小剂量他克莫司添加治疗老年难治性全身型重症肌无力的疗效及对外周血相关细胞的影响

小剂量他克莫司添加治疗老年难治性全身型重症肌无力的疗效及对外周血相关细胞的影响

贾东佩

(南阳市中心医院神经康复科，河南南阳473000)

摘要〔〕目的探讨小剂量他克莫司添加治疗老年难治性全身型重症肌无力(MG)的疗效及对外周血CD19阳性及B细胞活化因子受体阳性(CD19+ BAFF-R+)B细胞的影响。方法选择2011年10月至2013年10月该院30例老年难治性全身型MG患者，使用他克莫司3 mg/d添加治疗6个月，在治疗前和治疗后1、3、6个月对美国MG基金会(MGFA)量表、日常生活(ADL)量表及徒手肌力量表(MMT)进行评定，同时对其中20例患者的外周血CD19+ BAFF-R+B细胞百分比进行检测。结果30例患者治疗1、3、6个月MGFA、ADL及MMT评分均比治疗前降低(均P<0.05)； 25例服用泼尼松患者6个月后合并用量较治疗前明显减少(P<0.05)；20例患者治疗1个月后CD19+ BAFF-R+B细胞百分比与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗3、6个月后与治疗前相比差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论小剂量他克莫司添加治疗老年难治性全身型MG具有良好的疗效，可提高患者的生活质量，同时可减少其激素用量，其作用机制可能与降低血清中CD19+ BAFF-R+B细胞水平有关。

关键词〔〕他克莫司；重症肌无力；激素

中图分类号〔〕R746.1〔文献标识码〕A〔

第一作者：贾东佩 (1971-)，男，副主任医师，主要从事神经内科方面的研究。

重症肌无力(MG)临床表现主要为受损骨骼肌的疲乏和无力症状〔1〕。MG的传统治疗主要采用免疫抑制剂(如泼尼松、环磷酰胺、硫唑嘌呤等)，胆碱酯酶抑制剂(溴吡斯的明等)，胸腺切除、血浆置换、丙球蛋白等，虽然能控制大部分病患病情降低病死率，但对于老年患者传统治疗的效果较差，病情控制效果不佳，故称为难治性MG〔2〕。本研究通过观察小剂量他克莫司添加治疗老年难治性全身型MG患者的效果，探讨其疗效以及对外周相关细胞的影响。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年10月至2013年10月我院神经内科住院的老年难治性全身型MG患者30例，纳入标准〔3〕： (1)60岁以上；(2)临床明确诊断为全身型MG的患者；(3)进行传统治疗，如免疫抑制剂、胆碱酯酶抑制剂等并出现下列情况者：①泼尼松、环磷酰胺、硫唑嘌呤疗效差，患者生活及工作受到严重影响；②泼尼松不能降至30 mg/d以下，同时出现不良反应患者，如高血糖、库欣综合征、骨质疏松等；③患者无法耐受糖皮质激素。排除标准：(1)具有严重肝肾功能不全者；(2)严重感染者；(3)大环内酯类抗生素过敏者；(4)恶性肿瘤患者；(5)精神疾病患者。其中男12例，女18例，年龄61～82〔平均(69.2±6.9)〕岁；12例有胸腺切除术史，8例虽伴胸腺增生但未进行手术，10例胸腺未发现异常；30例患者中有5例曾服泼尼松导致股骨头坏死而改用硫唑嘌呤(50 mg,2次/d)，18例联用泼尼松和硫唑嘌呤(50 mg,2次/d)，7例联用泼尼松和环磷酰胺(静脉团注0.8 g，每个月1次，共8 g)，疗效均较差。

1.2他克莫司用药方法所有患者仍继续服用泼尼松，停止使用环磷酰胺及硫唑嘌呤，而使用他克莫司3 mg(早上1 mg，晚上2 mg)，饭后2 h服用。

1.3疗效评价方法采用美国MG基金会(MGFA)量表、日常生活(ADL)量表和徒手肌力量表(MMT)〔4〕，治疗前和治疗后1、3、6个月对难治性全身型MG患者进行上述评定，且在服用溴吡斯的明2 h后进行肌力评定。治疗有效性评价指标，(1)主要指标：MGFA评分提高；ADL评分提高；MMT评分提高；(2)次要指标：泼尼松剂量合并应用减少。

