目标潮气量无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察

·论著·

总医院副主任医师，医学硕士，从事呼吸内科疾病诊治研究。

目标潮气量无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察

盛艳玲1，李红1，田涛1，邱志红1，李丽华1，袁雅冬2*

(1.华北石油管理局总医院呼吸内科，河北 任丘 062552；2.河北医科大学第二医院呼吸内科，河北 石家庄 050000)

[摘要]目的观察目标潮气量无创机械通气(target tidal volume noninvasive mechanical ventilation，TVV)对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗效果。方法选取急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者58例随机分为2组：在常规治疗基础上，一组无创呼吸机采用ST模式为ST组；另一组无创呼吸机采用TVV模式为TVV组。观察2组无创通气治疗前后血气指标变化情况以及临床治疗有效率。结果治疗后2组pH、动脉氧分压水平均较治疗前升高，二氧化碳分压水平均较治疗前下降(P<0.05)。2组治疗有效率及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论TVV可显著改善AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床症状，疗效肯定，应用价值高。

[关键词]肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；呼吸,人工doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.005

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-08-11

[作者简介]盛艳玲(1975-)，女，河北衡水人，华北石油管理局

通讯作者*。E-mail：yyd1108@126.com

[中图分类号]R563.9[文献标志码]A

Target tidal volume noninvasive mechanical ventilation in treatment of chronic

obstructive pulmonary disease with type Ⅱ respiratory failure

SHENG Yan-ling1,LI Hong1,TIAN Tao1,QIU Zhi-hong1,LI Li-hua1,YUAN Ya-dong2*

(1.Department of Respiratory Medicine,the General Hospital of Huabei Oil Field Company,Hebei Province,

Renqiu 062552,China；2.Department of Respiratory Medicine,the Second Hospital of

Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China)

Abstract[] ObjectiveTo investigate the curative effects of target tidal volume noninvasive mechanical ventilation(TVV) in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) with type Ⅱ respiratory failure.MethodsFifty-eight cases of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) with typeⅡ respiratory failure were divided into two groups randomly,on the basis of conventional treatment,one group was given treatment of ST noninvasive mechanical ventilation(ST group);another group was given treatment of target tidal volume noninvasive mechanical ventilation(TVV group),comparison was made in the improvement of the blood gas and the rate of curative effect of two groups through observing the changes of illness and blood gas before and after treatment.ResultsThe pH and arterial partial pressure of oxygen(PaO2) of two groups after treatment improved more than before treatment,arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2) of two groups after treatment fell more than before treatment(P<0.05).The difference of the curative effect rate and hospitalization days between two groups showed no statistic significance(P>0.05).ConclusionTVV can improve significantly the symptoms of AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure,the curative effect is affirmative,and the application value is higher.

[Key words]pulmonary disease,chronic obstructive；respiratory insufficiency；respiration,artificial

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性进行性气道疾病[1]，至今仍是困扰医学界的重要疾病之一。急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)易并发呼吸衰竭，病死率较高。机械通气是纠正患者缺氧的重要手段，无创正压通气可以明显改善AECOPD患者的症状[2]，取得了较好的效果，已成为AECOPD并发呼吸衰竭患者的主要治疗手段。无创通气中目标潮气量机械通气(target tidal volume noninvasive mechanical ventilation，TVV)是一种新型无创通气技术，其应用双重控制原理，可自动调整呼吸机的吸气压力，保证提供较为恒定的潮气量。目前TVV的报道较少，为了评价AVV的临床效果，本研究对无创呼吸机AVV模式治疗Ⅱ型呼吸衰竭的疗效进行探讨，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年6月—2014年6月华北石油管理局总医院呼吸内科住院治疗的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者58例随机分为2组：一组无创呼吸机采用ST模式为ST组；另一组无创呼吸机采用TVV模式为TVV组。TVV组30例，男性17例，女性13例，年龄51～80岁，平均(65.54±8.03)岁，病程16～35年，平均(25.87±5.11)年；ST组28例，男性15例，女性13例，年龄55～79岁，平均(67.35±7.07)岁，病程15～37年，平均(26.04±6.19)年。2组性别、年龄、病程等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均符合“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)”诊断标准[1]，经吸入支气管舒张剂后1秒钟用力呼气量/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/ forced vital capacity，FEV1/FVC) <70%确诊。Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准：动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg，并且动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg。排除标准：严重心律失常或血流动力学不稳定；自主呼吸微弱或心跳呼吸停止需紧急气管插管；烦躁不安、谵妄不能合作；气道内有大量分泌物，不能有效清除，误吸危险性较高；消化道大出血；面部创伤及畸形；严重胃肠胀气；PaCO2>90 mmHg；pH<7.20。

