不同年龄阶段股骨粗隆间骨折术中前倾角的临床测量

2015-12-28喻单根,侯志勇,张建河等

河北医科大学学报 2015年9期

·论著·

喻单根1，侯志勇2*，张建河1，吕飞1，尹英超2

(1.峰峰集团有限公司总医院骨五科，河北邯郸 056200；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051)

[摘要]目的探讨不同年龄阶段股骨颈前倾角的变化。方法股骨粗隆间骨折患者60例，按年龄分为>65岁组和≤65岁组各30例。均给予骨折闭合复位、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail-rotation,PFNA)固定手术治疗，测量并比较2组临床前倾角。结果年龄>65岁组临床前倾角小于≤65岁组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论老年人前倾角偏小，而年轻人前倾角偏大，在行髓内钉治疗股骨近端骨折、向股骨颈内打入导针时应根据患者的年龄不同而调整前倾角。

[关键词]股骨颈骨折；前倾角；年龄因素doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.008

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-05-10

[作者简介]喻单根(1977-)，男，江西新建人，峰峰集团有限公司总医院副主任医师，医学学士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

通讯作者*。E-mail：drzyhou@gmail.com

[中图分类号]R683.42[文献标志码]A

Intraoperative measurement of anteversion angle of intertrochanteric fracture at different age

YU Dan-gen1,HOU Zhi-yong2*,ZHANG Jian-he1,LV Fei1,YIN Ying-chao2

(1.Fifth Department of Orthopaedics,Jizhong Energy Fengfeng Group General Hospital,Hebei Province,

Handan 056200,China;2.Trauma Emergency Center,the Third Hospital

of Hebei Medicial University,Shijiazhuang 050051,China)

Abstract[] ObjectiveTo research the change of femoral anterior portion angle in different age segments.MethodsSixty patients with intertrochanteric fracture were divided into two groups according to age,30 cases over 65 years old in group 1;30 cases equal or less than 65 years old in group 2.Closed fracture reduction was performed in all patients,and then,the patients were fixed with proximal femoral nail-rotation(PFNA).Femoral anterior portion angle was compared in two groups.ResultsThe clinical angle of group 1 was lower than that of group 2,the differences had statistical significance(P<0.01).ConclusionThe elder had small femoral anterior portion angle,and the younger had bigger femoral anterior portion angle,therefore,when we treated the proximal femoral fractures by intramedullary nailing,the direction of the needle which had been hit into the femoral neck should be adjusted according to age.

[Key words]femoral neck fractures;femoral anterior portion angle;age factors

随着人们生活节奏的加快以及平均寿命的延长，股骨粗隆间骨折的发病率也在逐渐上升。年轻人骨质比较硬，一般都是高能量损伤导致的骨折；老年人多伴有骨质疏松，轻微外伤即可导致骨折，尤以股骨粗隆间骨折常见，占全部骨折的3%～4%，男女比例约为1∶3[1]。目前国内外学者对于股骨粗隆间骨折的治疗方法基本统一，如果没有手术禁忌证，以手术治疗为主[2]。治疗方法主要有2种：一是髓外固定系统，以动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)及解剖锁定钢板为主；二是髓内固定系统，有股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail-rotation,PFNA)、伽马钉等。目前比较推崇的手术方案是髓内固定系统固定股骨粗隆间骨折[3]。不管是哪种髓内固定系统，在骨折近端均需先向股骨颈内打入导针，经正侧位透视位于股骨颈内后才能向股骨颈内拧入锁钉或螺旋刀片。笔者在临床中发现，患者年龄不同，向股骨颈内打入导针的方向有所差异，即股骨颈前倾角不同，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料随机选择2014年1月—2015年1月峰峰集团有限公司总医院手术治疗股骨粗隆间骨折患者60例(图1)，按年龄分为>65岁组和≤65岁组各30例。年龄>65岁组男性15例，女性15例，年龄66～90岁，平均(77.3±5.7)岁；骨折按Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ5例；按AO分型，31A1.1型4例、31A1.2型7例、31A1.3型5例，31A2.1型6例、31A2.2型4例、31A2.3型2例，31A3.1型1例、31A3.2型0例、31A3.3型1例；并发糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、脑梗死等一种或多种内科疾病18例，并发头、胸、腹等复合伤6例。≤65岁组，男性24例，女性6例，年龄22～65岁，平均(48.9±12.3)岁；骨折按Evans分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例；按AO分型，31A1.1型3例、31A1.2型5例、31A1.3型2例，31A2.1型8例、31A2.2型6例、31A2.3型5例，31A3.1型1例、31A3.2型0例、31A3.3型0例；并发糖尿病、冠心病、高血压病、脑梗死等一种或多种内科疾病5例，并发头、胸、腹等复合伤15例。2组性别、骨科类型、并发症等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2术前处理术前均给予皮肤牵引或骨牵引临时制动，并给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，内科疾病及头、胸、腹复合伤请相关科室会诊并作出相应处理，经过3～10 d调整，患者病情稳定、无明显手术禁忌证后行手术治疗，术前12 h停用低分子肝素。

