个例子，分别是：①Patient viewpoint：Patient viewpoint是一个可以评估任何患者报告临床结局的平台，尤其是对当前病情下情况的评估，而且该系统可以被调整；②Patient care monitor：这是一个可以评估临床就诊患者综合症状的平台；③Advanced symptom management system：该系统使得临床医生可以通过移动电话评估化疗期间患者的症状；④Symptom tracking and reporting：该系统被用于前列腺癌根治术后患者功能的评估；⑤Tell usTM：这是一个用于评估姑息治疗及临终关怀下晚期癌症患者症状与需要的系统[27]。这些系统的适用范围各不相同。

近年来，国外很多学者将生命质量量表应用于胃癌疗效评价，并研制出了一些适用于胃癌患者的生命质量量表。PRO是在HRQOL的基础上发展起来，它以患者的利益为出发点，可以提供治疗疾病的额外信息，反映患者的综合健康状况，更重要的是可用于药物疗效和治疗方案的评价与选择[1]。PRO量表是测量PRO的主要工具，我国对PRO及其量表的研究尚处于初级阶段，且大多集中于中医方面，而目前尚未研制出适合我国国人使用的标准的胃癌PRO量表，因此，研制胃癌PRO量表十分必要。

综上所述，现代医学模式的转变，使得PRO日益受到重视。PRO与临床上其他客观指标相结合，能够更科学地评价临床疗效。胃癌的治疗手段除了给患者的躯体造成痛苦外，同时也给患者的心理和社会功能带来了非常大的影响。将PRO应用于胃癌患者的疗效评价，可使得临床医师更加了解患者情况并为其诊断治疗提供更有力的参考。所以开发适合我国国人的胃癌PRO量表对于提高胃癌患者的生命质量和评价临床疗效都具有重要的意义。

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（收稿日期：2015-09-09）