重塑医疗卫生价值取向:新医改农民受益水平研究——基于T县基础上的考察

重塑医疗卫生价值取向：新医改农民受益水平研究
——基于T县基础上的考察

王康， 汪国华

(安徽财经大学 财政与公共管理学院，安徽 蚌埠 233030)

摘要：文章对我国医疗卫生体制进行纵轴比较，探明了我国医疗卫生价值取向经历的巨大变化。通过实地调查发现新医改在药品价格、医疗服务、看病方便程度等方面并没有取得农民满意的效果，反而出现了部分农民医疗受益水平降低的情况，继而对基层医疗受益状况进行了系统性分析，认为我国目前应以提高农民医疗受益水平为基准，重塑医疗卫生的价值取向。

关键词：新医改；医疗受益水平；新农合；价值取向

收稿日期：2015-09-08

中图分类号：F323.89；C913

一、从价值偏转到期盼价值回归：我国医疗卫生体制的演进

依据医疗改革的阶段性特点与农民受益水平状况，纵观我国医疗卫生体制改革的历程，大体可分为四个阶段。

(一)高效型的医疗卫生体制

新中国在物资贫乏的条件下，成功形成了一个具有革新性的和预防为主的医疗卫生体系，这个阶段农民医疗受益水平主要反映在以下三个方面。第一，医疗服务水平。合作医疗的组织与管理基本上是围绕着村庄进行的，政府通过恢复振兴中医和中草药技术，大大降低了合作医疗经费的开支，同时充分发挥赤脚医生的实践作用，使得较低的医疗水平带来了较高的医疗受益水平[1]，不仅消灭了农村地区的很多传染病、地方病，更缓解了农民看病就医的艰难困境，提高了农民的身体素质。第二，公共卫生预防。很多学者认为公共卫生的预防在这一阶段得到了很大的改善，成功地消灭了农村“四害”，合作医疗在承担着门诊和住院服务的同时，还兼顾计划生育、卫生预防等工作，此时农村已经形成了一整套农村医疗卫生保障制度体系[2]。第三，医患关系与便捷程度。在当时的政治思想教育下，医患关系良好，不仅体现在制度设计中，还体现在实际操作中[3]，医生的固定分配从客观上来说无法构成道德风险的条件。医生下乡后，大多数都留在农村，和农民打成一片，这也在很大程度上改善了医患们的关系[4]。

(二)萎缩型的医疗卫生体制

改革开放后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响着社会的发展。当时，医疗卫生体制改革处于初步探索阶段，农民的医疗受益水平主要反映在以下三个方面。第一，医疗卫生队伍。赤脚医生依托政策迅速转变为乡村医生，造成赤脚医生主观性的衰减[5]。随着农村政策的逐渐放宽，在利益机制驱动下，农村的赤脚医生一部分弃医从商，一部分转型为私人乡村医生[6]。第二，公共卫生预防。政府更强调的是个人医疗而不是疾病预防，公共卫生预防进展缓慢。中国大城市的卫生资源占有量已经达到甚至超过发达国家的水平，但开展农村疾病预防、卫生检测等经费总是很紧张[7]。再加上城乡经济差距的扩大，从事城市医疗行业的人员越来越多。第三，医疗费用和医药费用。我国农村医疗事业发展缓慢，乡镇医院人力资源流失、物资短缺，农民缺医少药的现象严重[8]，新的慢性病和流行病再次肆虐广大农村地区，昂贵的费用使得农民买不起药，更无法获得相应的医疗服务。管理体制的变革给农村基层医疗卫生带来了一定的积极效果，但同时却由于片面强调权力下放和经济利益，最终导致农村基层医疗卫生机构的消失，传统合作医疗体制逐渐衰退。