1.3手术方法患者取仰卧位，患侧臀部给予软枕垫高，在C形臂机透视下牵引下肢，使骨折闭合复位，透视观察骨折对位对线良好后，在大转子的顶点近端取长约5 cm的切口，于大转子的顶点处为进针点，插入导针，沿导针于股骨粗隆部扩髓，将PFNA主钉沿导针插入股骨近端髓腔内，C形臂透视示PFNA主钉进入深度合适后，安装套筒，于股骨颈内打入导针，正侧位透视示导针位置良好(图2，3)，于骨折近端击入螺旋刀片，于骨折远端拧入1枚锁钉，取出套筒，于PFNA主钉内拧入螺帽，透视示骨折对位良好(图4)，缝合切口。

1.4测量角度在行股骨粗隆间骨折闭合复位、PFNA内固定手术时，在骨折复位、股骨近端插入PFNA主钉、向股骨颈内打入导针后，经C形壁正侧位透视证实骨折对位良好，导针正位位置良好，侧位位于股骨颈的正中后，进行数据测量。于双侧髂前上棘放置支架，支架顶部线与髂前上棘连线平行，于患足内侧上放置1根导针，导针与髂前上棘连线垂直，在距患足约50 cm处用数码相机平行患者拍照(图5)，摄出相片后测量平行髂前上棘连线与向股骨颈内打入导针连线的夹角即临床前倾角(图6)。在测量角度时，如患足内旋过多，则临床前倾角为测量出来的前倾角加上足内侧导针连线与垂直髂前上棘连线所成的角；如患足外旋过多，则临床前倾角为测量出来的前倾角减去足内侧导针连线与垂直髂前上棘连线所成的角。

2结果

年龄>65岁组临床前倾角小于≤65岁组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表12组临床前倾角比较

Table 1Comparison in femoral anterior

portion angle of two groups

组别临床前倾角>65岁20.3±4.2≤65岁29.8±4.0t 8.945P 0.000

3讨论

3.1前倾角的定义股骨颈前倾角就是前倾平面与髁平面形成的夹角[4]。也有学者认为，扭转角就是前倾角，扭转角是指人体某部位在发育的过程中或外力作用下远端或近端沿该肢体纵轴发生的旋转，由于旋转使肢体远、近端不在同一冠状面上,扭转后的冠状面和冠状面所成的夹角就是扭转角，股骨颈扭转角就是股骨颈冠状面与股骨髁冠状面(即人体冠状面)所成的夹角[5]。也有学者认为，股骨颈前倾角是股骨颈轴线与股骨干额状面(即人体冠状面)所形成的夹角[6-7]。虽然对于前倾角的认识不同，但大多学者都趋向于前倾角为真正的股骨颈前倾角。

3.2股骨颈前倾角的测量方法常见的测量方法有临床测量法、解剖测量法[8]、透视检查法、X线片法[9-10]、CT测量法[11-12]、超声法及磁共振法。各种检测方法都有各自的优点及缺点[13]，但不管是哪种方法测量前倾角，其根本的目的就是指导临床医师的工作，使临床医师在手术时能节省手术时间，减少手术的创伤。本研究在临床行股骨粗隆间骨折手术时根据患者的年龄不同，测量平行髂前上棘连线与向股骨颈内打入导针的方向夹角，由于这两条线不在一个平面，无法直接测量角度，因此，给予了矫正，在距患者足约50 cm处平行患者用数码相机拍照，这样两条线在一个平面上，就能测量出角度，本研究称之为临床前倾角。同时，因足内旋或外旋时所处的位置不同，本方法测量的角度是有差别的，为此，本研究再次给予矫正：平行足内侧放置1根导针，将导针放置与平髂前上棘线垂直，即保持足的中立位。但在测量角度时，有可能患足不能完全保持中立位，因此，再次矫正角度：如患足内旋过多，则临床前倾角为测量出来的前倾角加上足内侧导针连线与垂直髂前上棘连线所成的角；如患足外旋过多，则临床前倾角为测量出来的前倾角减去足内侧导针连线与垂直髂前上棘连线所成的角。