所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗ST组和TVV组均给予常规治疗，包括抗感染、吸氧、营养支持及维持电解质平衡等综合治疗。利用专利软件计算出患者的理想体质量，得到预设的潮气量，气道吸气正压(inspiration positive airway pressure，IPAP)起始设置为8～10 cmH2O，可根据患者的耐受情况逐步上调，气道呼气正压(expiration positive，airway pressure，EPAP)设置为4 cmH2O，每天戴机不低于15 h，直到患者的病情稳定，达到撤掉呼吸机标准为止。

1.3观测指标临床症状以及动脉血气指标(包括pH、PaCO2、PaO2)。观测时间点分别为治疗前，治疗后4、72 h等，综合评价2组治疗效果。

1.4疗效评价标准有效：临床症状有明显改善，血PaO2提高程度>10%。无效：临床症状无明显改善，PaO2没有提高或提高程度<10%。

2结果

2.1疗效判断治疗后2组pH、PaO2水平均较治疗前升高，PaCO2水平均较治疗前下降，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗有效率及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1，2。

2.2不良反应TVV组1例患者无创通气20 min后不能耐受，经参数调整及解释说明后仍不配合，放弃通气治疗。ST组1例患者由于呼吸肌无力，感染控制差，无创通气失败，行气管插管，有创呼吸机辅助通气。TVV组1例及ST组2例患者出现腹胀，指导患者进行正确的呼吸方法后症状消失。TVV组并发症发生率为6.67%(2/30)，ST组为10.71%(3/28)，2组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.006，P=0.936)。

表12组治疗前后血气分析参数变化

Table 1Changes of blood gas parameters before and after treatment in two groups

组别例数pH治疗前治疗后4h治疗后72hPaO2(mmHg)治疗前治疗后4h治疗后72hTVV组307.22±0.027.31±0.027.36±0.0349.50±4.4259.63±4.3367.97±3.72ST组287.22±0.027.31±0.027.35±0.0248.86±5.6557.57±6.6565.89±4.92组间F=0.474 P=0.494F=1.597 P=0.212时点间F=1471.294 P=0.000F=1442.442 P=0.000组间·时点间F=2.909 P=0.072F=3.095 P=0.059组别例数PaCO2(mmHg)治疗前治疗后4h治疗后72hTVV组3078.47±7.5169.90±6.9561.50±7.07ST组2878.68±7.5970.07±7.1462.07±7.04组间F=0.028 P=0.867时点间F=5297.764 P=0.000组间·时点间F=0.911 P=0.389

表2　2组治疗有效率及住院时间比较

3讨论

AECOPD患者往往存在呼吸肌疲劳、内源性呼气末正压(positive end- expiratory pressure，PEEP)增高及动态肺过度充盈，患者肺泡通气不足，加之弥散障碍、通气/血流(ventilation-perfusion quotient，V/Q)比值异常，导致通气、换气障碍，而肺部感染进一步加剧了呼吸系统阻力与呼吸驱动力之间的矛盾，使呼吸障碍程度加重，引起缺氧和二氧化碳潴留，出现Ⅱ型呼吸衰竭[3]。对于COPD并发Ⅱ型呼吸功能衰竭的患者，单纯药物治疗减轻呼吸肌疲劳及降低呼吸功消耗的作用十分有限，机械通气是最为重要的治疗方法[4]。其中，有创机械通气治疗效果肯定，但是产生的并发症较多，而无创机械通气治疗，临床并发症较少，治疗效果显著，目前已经在临床中得到广泛的应用。无创通气的主要作用在于当患者吸气时给予较高的吸气压，可以帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，提高吸入氧流量，同时能够促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔量，改善气体在肺内分布不均的状况；患者呼气时给予一定的气道正压，可以促使支气管扩张，防止细支气管陷闭，使气道阻力降低，减少呼吸能量消耗，可以对抗内源性PEEP，相当于PEEP的作用[5]，使患者轻松呼出气体，降低肺泡残气量，及时缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能并促进咳痰，快速缓解缺氧症状，为有效控制感染争取时间。可以降低病死率，并减少气管插管率[6]。无创通气没有人工气道，呼吸机相关肺炎等并发症发生率低；可以保留患者正常的进食、吞咽功能，保留上气道的免疫和湿化功能；在应用上更灵活，更安全，提高了患者的存活率及生存质量。