(三)探索型的医疗卫生体制

分税制改革与股份制改革等政策的深化，对农村基层医疗卫生工作产生很大影响。主要体现在以下三方面。第一，公共卫生预防。在90年代后期，体制转换加速了农村卫生医疗投入的减少，预防保健效果弱化，多年未见的传染病、地方病出现反复的情况[9],农村公共卫生服务体系被削弱，公共卫生服务工作滞后。第二，医疗受益的公平性。新农合的实施使原来简单的医患双方转变为政府、医疗机构和参合农民的三方关系[10]，而乡镇卫生院实质上是受地方政府的委托对村卫生室进行管理。这种委托管理很容易发生医疗利益的分配不公平。第三，医疗费用和医药费用。合作医疗解体后，农民没有任何医疗保障，绝大部分农民都自费承担着医疗费用[11]。实际上当时中国农村缺医少药的问题已基本解决，但由于体制不顺，导致医疗服务缺位，药价过高，超出了广大消费者承受能力[12]，从而使农民有药买不起、有病看不起。到了20世纪末农村三级医疗网濒临瓦解，村级医疗卫生工作几乎停滞，新型农村合作医疗制度才逐步诞生。

(四)重塑传统合作医疗价值

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》即新医改颁布后[13]，主要变化体现在四个方面。第一，医疗资源队伍。实施新医改以来，我国中西部地区医疗卫生人员比例略有下降，而东部地区高学历人员大幅度增加依然不能满足市场需求[14]。高风险行业的压力和低层次的养老保障极大地影响乡村医生的积极性，乡村医生满意度并不高。第二，公共卫生预防。公共卫生服务均等化的展开，对农村的医疗卫生体系起到了一定的积极作用，也为农民享受更好的公共卫生服务打下了坚实的基础[15]，在农民看来，这一点更多的停留在疾病预防的宣传方面。第三，医疗服务的科学性与公平性。由于农村基层卫生工作中的职责没有理清，大量的无序竞争使农村基层医疗卫生欠缺科学与公平性[16]，积极政策难以得到有效落实。我国各个地方农村医疗服务水平差异很大，而且农村基层医疗服务水平大体与各省区财政收入总量呈正相关[17]，这显然与基本医疗服务均等化的要求不相符合，也有违基本医疗制度建设的公平性。

二、新型农村合作医疗制度运行机制的内生性障碍

新型农村合作医疗制度即“新农合”的出台为解决亿万农民的“因病致贫”问题做出了很多努力，而实际上参合农民的满意度决定了新农合的政策效果，农民对新农合的满意度与新农合建设的实际效果关联性很强[18]。

新农合三种机制相互关联、相互制约(如图1)。首先，筹资机制依赖于政府，是政府的责任，筹资机制主要依托政府财政补贴来运行。参合农民进行缴费，成为筹资的一项重要来源。其次，政府制定实施补偿机制，参合农民是直接受益者，对补偿机制的满意度进行反馈。政府制定落实整个补偿机制，通过申请拨付资金来运行，这样一来他们就被纳入到整个新农合运行机制体系里面。最后，管理机制包含在各个关节、各个链条之间，保障着各个机构的正常运作。

图1　新农合筹资机制、补偿机制与管理机制运行关系

(一)新农合的筹资机制

新农合是在政府的主导下，以自愿参加为原则，由村民和集体共同承担缴费，政府会给予适当的投入。中央和地方的财政补助水平很大程度上决定了新农合的筹资水平[19]，这样一方面保证了筹资渠道的多元化，另一方面会威胁到筹资机制的公平性与稳定性，实际上存在机制障碍。其一，国家财政。中央财政是新农合筹资的主要来源，采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法来拨付地方补助资金[20]，这种多退少补的原则保证了在地方财政不足的情况下由政府来进行兜底，确保筹资机制的正常运行。与此同时，这种机制带来了一定的道德风险，经济发达的省份缺乏动力机制，而经济欠发达的地区则套取中央补助。其二，地方财政。地方政府扶持新农合的筹资运行，承担了很大的压力，分税制改革之后，地方财政原本就拮据，如今还要扶持新农合的筹资运行，于是出现了地方通过多种途径代缴和替缴的情况。其三，参合农民。参合农民缴费大约只占20%左右，中央财政补助是根据各地参合率及缴费水平来确定的，而参合率是可以造假的，地方人员在具体操作的时候为了片面追求参合率，把农民自愿性参合变为强制性参合。目前，新农合制度是一种“自愿保险”的参合模式，尊重农民的参合意愿，而自愿参合的最大问题就是“逆向选择”问题，威胁着新农合制度的生存与可持续性。

