微创双切口结合双带袢钢板固定技术治疗完全型肩锁关节脱位

梁广权 许鹏雍 陈 俊

(广西百色市人民医院创伤骨科，百色市 533000)

肩锁关节脱位是肩部常见损伤，在肩部损伤中发病率高达10%～12%。对肩关节损伤较严重的患者，学者们认为早期手术治疗是最佳治疗途径。根据Tossy将肩锁关节脱位分成三型，Ⅰ、Ⅱ型患者通常仅需保守治疗，但Ⅲ型患者肩锁及喙突韧带、关节囊均被破坏，保守治疗疗效较差，需要手术治疗。锁骨钩钢板在肩锁关节脱位临床治疗中广泛应用，但钢板钩端的侵入性操作使术后并发症发生率较高，肩关节可活动度受限较大，且术后肩峰有撞击痛;部分患者术后外展、上举患肢时有明显受限感，严重者并发应力性骨折;二次手术取内固定物可能引发再脱位［1］。肩锁关节为微动关节，研究者们希望找到既不过度削弱微动又不再复发的可持续固定术式。双带袢钢板固定术是从膝关节交叉韧带重建纽扣钢板改良而来，本研究使用微创双切口用双带袢钢板对脱位进行修复和固定，并与单切口锁骨钩钢板内固定法比较，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 完全型肩锁关节脱位诊断标准［2］:肩部疼痛、肿胀，活动受限;明确的外伤史;X线片确诊;用手压隆起的锁骨外端有明显疼痛，隆起消失，松手后隆起再次出现。病例纳入标准［3］:TossyⅢ型;患者及家属同意手术并签字。排除标准［4］:锁骨骨折;无软组织覆盖的开放性脱位;喙突狭窄变异;喙突骨折;活动性感染;严重骨质疏松;其他神经损伤及肩关节功能障碍;非新发肩锁关节脱位。2013年9月至2014年9月我院收集到符合上述标准的病例共54例，根据术式不同分组。观察组:男 13例，女 14例;年龄(32～63)岁，平均(44．2±3．8)岁;左侧肩部、右侧肩部分别为 12 例和15例;受伤至手术时间间隔(3．8±1．2)d;致伤原因:交通意外16例、跌打损伤5例、其他原因6例。对照组:男16例，女11例;年龄(28～59)岁，平均(43．2 ±1．9)岁;左侧及右侧肩部分别为14例和13例;受伤至手术时间间隔(3．7±1．8)d;致伤原因:交通意外伤14例、跌打损伤6例、其他原因致伤7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方法 ①观察组(双切口双带袢钢板内固定):患者取偏头(偏向非患侧)、抬肩(20°～30°)平卧位，给予臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，勾绘术区喙突、肩锁关节。使其头保持侧向患肢反侧，用无菌巾对患肢至肘关节上方部分进行包裹。分别于患侧肩锁关节及喙突尖部内侧纵向切开皮肤和筋膜，两个切口长度均控制在1．5～2．0 cm，使用移动窗口手法确保肩锁关节可是条件好，便于之后复位及固定操作。切除碎裂的软骨盘之后仔细清理关节缝隙中凝血块和碎裂纤维组织。术者以手指伸入胸大肌、三角肌间隙中，确认喙突位置及损伤情况，将喙突骨膜切开，在不损伤喙突周围重要神经和血管的前提下充分暴露喙突基底部，此时探查到的喙锁韧带和肩锁韧带已经完全断裂，喙突间隙因肩关节损伤明显增宽。导向器引导克氏针(直径2．5 mm)对喙突中央行钻孔定位，针头垂直于喙突基底，从锁骨向其中央位置钻孔，C臂透视机取得满意克氏针位置。使用空心钻头(直径4．0 mm)扩大最初钻孔的直径［4］。钻孔点的最佳位置是在喙突的正中间，因为改点钻孔固定效果最佳，因此要确定是否有良好的钻孔位置。对脱位关节恢复生理结构，所选带袢钢板的长度要再测量骨道长度之后确定，将2根 Ethibond缝线从钢板第1、4孔及2、3孔穿过，1根Ethibond缝线从闭合袢上穿过，进行牵引。将第一块带袢钢板固定在喙突下方，翻转钢板，手拉1双缝线，使其通过锁骨与喙突的间隙，从锁骨骨道下方穿入牵引线，从另一端穿出，提拉闭合袢，恢复脱位的肩锁关节，从锁骨骨道孔拉出袢，之后将第二枚钢板放置在其下方。闭合袢钢板的第2孔和第3孔出的Ethibond线头抽出后穿孔、打结，防止线头滑脱。修复斜方韧带，将该韧带在锁骨远端约1 cm的钻孔处固定，钢板第1孔及第4孔的Ethibond缝线在钢板远端经钻孔固定，打结，防脱。修复损伤的肩锁韧带和关节囊。至少随访12个月。②对照组行单切口锁骨钩钢板内固定(CHP)。麻醉及体位同上，锁骨外向肩峰弧形切开皮肤，分开筋膜，切口长度以6 cm最佳，暴露肩峰、锁骨外侧1/3、肩锁关节，清除凝血块。选用3～5孔的CHP，与锁骨后缘骨膜贴合，钩部插进肩峰下偏后，注意不可损伤关节面，使用复位钳短暂固定好钢板，调整钢板体位置，使其平行于锁骨纵轴，并贴紧［5］。术者在 X线和C形臂下调整脱位的肩锁关节，直到取得较理想的复位效果。拧螺钉固定住锁骨近端，用可吸收线修复关节囊和肩锁韧带，缝合切口，引流。随访12个月。