1.4外周血CD19阳性(CD19+)及B细胞活化因子受体阳性(BAFF-R+)B细胞测定方法30例患者中有20例进行了外周血CD19+BAFF-R+B细胞百分比测定，使用Ficoll-Hypaque密度梯度离心法分离人外周血细胞，用磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤收集的细胞，调整浓度为2×106ml，将其悬浮在1%的小牛血清PBS(BSA-PBS)中，加入5 μl TC-CD19抗体、抗人PE-BAFE-R抗体及同型对照抗体，混匀避光在室温下孵育20 min，经PBS洗涤后悬浮于适量PBS上。然后采用流式细胞仪(美国，Beckmann Coulter公司)收集至少10 000个细胞并利用cell Quest软件分析处理，和同型阴性比较，得到散点图计算外周血CD19+BAFF-R+B细胞百分比〔5〕。

2结果

2.1他克莫司添加治疗效果30例患者治疗期间血尿常规及肝肾功能检测都未出现明显异常，具有良好的耐受性。30例患者治疗第1、3、6个月MGFA、ADL及MMT评分均比治疗前降低(均P<0.05)。25例服用泼尼松患者治疗前合并用量为(50.12±26.64)mg,6个月后合并用量为(19.67±12.34)mg,两者差异显著(t=7.349,P<0.05)。见表1。

表1　他克莫司添加治疗前后各疗效指标比较( ± s, n=30)

与治疗前比较：1)P<0.05

2.2外周血CD19+ BAFF-R+B细胞百分比20例患者治疗1个月后CD19+BAFF-R+B细胞百分比〔(6.85±5.97)%〕，与治疗前〔(9.21±6.03)%〕相比差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗3、6个月后〔(4.80±4.61)%，(1.21±2.12)%〕与治疗前相比差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

3讨论

MG是一种获得性自身免疫性疾病，目前研究认为其发病机制主要与T细胞依赖，乙酰胆碱受体(AchR)抗体介导以及补体参与有关，其主要累及神经肌肉接头处，能造成患者肌肉骨骼肌受损疲乏无力〔1〕。传统的MG免疫治疗大部分患者效果良好，然而有些患者则呈难治性，其中老年患者所占比例较大，这成为了神经内科医师治疗的难点〔5〕。一些研究者将这些传统免疫治疗MG后仍无效、效果差或不能耐受的都划入难治性MG〔6〕。

他克莫司是一种从streptomyces tsukubanesis菌属中分离的大环内脂类强效免疫抑制剂，其与环孢素A(CsA)的作用机制相似，都是亲免疫结合剂〔7〕，但免疫抑制作用为CsA的50～100倍 ，不仅可以抑制辅助性T细胞活化和细胞毒性T淋巴细胞产生，还能抑制白细胞介素(IL)-2的活化和IL-2受体的表达，同时也能抑制相关细胞因子的产生与活化等从而发挥明显的免疫抑制作用〔8〕。目前他克莫司主要推荐用于器官移植以及一些自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、自身免疫性肠炎及系统性红斑狼疮等〔9〕，近年来也陆续有研究报道，他克莫司对MG具有一定疗效〔10〕，可这方面的文献报道甚少，而且临床支持数据也较少，特别是对于难治性MG的治疗。

MGFA量表主要用于评定MG患者疲劳耐受性，MMT量表主要用于评定患者的徒手肌力，而ADL量表则主要用于评定疾病对患者生活质量的影响〔6〕。本研究说明小剂量他克莫司添加治疗可以使患者有效抗疲劳，提高其徒手肌力水平及生活质量水平。另外，添加他克莫司可有效降低泼尼松的用量，与相关研究报道〔6，7〕结果一致。

研究〔11〕发现，MG的发病与B细胞有着密切的联系，其中B细胞活化因子(BAFF)是B细胞非常重要的存活因子，可与其表面的BAFF受体结合促进其分化增殖及存活，有研究〔12〕发现难治性MG患者外周血中CD19+BAFF-R+B细胞增加明显，提示可能与其发病机制有关。本研究提示他克莫司治疗难治性MG的有效作用机制可能与降低血清中CD19+BAFF-R+B细胞水平有一定关系，由于本研究的病例数较少，若要进一步证实有待更大样本研究。

综上所述，小剂量他克莫司添加治疗老年难治性全身型MG具有良好的疗效，可提高患者的生活质量，同时减少其激素用量，其作用机制可能与降低血清中CD19+BAFF-R+B细胞水平变化有关。

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〔2014-06-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)