(二)新农合的管理机制

新农合的管理机制障碍主要有两个，分别是管理方式和约束机制。其一，管理方式。目前，新农合管理方式中存在制度缺陷，我国医疗保险主要有三类：城镇职工医保、城镇居民医保与新农合，前两者归属人社部管理，后者归属卫生部管理，人社部作为社会保险的行政主管部门。新农合经办机构运转困境主要是由于管理主体归卫生部门所致，暴露出双方机构责任不清、利益冲突等问题，以至于有学者提出实施城乡一体化管理等办法[21]。由于自身存在的制度供给缺陷，以致新农合在管理过程中渐露出方案不够科学、农民接受程度低、受益率低、基金风险高的问题[9]，因此，只有对新农合进行制度创新和制度改革，才能让其更能符合新农合的初衷。其二，约束机制。我国新农合监督约束机制很不合理。首先，由于我国没有专门针对新农合的法律法规，出现了执法过程中的盲点，造成无法可依的尴尬局面[22]，尽管新农合监督主体众多，但农民参与新农合监管尚缺乏载体[23]，无法形成一个共同的合力来监管和约束新农合的运行。其次，卫生部既要管理新农合定点医疗机构，保障参合农民的利益，又要约束其行为，这本身就存在内在机理的冲突。因此，新农合的约束监督机制只能存在于表象，无法起到实质性的效果[24]。

(三)新农合的补偿机制

新农合补偿机制的核心是寻求医疗保障效率与公平的平衡点，农民便可切身感受到最佳的受益度。其一，从补偿方式上来看，补偿手续繁杂。新农合的补偿手续繁杂不便民，监督机制不完善，信息化不足，这大大影响新农合的发展[25]，大病和住院统筹的补偿手续十分复杂，要经历询问、登记、等候、报销、审核等一系列程序。此外，重危急病人在外转诊需要提供转诊证明和登记备案，时空上的条件限制使得参合病人短时间内无法实现，最终可能得不到补偿。其二，从补偿水平上来看，补偿水平的高低直接决定了农民从新农合中获得的受益程度。在运行过程中，只补偿住院开销的模式下，居民为了获得补偿，采取一些非正当手法导致合作医疗资金的浪费[26]，同时门诊补偿的不恰当影响着农民的参合积极性。由于农民认知不足和供给方的激励不当，参合农民实际得到的补偿要低于理论补偿[27]，没有真正减轻农民疾病经济负担。其三，从补偿机构的运作来看，补偿机构的运作很不合理。在我国，医院获得补偿的渠道主要是政府财政拨款和按照低于成本的医疗服务收费标准获得的收入，由于补偿机构运作的不合理，医院不自觉地会采取一系列办法进行营利[28]。参合农民出院后在医院新农合窗口申请补偿，尽管新农合专管员属于医院人员，却归属合管办管理和监督。

目前，我国新型农村合作医疗筹资机制、管理机制和补偿机制存在功能缺陷，而这些机制的不合理带来的是政府、农民和医疗机构之间的恶性互动，结果必然导致农民享受不到好的政策，新医改依托着新农合去解决“看病难、看病贵”的目标。