3.3测量前倾角的意义测量股骨颈前倾角，对发育性髋关节脱位、人工髋关节的置换、髋关节炎[14]、股骨颈骨折的诊治均有重要参考价值。同时也对股骨反旋转截骨及全髋置换手术方案的制定至关重要。研究髋关节在创伤或病变后所发生的改变,恢复其正常的生物力学关系,具有重要的临床意义。随着社会的进步，老年人逐渐增多，轻微外伤就可能导致骨折，尤其股骨近端骨折多见。而随着人们生活节奏的加快，高能量损伤导致青年人的股骨近端骨折也很常见。目前治疗股骨近端骨折比较常用的手术方法就是闭合复位、髓内钉内固定，用髓内钉治疗股骨近端骨折时，向股骨颈内打入导针的方向尤为重要，笔者在临床手术时发现，向股骨颈内打入导针的方向因患者的年龄不同而略有差别，也就是患者因年龄的不同而股骨颈的前倾角有所差异，为了验证这一现象，设计了本研究。在手术当中测量患者股骨颈的前倾角，但这一前倾角与Billing[4]所阐述的前倾角及扭转角均不完全相同，本研究称之为临床前倾角。临床前倾角与实际的前倾角有所不同，为足内侧导针与双髂前上棘连线垂直时，导针与双髂前上棘连线所成的角度，由于双髂前上棘连线与双侧股骨髁连线不一定平行，因此和实际的前倾角有一定的偏差，但是由于本研究为对比研究，因此还是有一定的临床意义。通过本研究测量股骨颈的临床前倾角，就能指导临床骨科医师在行股骨近端骨折髓内钉固定骨折时，因患者的年龄不同向股骨颈内打入导针的方向应有所差异，老年人前倾角小，中青年人前倾角大。

3.4前倾角的变化人的一生前倾角不是一成不变的。Kim等[15]研究发现，胚胎4个月时股骨颈无前倾角，4个月至出生前倾角为30～60 °，新生儿为15～20 °，成人为10～12 °，故前倾角的变化呈波浪形。成年人的前倾角也不是一成不变的。孔晓川等[16]对50个成人股骨标本的前倾角进行了测量，前倾角为3～34 °，平均13.42 °。李峰[17]对29个股骨标本进行测量，前倾角为8～17 °，平均12.48 °。本研究测量的临床前倾角较大，年龄>65岁组平均角度(20.3±4.2) °，年龄≤65岁组平均角度(29.8±4.0)°，分析其原因为本研究测量的前倾角为间接角度，测量时需轻度内旋下肢，使足的内侧缘连线与髂前上棘连线垂直，而在旋转下肢的过程中，由于踝关节及膝关节对抗旋转，实际股骨颈旋转的角度小于患足旋转的角度，使测量出来的前倾角角度较实际前倾角大，但测量2组数据的方法是相同的，2组数据差异有统计学意义，说明人在不同年龄阶段前倾角有所变化，老年人前倾角相对较小，年轻人前倾角相对较大，这就能指导临床医生在行髓内钉治疗股骨近端骨折、向股骨颈内打入导针时应根据患者的年龄不同而调整前倾角。

为何人随着年龄的增大股骨颈前倾角有所变化呢？考虑与以下两个方面有关。第一，外力的存在对骨骼的生长发育有重要影响，任何外在形式的力的改变都可能引起骨骼内在功能乃至结构上的改变，其理念现在已经被广泛证明是正确的，即著名的Wolff 定律。髋关节在不同位置时受力情况不同[18]，站立时同时受重力及外展肌的拉力：单足站立和行走时，由于人体重心在两侧股骨头连线之后，重力对关节产生扭矩作用，此时外展肌产生反向力矩以维持平衡，股骨近段不仅受到压应力和张应力，还接受横向环行应力和剪切应力[17]。人类自开始学走路时，髋关节就有屈曲动作，髋关节前方肌肉带动股骨向前，而髋关节后群肌有向后牵拉股骨头的趋势，这才能保持髋关节的稳定性，人才能完成行走动作。随着人的年龄增大，骨质开始疏松，而人的屈曲力量总是大于后伸的力量，髋关节的外旋肌群力量大于内旋肌群力量，应力集中在股骨颈部，就可能导致股骨颈后方骨小梁疲劳骨质，股骨颈前倾角有变小的趋势，同时适量的一定方向的生物力可促进骨痂形成，有利于骨小梁疲劳骨折的愈合。在人行走过程中，通过反复的疲劳骨折、骨折修复，造成的股骨颈的前倾角有所变小。第二，在行股骨粗隆间骨折复位固定时，需内旋位牵引下肢，才能使骨折闭合复位。但由于老年人肌肉力量差，髋关节的后关节囊松弛，内旋位牵引下肢的过程中，整个股骨颈向前旋转的角度大，股骨颈前倾角相对变小，股骨颈真正的前倾角没有变化。这需要进行股骨前倾角的实际测量来证实，我们将进一步地进行研究。(本文图见封二)

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