AECOPD患者治疗中应用的TVV，具有定容通气、定压通气的控制特点，在治疗中通过负反馈控制系统对患者的呼吸力学进行监测[7-8]，当患者的呼吸力学特性发生变化时，呼吸机对患者胸肺顺应性和气道阻力进行多次持续监测，自动调控吸气压力和气体流速，可有效改善患者的潮气量，并在最低气道压下供给预设的潮气量[9-10]，提高患者肺泡的通气量，降低CO2潴留，进而改善患者的呼吸衰竭[11]。国内其他学者研究发现TVV是治疗AECOPD 并发Ⅱ型呼吸衰竭患者一种有效的治疗措施[12-13]。本研究结果与其一致。本研究中1例患者不能耐受无创机械通气治疗而放弃；1例患者无创通气失败，行气管插管，有创呼吸机辅助通气；3例患者出现腹胀，指导其进行正确的呼吸方法后症状消失。考虑无创通气失败的原因可能与呼吸肌无力、排痰能力差、感染控制不良、高龄、呼吸频率过快或过慢以及人机不协调等原因有关[14]，当然可能还存在其他一些客观原因，如通气模式等，需要进一步研究证实。

本研究结果显示，虽然治疗后2组间、组间·时点间交互作用血气改善差异均无统计学意义(P>0.05)，但TVV组在时点间的优势非常明显(P<0.05)。而且已有研究亦表明，无创性TVV治疗能够更好、更快地改善COPD并发呼吸衰竭患者的血气状况，在临床治疗中有较高的应用价值[15-16]。说明TVV模式疗效肯定，有更广阔的应用前景。总之，无创性TVV能提供较为稳定的肺泡量，是治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者的一种有效的治疗措施，可以取得良好临床效果，值得推广。

[参考文献]

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264.

[2]周玉国，宁燕，李强.BiPAP呼吸机在AECOPD合并呼吸衰竭中的作用[J].现代预防医学，2011，38(10)：1984-1985，1987.

[3]刘旭春，陈浩，朱文忠.BiPAP呼吸机治疗老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效分析[J].临床肺科杂志，2011，16(12)：1893-1894.

[4]邱勤，李小惠，陈红.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭疗效观察[J].实用医院临床杂志，2013,10(4):130-132.

[5]龙小平，秦志强.无创与有创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并严重呼吸衰竭的临床对照研究[J].河北医科大学学报，2011，32(9)：1052-1055.

[6]刘英宇，王红阳，张蕾，等.无创呼吸机治疗老年人检慢性阻塞性肺病合并左心衰竭的疗效分析[J].中华老年医学杂志，2013，32(1)：55-57.

[7]刘苗苗，孙凤皇.不同机械通气方式对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的治疗结果[J].现代诊断与治疗，2012，23(6)：852-853.

[8]李贵宇.BIRAP无创机械通气治疗COPD合并慢性呼吸衰竭的临床效果研究[J].现代诊断与治疗，2013，24(15)：3572.

[9]周明霞.综合干预提高COPD缓解期生存质量的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2012，11(1)：54-55.

[10]王琤.机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭80例疗效观察[J].现代诊断与治疗，2013，24(14)：3298.

[11]秦斌斌，戴莉莉，陈晓红，等.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效分析[J].临床肺科杂志，2012,17(9)：1681-1682.

[12]岳圆圆.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭实施无创性目标潮气量机械通气效果观察[J].中国医药科学，2014,4(23)：184-186.

[13]李鹏飞，安福成，台娜.无创性目标潮气量机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并急性Ⅱ型呼吸衰竭临床观察[J].实用医院临床杂志，2015,12(1)：89-91.

[14]孙燕妮，承解静，刘军，等.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析[J].临床荟萃，2012，27(3)：227-228.

[15]Briones Claudett KH,Briones Claudett M,Chung Sang Wong M,et al.Noninvasive nechanical ventilation with average volume assured pressure support(AVAPS) in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy[J].BMC Pulm Med,2013，13:12.

[16]李威，林盪，陈燕明，等.无创性目标潮气量机械通气治疗COPD伴重度CO2潴留的疗效观察[J].临床肺科杂志，2013，18(1)：71-72.

(本文编辑：赵丽洁)