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对CRRT在危重病治疗中的分析

2018-12-11闫剑锋

中国社区医师 2018年20期
关键词:危重病治疗

闫剑锋

摘要目前,连续性肾脏替代治疗发展迅速,在治疗越来越多的难治性疾病方面发挥了不可想象的作用。本文论述了连续肾替代治疗(CRRT)的特点,分析了CRRT在危重病中的临床应用情况和治疗方法。

关键词CRRT;危重病;治疗

持续肾脏替代疗法(CRRT)指血液经床边过滤后,血液在体外经过长时间的净化,以取代受损的肾脏的过程。这种方法不仅在一定程度上可以替代肾脏的功能,并且可以保持身体的水、电解质平衡,溶质清除率较高,同时维持血流动力学的稳定,帮助危重患者能够持久稳定内部环境,有利于下一个治疗的患者。持续的肾脏替代序法包括连续动静脉和静态静脉血液过滤(CAVH,CVVH)、持续动静脉和静脉血透析(CAVDH,CVVDH)、持续动静脉和静脉血透析过滤器(CAVHDF和CVVHDF)模式。CRRT和生命体征监测、机械通气和体外膜肺被称为危重患者的“3种生命支持技术”。CRRT的特点

血流动力学稳定:与传统间歇性血液透析(IHD)治疗相比较而言,CRRT治疗有着较好的连续性,其液体流速比较缓慢,渗透率、小容量净超滤率明显低,胶体渗透压的变化维持在一个比较小的波动范围,整个过程中基本没有外界的液体输入体内,这样就能比较容易控制液体的平衡,因此一般情况下对血流动力学所造成的影响可以说是比较轻微的,更加符合正常的生理状况。当治疗IHD时,比较多的液体在短暂的时间内被转移到另外一个容器,一般情况下会对血流动力学会造成比较大的影响,其稳定性下降,这对于肾功能的恢复会产生比较严重的不利影响,从而导致患者生存率的下降。如果我们治疗的是一个血流动力学本来就已经很不稳定的患者,那么其在进行IHD治疗的过程中通常情况下很难祛除更多的液体。CRRT也会造成大量的容量损失,因此,在治疗的过程中一定要密切监测患者的出入量。目前尚不清楚CRRT的血温是否会降低,这有利于维持血流动力学的稳定性。

良好的营养得到改善:染色、极度消耗等,一般情况下患者多数会伴有不同程度的营养不良状态。对于较大的波动,传统的透析治疗使摄入的热量不能满足患者正常的生理需求,需要控制蛋白质的摄入量0.5g/(kg·d),如果控制不好,患者通常会发生负氮平衡。CRRT能满足大量液体的摄入,保证日常能量供应和各种营养供应,积极维持氮平衡。

慢性肾功能衰竭和急性危重病患者消化吸收功能差,复发性炎性介质被祛除。严重感染和感染性休克患者血液中存在大量的炎性介质,可引起器官功能衰竭。使用无菌、无热原性解决方案来消除潜在的炎性刺激因素,并使用高生物相容性和高渗透滤渗透分子的分子量高达300000,可以通過对流机制删除。范博梅尔认为,连续血液过滤可以通过对流或吸附祛除细胞因子和细胞抑制剂。Bellomo CRRT证实,高渗透过滤器的使用可祛除大量的细胞因子,如白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素8(IL-8)、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise和其他AN69膜治疗CVVH观察15例感染性休克和急性肾衰竭,结果表明,AN69膜能有效祛除细胞因子,但撤除细胞因子必须结合对流两种方式。高渗透性合成膜具有疏水表面,既能减少细胞因子的产生,又能通过过滤或吸附机制祛除细胞膜。生物相容性较差的等离子体接触后,一些补体活化产物将显著增加。纤维素膜可直接影响通过激活补体、白三烯引起炎症、肾损害。因此,选择具有良好生物相容性、高流速和高吸附性能的膜是非常重要的。

溶质清除率高:在CRRT,溶质清除率高,尿素清除率>30 L/D(20 mL/min),而CRRT清除大分子溶质优于IHD。CRRT能消除更多的小分子,在没有祛除小分子溶质平衡时,它能较好地控制氮代谢,有利于严重急性肾功能衰竭或多器官功能障碍、脓毒症和心力衰竭的治疗。

CRRT的缺点:需要连续抗凝治疗;间歇性治疗会降低疗效;过滤可能导致有用的物质损失;乳酸不利于患者肝衰竭;它可以祛除小分子或蛋白质结合药物,因其低滤率需要调整剂量,很难建立每种药物的应用指南;成本较高;而且也没有证据表明CRRT可改善预后。治疗方法

在综合医院,CRRT的单针、双腔导管建立血管通路和静脉导管放置。出血倾向的患者选择低分子肝素与低分子肝素钙4100 U/抗凝,严重出血倾向的患者可以选择生理盐水冲管方法,用盐水200 mL每0.5 h进行1次冲管。根据患者的自身情况的位移量适宜选择液体,置换液的选择原则是靠近身体的内部环境,根据血泵驱动整个调整过程的酸碱,维持血液的流动在160~180 mL/min,置换率20~35mL/(kg·h),透析量20~40mL/(kg·h),每次治疗时间12~24h/次。加强护理操作,记录患者的尿量和超滤量24h保持体液平衡。将资料及时记录给医生,以调整治疗方案。监测血流和静脉血压变化,观察患者静脉壶和过滤器或凝血,如果发现过滤器压力或跨膜压力的增加,需要根据具体情况增加抗凝药物的剂量。此外,在输液过程中注意输液速度,避免过滤混凝现象。

展望

连续肾脏替代疗法已从19世纪最早的放血疗法发展到几乎所有的临床科室,它改变了许多难治性和复杂疾病的预后,为临床治疗开辟了一条新的途径。CRRT是除去药物治疗和手术治疗外的第3种治疗方式。目前,连续性肾脏替代治疗发展迅速,在治疗越来越多的难治性疾病方面发挥了越乎想象的作用。相信在不久的将来,这项技术将成为使更多患者受益。

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