N-末端脑钠肽前体对ICU老年危重病患者预后的预测价值

N-末端脑钠肽前体对ICU老年危重病患者预后的预测价值

刘晶晶杨明施袁洪

(中南大学湘雅三医院ICU,湖南长沙410013)

摘要〔〕目的评价ICU老年危重病人N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与疾病预后的关系。方法选择142例年龄>60岁患者，在患者入ICU的24 h内检测血浆NT-proBNP浓度，同时记录相关生理指标，随访患者入ICU 28 d内的生存状况，并根据以上数据绘制受试者工作特征(ROC)曲线，使用Kaplan-Meier生存曲线比较不同水平NT-proBNP浓度患者生存情况。结果142例老年危重症患者中，存活组和死亡组NT-proBNP水平有显著差异(P<0.05)；NT-proBNP≥1 172.5 ng/L的预测价值最佳；NT-proBNP≥1 172.5 ng/L与<1 172.5 ng/L患者组相比，氧和指数、肌酐值、机械通气时间以及死亡率以及累积生存时间均有统计学差异(P<0.05)。结论入ICU时NT-proBNP水平对老年危重症患者疾病的预后有预测价值，≥1 172.5 ng/L提示预后不佳。

关键词〔〕NT-proBNP；危重病；预后

中图分类号〔〕R592〔文献标识码〕A〔

基金项目：十二五国家科技支撑计划子课题(2012BA137805)

通讯作者：袁洪(1958-),男,教授,博士，博士生导师，主要从事心血管病个体化治疗研究。

杨明施(1961-),女,教授,硕士生导师,主要从事危重症医学研究。

第一作者：刘晶晶(1980-),女,主治医师,在读博士，主要从事危重症医学研究。

脑钠肽(BNP)是由于心脏压力或容量负荷增加导致心室壁张力升高，而由心室大量分泌产生的一种神经激素〔1〕。自1988年最早由日本专家从猪脑中分离出来后〔2〕，作为良好的心脏疾患的生物标志物，广泛用于心衰病人的诊断、疾病严重程度的评判及其预后的预测。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)与BNP来源于同一前体，具有同样的临床意义，并以其半衰期长、稳定性好的优点〔3〕，在临床上的使用日益广泛。近年来，NT-proBNP在ICU患者中的应用受到关注：目前ICU的医师普遍将NT-proBNP的水平作为鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的主要依据之一〔4〕。同时，NT-proBNP对ICU患者脱机拔管的预测以及预后的预测方面的研究，进一步发掘了BNP(NT-proBNP)在危重病人中的使用价值〔5，6〕。但是，由于ICU患者原发病来源的复杂，基础病情的差异导致了研究结果的不一致性，也使得对于ICU患者进行分层探讨成为该领域研究的新热点。有调查表明，ICU中超过80%的老年患者有基础疾病史(以心、肺疾患、脑卒中为多)，并且其死亡率大大高于非老年患者(42.8% vs 28.4%)〔7〕。本研究旨在通过前瞻性对照研究，评价了综合ICU中142例老年患者预后与入ICU时NT-proBNP水平的关系。

1对象和方法

1.1对象选取中南大学湘雅三医院ICU于 2012年8～12月收治的142例年龄>60岁患者。年龄60～93〔平均(71.1±8.1)〕岁，男90例，女52例。另随机选取96例同时期入住ICU非老年患者作对照，男64例，女32例，平均年龄(42.9±12.0)岁。该研究通过医院伦理委员会批准，并与患者家属签有知情同意书。142例老年患者与同时期非老年患者相比，基础疾病比例高(88.0% vs 62.5%)，死亡率高(28.2% vs 17.7%均,P<0.05)，符合老年患者病情危重、预后差的特点。

1.2方法患者在入 ICU 24 h内即进行血常规、急诊生化、动脉血气分析等实验室检查并进行急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分。在入 ICU 24 h 内抽取中心或者外周静脉血2 ml并以乙二胺四乙酸(EDTA)真空抗凝管混匀抗凝保存以待BNP 检测。采用加拿大Response Biomedical生产的RAMP200荧光免疫分析仪测定NT-proBNP(测量范围为10.2～1 805 pg/ml，临床界值100 ng /L)。

1.3统计学处理应用SPSS17.0 统计学软件包进行t检验、χ2检验或 Fisher精确检验、秩和检验。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，并计算曲线下面积(AUC)及95%的可信区间(CI)，同时找出NT-proBNP 预测患者28 d 死亡率的最佳界值；使用ROC找出的最佳界值绘制不同NT-proBNP浓度组Kaplan-Meier累积生存曲线。

2结果

2.1老年危重病患者存活组与死亡组NT-proBNP浓度比较142例老年危重病患者，存活组93例，NT-proBNP水平为2 307.7(16～35 000)ng/L而死亡组49例，NT-proBNP为10 282.8(116～35 000)ng/L，两组平均NT-proBNP值比较有统计学差异(P<0.01)。