1．3 术后处理 使用宽阔吊带及三角巾对患者患侧肩部及手臂进行固定，3周之后可脱去外固定物。医生指导患者术后3 d逐渐开始患肢功能锻炼，观察是否有肩部剧烈疼痛以判断是否存在肩峰撞击，若有肿胀和明显疼痛不可强行锻炼。功能锻炼前3周主要是在护士协助下的被动锻炼，包括被动外旋及钟摆样运动;之后逐渐过渡为自主锻炼，主动锻炼时增加运动强度［6］。4个月内不提重物。术后6个月可做体育运动。

1．4 观察指标 记录两组切口长度、出血量、恢复工作时间，观察术后外展上举及前屈上举活动度，每周电话随访1次，每月1次登门访问，纠正运动习惯，6个月后来院复诊观察复位丢失程度，随访12个月后患者Constant评分，主要涉及肌力、日常活动、肩关节活动度、疼痛，疼痛分值高则疼痛更轻［7］。

1．5 统计学分析 采用SPSS 14．0软件分析，计量资料比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 术中出血量、切口长度及恢复工作时间对比 与对照组比较，观察组术中出血量较少，切口长度更短，更快恢复工作，P均＜0．05。见表1。

表1 两组患者术中出血量、切口长度、恢复工作时间比较 (±s)

表1 两组患者术中出血量、切口长度、恢复工作时间比较 (±s)

组别 n 术中出血量(mL)切口长度(cm)恢复工作时间(min)观察组0．000 0．000 0．148 27 61．53 ±8．87 4．03 ±0．81 13．30 ±1．20对照组 27 86．06 ±7．52 6．74 ±0．94 16．23 ±10．32 t值 10．961 11．350 1．472 P值

2．2 患侧肩部活动度及术后第6个月复诊复位丢失程度比较 观察组术后患肢外展及前屈上举可活动度明显较对照组大，复位丢失程度也相对较小(P＜0．05)。见表2。

表2 术后两组患者肩关节活动情况及肩关节复位丢失程度比较 (±s)

表2 术后两组患者肩关节活动情况及肩关节复位丢失程度比较 (±s)

组别 n 外展上举(°)前屈上举(°)复位丢失(mm)观察组0．000 0．000 0．442 27 138．24 ±10．35 140．13 ±10．42 0．85 ±1．34对照组 27 98．14 ±9．63 93．78 ±8．83 1．18 ±1．76 t值 14．740 17．631 0．783 P值

2．3 随访 12个月末次评估肩关节Constant分值，观察组 Constant总分高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表3。

表3 随访12个月后两组患者肩关节Constant评分比较 (±s;分)

表3 随访12个月后两组患者肩关节Constant评分比较 (±s;分)

肌力 肩关节活动度 日常活动 疼痛 总分观察组 27 15．84 ±3．32 36．82 ±1．45 16．52 ±2．15 13．29 ±1组别 n 0．583 0．000 0．594 0．000 0．000．51 84．23 ±3．20对照组 27 15．39 ±2．63 32．24 ±1．23 16．82 ±1．95 8．98 ±2．51 77．29 ±5．20 t值 0．551 12．520 0．542 7．650 5．912 P值