三、新医改对农民医疗受益水平的多面向系统分析

为调查了解当前农村“新医改”农民的医疗受益水平情况，对安徽省T县4个村的120余名农民进行了问卷调查和深入访谈，同时采访了当地的卫生室(所)人员。T县位于长江北岸、大别山山麓，参合人数占农业人口的98.08%.T县根据上级要求制定了一系列的具体方案来推进新医改，一是规范了药物管理制度。全县农村基本上都已经落实了基本药物制度，采用按基本药物目录来进行报销的方案，提倡中医药的使用。二是规范了卫生室(所)的设置。拆除合并了一些不合格的卫生室(所)，规范到每一个卫生站都拥有基本医疗设施，将处方、抓药、挂号一体化。总的来说，卫生室(所)的变化不是很大，基本落实到一村一室，具备基本设施。三是巩固了农村公共卫生保健和预防。卫生室不仅要执行看病的职责，还要落实预防流行病、慢性病，保健妇女儿童的职责。四是宣传医疗卫生意识。提高人们对自我健康保护的意识，从预防做起，让老百姓不生病、少生病，发挥低价中草药的作用。

(一)就医便捷程度的两面性

就医便捷与否是“看病难”问题的一个重要因素，相对于城市，乡村的交通、经济很落后，因此，农民就医问题显得更加严峻。

通过对附近村民的调查，发现两种不同的反应。其一，就医距离加大。由于附近的私人卫生室(所)被拆除或合并了，部分村民看病就医没有之前方便，需要很远一段路程才能到达合并后的卫生室(所)。其二，就医水平提升。以前要去县医院做的一般性检查，现在乡镇卫生室(所)也可以进行，这是对整个乡镇的医疗水平的提升。

我家附近有一个卫生站，在新仓大桥那儿，好像就一个，以前有好几个，现在水平、机器是提高了些，但是大病住院还得到县城去，你还指望这里呀？我觉得就应该多搞几个地方看病，那儿离我们有点远，离别人家更远了，我们这儿这么大，一个哪儿够！

(访谈记录:HHC)

这里一个以前的私人乡村医生介绍：

我们以前是出诊，现在老百姓都要跑到卫生室这来看病，一个村就一个卫生室，肯定没以前方便啊！

必须承认的是新医改之后村卫生室的医疗设施确实完善了不少，医疗水平也在提高，与此同时，由于规范化的管理，拆除旧的私人卫生所带来的是农民就医距离的加大，就医没有之前便捷。从新医改的角度来看，的确存在宏观规范化设计，缺少具体的规划细则。

(二)医药价格的虚低

医药价格的高低最能直接反映“看病贵”问题的好坏，从调查中发现，农民对于医疗价格的关心要大大高于其他问题。在我国，农民这个庞大而特殊的群体偏好于用自己的话语去诉说医药价格的高低，但实际上也反映出基本药物制度落实得好坏。

我国早在1982年就建立了“基本药物制度”，但由于各种原因并没有落实下来。而今新医改下，虽说在农村也实行了基本药物制度，但是老百姓对医药价格的设定还是很不满意，这就反映出一个尖锐的问题。在走访中发现，在老百姓购买的基本药物中，报销过后发现价格还是偏高，或者说是基本药品目录上的某些药品本身就很贵，相反，非药品目录的药品显得很便宜，对于文化水平不高的农民，他们更偏好于低价的药品。

这个药价我认为还是比较贵的，我们这些老百姓们收入又不高，对城里人来说巧(便宜)，对我们来说不一定巧。而且，好多药除去报销的还那样死贵，都是治感冒的，不晓得怎么搞的差距那样大。

(访谈记录:HHC)

很显然，农民以直观的反应来评价医药价格的高低，文化程度和信息的不对称等因素制约着他们了解医药价格的真实情况及新医改政策的始末。这种不了解也从另一方面说明了新医改的政策落实度不高，没有得到农民们的积极响应。

(三)医疗补偿水平的弱化

村卫生室作为基层的医疗机构，实际上并不需要很高的医疗水准，更多是作为一个转诊媒介来达到分流和节约成本的目的。相对于医疗技术水平，农民们更关心的是医疗补偿水平的高低，农民们看到的更多是短期受益情况。