2.2NT-proBNP的浓度预测老年危重病患者28 d死亡的ROC分析根据ROC判断对ICU老年患者28 d死亡预测的最佳NT-proBNP值，发现ROC曲线下面积为0.804，标准误为0.038(图1)，使用NT-proBNP来判断ICU老年患者28 d死亡事件发生有显著意义(P=0.000)。NT-proBNP≥1 172.5 ng/L的预测价值最佳，敏感度为81.6%，特异度为64.5%。

2.3NT-proBNP≥1 172.5 ng/L和NT-proBNP<1 172.5 ng/L患者组的比较将ROC所得的NT-proBNP浓度预测值(1 172.5 ng/L)作为界值，将老年危重病患者分为两组(即NT-proBNP≥1 172.5 ng/L组和NT-proBNP<1 172.5 ng/L组)，比较两组患者的各项生理指标以及预后情况。两个不同NT-proBNP浓度水平组氧和指数、肌酐水平以及机械通气时间和死亡率均有统计学差异(P<0.05)，但年龄、性别和住ICU时间两组间未见有显著差异(P>0.05)。见表1。

2.4NT-proBNP≥1 172.5 ng/L和NT-proBNP<1 172.5 ng/L患者组的Kaplan-Meier累积生存曲线根据NT-proBNP不同浓度组患者的28 d生存情况绘制Kaplan-Meier累积生存曲线。NT-proBNP浓度≥1 172.5 ng/L组预后更差，两组差异有统计学意义(P<0.01)；并且随着时间推移，两组预后的差异程度加大。见图2。

图1　NT-proBNP浓度评估患者预后ROC曲线

图2　不同NT-proBNP浓度水平组的28 d Kaplan-Meier 累积生存曲线

组别n年龄(岁)男性(%)氧和指数肌酐(μmmol/L)住ICU时间(d)机械通气时间(h)死亡率〔%(n)〕≥1172.5ng/L组7372.7±8.667.3221.6±88.7231.0±28.59(1～123)115.254.8(40)<1172.5ng/L组6969.4±7.257.8298.9±91.289.5±33.66(1～126)63.113.0(9)P值0.0150.013<0.01<0.010.3090.012<0.01

3讨论

研究证实，年龄是ICU患者预后不佳的独立危险因素〔8〕。老年患者往往存在多种基础疾病、病情相对重，预后相对不佳，这些特点在本研究的对象中也得到了证实。而对于老年危重病人群，一直缺乏合适的指标或者预测模型对其病情和预后进行较好的判断〔9〕。BNP和NT-proBNP的检测经过多年的实验室和临床证实，已经被广泛应用于心脏病人的评估中。近年来，有学者将BNP以及NT-proBNP水平用于ICU中各类患者病情以及预后的预测中。Chien等〔5〕将BNP水平用于ICU机械通气患者脱机的预测指标，发现联合应用BNP和SBT(自主撤机试验)比单独使用SBT明显改善患者脱机成功率(从78%到95%)。Kotanidou等〔10〕研究发现，NT-proBNP水平为非心脏疾病的危重病患者预后不良的独立危险因素。De Geer等〔11〕也指出，NT-proBNP水平随着危重病人病情严重程度的升高而升高，并且是死亡率判断的独立危险因素。Baptista等〔12〕研究则表明，BNP水平对于危重病人的长期生存率亦有重要预测作用，并且这种预测作用即使在临床无明显心脏疾病发作的患者中也存在。

本研究结果证实入ICU时NT-proBNP的值确实可以作为老年危重病患者预后的预测指标。De Geer等〔11〕将1 380 ng/L定为预测ICU患者30 d死亡率的阈值；而Almog等〔13〕则在APACHE Ⅱ评分>12分的ICU患者中进行研究，认为1 900 ng/L为患者28 d死亡率的独立危险因素。而本研究与前期学者研究的结果相比偏低，考虑由于研究人群为老年人，相对有较多的基础疾病以及更差的预后，因此其预后的预测值水平较其他危重病人更低。

本研究发现，NT-proBNP是独立于年龄、性别、ICU治疗时间等因素预测生存率的因素，在Kaplan-Meier生存曲线的分析中，也提示不同水平的NT-proBNP与患者28 d死亡率明显相关。但其水平与患者的生理指标，如氧和指数、肌酐水平以及机械通气时间明显相关，考虑NT-proBNP水平可能是体现了患者心功能状态而最终预测了老年危重病人的预后。

4参考文献

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10Kotanidou A，Karsaliakos P，Tzanela M，etal.Prognostic importance of increased plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in a large noncardiac，general intensive care unit population〔J〕.Shock，2009；31(4)：342-7.

11De Geer L，Fredrikson M，Oscarsson A.Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide as a predictor of outcome in patients admitted to intensive care.A prospective observational study〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2012；29(6)：275-9.

12Baptista R，Jorge E，Sousa E，etal.B-type natriuretic peptide predicts long-term prognosis in a cohort of critically ill patients〔J〕.Heart Int，2011；6(2)：e18.

13Almog Y，Novack V，Megralishvili R，etal.Plasma level of N terminal probrain natriuretic peptide as a prognostic marker in critically ill patients〔J〕.Anesth Analg，2006；102(6)：1809-15.

〔2013-12-09修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)