2．4 观察组个例分析 男1例，23岁，坠落伤及左侧肩关节，伤后16 h入院，X线片下锁骨肩峰完全移位、翘起，肩锁关节缝隙增大，无骨折，左侧肩锁关节完全脱位(见图1)。术后肩锁关节得到有效复位。术后第6个月来院复查，X线片确定两枚钢板间中心距离变化不大，复位良好(见图2)。前屈上举运动幅度106°，外展上举可达90°。

图1 左侧锁关节脱位

图2 复位后状况

3 讨论

锁骨远端、肩峰组成肩锁关节，肩锁关节的稳定性是否恢复良好是判断手术效果的重要指标之一。本研究中纳入的54例经诊断均为喙锁韧带和肩锁韧带断裂，其肩关节无论在垂直方向还是水平方向都已经丢失平衡。喙锁韧带具有保证肩关节垂直平衡的作用，使锁骨被稳定的固定在喙突上，作为肩峰端的一个支点，在确保肩带的正常活动上发挥不可代替的作用，斜方韧带限制肩峰前移;喙锁韧带主管肩胛骨的外旋度［8］。锁骨钩钢板内固定(CHP)因具有简单、有效等优点，一向是完全型肩锁关节脱位的临床首选术式。但CHP存在以下并发症:肩峰骨质被溶解、术后肩部活动范围缩小、肩部明显疼痛、应力性骨折、肩峰撞击、再脱位等。因此有必要寻找更好的手术方法。

带袢钢板固定源自于膝关节前交叉韧带重建术，在体外模拟实验中被发现生物力学刚度和强度均较好。观察组末次随访Constant评估中疼痛及肩关节活动分值分别为(13．29 ±1．51)分、(36．82 ±1．45)分，均高于行对照组(P＜0．05)。提示观察组疼痛轻，肩关节活动更好。通过术后对外展上举和肩前屈上举情况评估发现，观察组活动度较对照组大，说明CHP术后肩关节功能受到一定限制。CHP这种非解剖的坚固内固定疗法会更加限制肩关节活动。观察组术中未进行肩锁关节坚强性固定，因此充分保留了喙突、肩锁关节与锁骨间的微动，患者恢复的可活动度较CHP更大［9］。

锁骨钩钢板固定是侵入性固定，术后疼痛较剧烈，影响患者肩关节功能锻炼积极性，取出钢板时的再创伤不利于康复。而双带袢钢板将锁骨和喙突连接，接近正常解剖结构，肩峰下空间被保留，肩峰撞击少，活动时不会出现剧烈疼痛，因此患者更早进行了功能锻炼［10，11］。留置内固定物避免行二次手术，减少复发风险。因此观察组患者肩关节功能恢复更快，能提前恢复日常工作(P＜0．05)。与传统喙突及肩锁关节军刀型切口及大纵向切口比较，本次采用了微创双切口，长度控制在1．5 ～2．5 cm，较对照组短(P ＜0．05)。微创双切口避开了肩峰动脉，缩小肌肉损伤范围，利于愈合。本次使用移动窗技术弥补了小切口暴露不充分的缺点，获得良好术野。

由此可见，微创双切口联合双带袢钢板固定有以下优势:①张炜等指出重建喙锁韧带使肩锁关节分离应力转化为肩锁关节压应力，找回正常的解剖关系及生物力学结构［12］。②带袢钢板固定时不过分固定，使微动被保留，患者积极进行功能锻炼，促进康复［13］;③减少肩峰撞击，术后无需取出内固定物。该术式需注意:①术中确保喙突暴露充分，明确导针进针方向，置入定位器时不可过深插入以免伤及喙突下血管和神经［14］;②带袢钢板的长度取舍要在复位后测量锁骨上钻孔到喙突上钻孔间的距离才能确定。

综上所述，微创双切口结合双带袢钢板固定缩小了手术切口，保留肩锁关节微动，利于术后功能锻炼，患者康复早;尽量贴合了原本生理解剖结构，术后患肢活动更少受限，不会再复发。今后研究的内容包括长期应力疲劳是否会拉断环形袢和峰线，切割喙突和锁骨是否会引起喙突应力性骨折等。

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