首先，在调查中发现老百姓对医疗水平的普遍反应是水平过低，T县单次门诊费用补偿比例分别为：乡镇55%，村60%；单次门诊补偿封顶线分别为：乡镇35元，村30元。参合农民以户为单位，2012年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均60元(含一般诊疗费补偿)，这对于青少年来说是足够的，因为他们生病的概率很小，而对于发病率高的老年人和一些慢性病群体来说，这些资金是远远不够的。在访问的一些50岁以上人群的过程中，普遍得到了一个答案，就是医疗水平的不足。其次，还有一个反映就是所谓的“三素一汤”(维生素、激素、抗生素和盐水)，卫生室的人员最频繁的就是给病人打点滴，轻视具体病症，先吊水再观察，这样一种滥用抗生素的现象在农村是普遍存在的。我们走访了一名村卫生室的主任了解到：

怎么说呢，药品使用较以前来说是要规范不少，可是老百姓得不到实惠啊，他们觉得药价比以前高，他们哪知道药的好坏多少啊。还有就是实施基本药物制度以来，基本药物以外的药品一律不能进入乡镇卫生院，这就使得慢性病、疑难病等一些“老病号”只能拥挤到县城医院去看病，乡镇卫生院已退化成“感冒输液所”，也就是所谓的“三素一汤”。

农民关注与自己密切相关的利益并不是医生水平好坏，更多的是补偿水平。新医改一项重要措施就是重视预防保健和发挥中草药的价值，而抗生素的滥用导致农民抗疾病风险能力弱化，与预防保健政策相悖，这一点恰恰是农民自身所忽视的。

(四)公共卫生服务的再造

自家庭联产承包责任制实行以来，公共卫生服务在农村一直是被忽视的状态，这与它的成本低、效果好、社会效益回报周期相对较长的特点是密不可分的，比起城市，更不会有人愿意投资农村公共卫生服务这一块，所以政府的责任巨大。当地卫生工作人员介绍到：

这个公共服务的变化是有的，新医改后我们从以医疗为主变成以服务为主，更注重基本公共服务了，具体内容有老年人的健康体检(高血压、糖尿病、重症精神病等)，妇女儿童的保健免疫、预防之类的，还有一些公共卫生等等工作。你看啊，我们现在卫生室总共就6个人，每人负责一项工作，一个开处方，一个抓药，一个挂号，一个仪器等等，哪有那么多精力去干别的啊。

在对村民的随机性访谈中发现，农民对公共卫生和预防保健的认知性和关注度不高，原因包括：其一，农民的文化程度不高，普遍缺少医疗常识，相比之下，经济上带来的受益大于身体上带来的受益。其二，公共卫生和预防保健从某种程度上来说是“看不到，摸不着的”，即所谓的未来收益，具有非常强的不稳定性。另外就是乡村医生工作量大，精力有限，专业化使得他们在公共卫生服务方面“心有余而力不足”。

四、基于农民满意度提高的新医改推进政策建议

一项理想的政策要获得满意的效果，不仅需要官方合理的设计和各层面衔接者的共同努力，最重要的是政策目标群体的满意度及受益水平的高低。

(一)先自下而上信息获取，再顶层设计

政府自上而下的改革出发点是改善老百姓的医疗水平，为此制定政策，但是，新医改不可能详细规定到所有地方的具体政策，大多是方向性的文件。在这样一级一级的向下延伸的过程中，难免会出现一些问题，偏离了原来的行驶轨道。顶层设计更倾向于考虑制度设计和体系设计，把新医改当作一个整体来设计，尽管涵盖范围广泛，但仍需要更多地关注基层农民和医务工作者的利益诉求。

(二)基本药品目录的灵活设计

通过《县级医院基本用药目录》，政府只规定了方向性的政策，而落实在各个乡镇卫生室并没有具体措施，参照县级的药品目录会给村民带来一定的经济压力，因为新农合和城镇职工医疗保险的待遇相差很大，这对于改善基层的医疗水平并没有起到实质性作用。基本药物是指那些满足人群卫生保健优先需要的药品，首先，应该大力发展我国传统的中医药事业。其次，基本药品目录应该成立一个专业的地方小组进行再设计，在参考县级的基础上进行略微变化，增强灵活性，以适应各个地区老百姓的需求。

(三)补偿机制需彰显公平性

自2013年起，省财政对农村医疗提供的基本公共卫生服务，按40%的国家基本公共卫生服务经费和行政村常住人口数补助村卫生室，年终考核结算，省财政按农业户籍人口每人每年补助5元，各市、县(市、区)可结合实际适当增加。村卫生室一般诊疗费医保报销部分，按户籍人口人均1.5-2次和一般诊疗费人均报销标准进行总额控制。这样一来，按照行政村常住人口及户籍人口来进行补偿就存在很大的不公平性。补偿机制的设计需要考虑地域特点、人口规模和治疗效果等非统一性的指标。

(四)完善新农合，匹配新医改

新农合作为一项农民医疗互助共济制度，逐步实现基本覆盖全国农村居民。在实际运行的同时，新农合制度运行机制的内生性障碍阻碍了农村医疗卫生事业的发展，直接影响参合农民的受益水平。新医改出台以来，满意度受到争议，作为与新农合配套的一项重要政策，人们对新医改期望很大，同时也承受着相当大的压力，因此，必须先扫清新农合运行机制障碍，才能为新医改的实施铺平道路。新农合的完善为新医改的实施打下了基础，而新医改的推进又在不断地为新农合做出补充，两者虽然有所区别，但目的相同，为农民提供更方便、完善的医疗卫生服务。

五、新医疗路径选择与价值取向

目前，学术界大多都是从新医改政策满意度、医疗机构和乡镇医生等方面去研究新医改的成效，但是很少有学者研究新医改给农民带来的具体医疗受益情况。在对新医改的争论中，对于医疗领域如何配置资源，从方向上看可以分为三条路径：一条强调以市场化的方式配置资源。通过公共契约模式来建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制[29]。一条强调以政府主导的方式来配置医疗资源。把医疗的筹资体系与医疗服务的供给机构兼容起来，提高政府的投入效率，为老百姓提供更优质的医疗福利[30]。一条路径则强调市场与政府的合作。与普通商品的市场化方式不一样，引入“第三方购买”[31]。无论何种方案均有自己的价值取向。通过上述分析，新医改和新农合未来发展的路径一定需要基于价值取向之上才能做出选择，新农合运行本身存在机制障碍，新医改的出台又缺少细节设计，没有制定具体规范和实施办法。鉴于此，首先针对新农合筹资机制、管理机制和补偿机制进行客观评价分析，理顺政府、参合农民与医疗机构之间的关系，用受益水平指标引出新医改的主旨。其次，从基层农民医疗受益水平视角出发，通过听取基层乡村医生和农民的心声，来获取新医改对农民医疗受益水平的真实反映。最后，根据农民医疗受益水平的反馈，为新医改的完善提供宝贵经验，构建理想化的政府行为和路径选择，重塑新医改的价值方向，也为农民真正享受到政策带来的实惠提供理论建议和事实依据。

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Reshaping the Value Orientation of Health Care:

Research into the Farmers’ Benefit Level of the New Medical Care Reform

——Based on the Investigation into T County

WANG Kang， WANG Guo-hua

(SchoolofFinanceandPublicAdministration,AnhuiUniversity

OfFinanceandEconomics，BengbuAnhui233030，China)

Abstract：This paper vertically compares Chinese health care system and finds out the great changes in the value orientation of Chinese health care. It is found through fieldwork that famers are not happy with the new medical care reform from such aspects as the prices of medicine, medical care services, and the convinence degree of seeing a doctor and some farmers’ benefit level are on the decline. Through the systematic analysis of the benefits of medical care at grassroots level, this paper points out that currently we should aim to improve farmers’ medical care benefit level and reshape the value orientation of health care.

Key words：the new medical care reform; medical care benefit level; the new rural cooperative medical care system; value orientation

(编辑：李红)