关节镜下有限与广泛清理术治疗不同分期膝关节骨性关节炎的疗效比较

关节镜下有限与广泛清理术治疗不同分期膝关节骨性关节炎的疗效比较

张江礼窦珊珊1王华军2李锋聂喜增梁斌王立伟1赵立威3王红素4

(石家庄市第三医院,河北石家庄050000)

摘要〔〕目的探讨关节镜下有限与广泛清理术治疗不同分期膝关节骨性关节炎(KOA)患者的疗效。方法随机选择按K-L分期方法分级的Ⅰ～Ⅲ级KOA患者120例，每级40例,分别采用关节镜下有限清理术及关节镜下广泛清理术两种治疗方案。对比不同分期患者不同治疗方案治疗前后膝关节功能Lysholm评分及疼痛视觉模拟评分(VAS)的变化。结果手术时间和恢复时间广泛清理组均高于有限清理组(P<0.05)。各组患者术后随访的Lysholm功能评分较术前均显著提高(P<0.05)；术后1个月，有限清理组Ⅰ级和Ⅱ级患者Lysholm功能评分优于广泛清理组(P<0.05)，Ⅲ级患者无统计学差异(P>0.05)；两种治疗方案术后6、12个月时各组患者Lysholm功能评分及VAS评分无统计学差异(P>0.05)。结论两种治疗方案治疗KOA患者都能取得良好的治疗效果。关节镜下有限清理对Ⅰ级和Ⅱ级患者创伤小、恢复快、对Ⅲ级患者效果相似。但两种治疗方案对各组患者长期效果无差别。

关键词〔〕膝关节；关节镜；镜下清理术；骨性关节炎

中图分类号〔〕R318.01〔文献标识码〕A〔

通讯作者：王华军(1982-)，男，博士，主要从事关节外科的临床与基础研究。

1石家庄市第一医院2暨南大学附属第一医院

3保定市传染病医院4中国人民解放军二五二医院

第一作者：张江礼(1980-)，男，主治医师，主要从事关节外科的临床与基础研究。

膝关节骨性关节炎(KOA)多由于力学和生物学因素引发关节软骨变性、关节软骨磨损及消失、骨质增生等病理生理改变，但具体发病机制目前仍然未明确〔1～3〕。近年来随着关节镜技术的出现,为KOA的治疗提供了一种有效的治疗方法,其以微创、恢复快和并发症少等优点被广泛接受〔2～5〕。但关节镜技术是否能治愈或阻止KOA的发展、选择关节镜下有限清理或广泛清理还存在争议。本院对不同分期的KOA患者分别采用关节镜下有限清理术及广泛清理术，并进行随访对比研究。

1材料与方法

1.1对象高年资医生对所有患者进行严格的筛选、诊断、评分、X线分级及治疗。收集我科2013年1～7月KOA患者120例，男35例，女85例。年龄46～68岁，平均56岁。所有患者符合美国风湿病学会(ARA)制定的KOA诊断标准；排除标准：近期应用过激素治疗和关节腔内注射治疗等；患有严重心、脑、肺及肾等内科疾病其他类型的关节炎(包括类风湿关节炎、化脓性、结核性关节炎等)。

将所有患者按Kellgren-Lawrence X线分级标准进行分级：Ι级患者存在轻微骨赘；Ⅱ级患者存在明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级患者的关节间隙中度变窄出现，软骨下骨硬化；Ⅳ级患者出现大量骨赘,关节间隙严重变窄,软骨下骨硬化及畸形明显。将分级后的患者按治疗方案不同随机分为关节镜下有限清理组和关节镜下广泛清理组。两组患者的性别、年龄、体重指数、病程及骨关节炎分级等比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方案

1.2.1关节镜下有限清理术腰硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位，常规绑止血带。选择髌韧带两侧切口入路，必要时还可增加入路进行常规关节镜检查。检查顺序：髌上囊-髌股关节-内外侧隐窝-髁间窝-股骨内外髁-内外侧半月板-交叉韧带等。在诊断性关节镜检查后行膝关节有限清理术：仅仅清理患者疼痛部位的增生滑膜、絮状悬浮绒毛及嵌入软骨之间的脂肪组织，不行广泛的滑膜清理；修整不稳定的软骨，不行软骨成形；切除部分撕裂不稳定的半月板，摘除游离体；用磨钻研磨影响关节活动的增生骨赘，对于不影响关节活动的骨赘不予以清除；仅对髁间窝狭窄者行髁间窝扩大成形；如外侧支持带紧张，给予部分松解，对于疼痛部位以外的非正常组织不给予处置；最后生理盐水冲洗关节腔，充分灌洗、清除剥脱的碎屑和游离物。术后给予弹力绷带包扎患肢。术后第2天即开始进行股四头肌锻炼,3～5 d后可部分负重下地行走。术后冰敷24 h,手术后1～3 d 关节腔如有积血行抽吸。术后2 w拆线。

1.2.2关节镜下广泛清理术腰硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位，常规绑止血带。选择髌韧带两侧切口入路，必要时还可增加入路进行常规关节镜检查。检查顺序：髌上囊-髌股关节-内外侧隐窝-髁间窝-股骨内外髁-内外侧半月板-交叉韧带等。在诊断性关节镜检查后行膝关节广泛清理术，术中将镜下所见不正常组织尽可能去除：刨削增生滑膜、絮状悬浮绒毛及嵌入软骨之间的脂肪组织；修整退化、粗糙及高低不平的软骨表面，切除部分撕裂不稳定的半月板和即将脱落的软骨瓣,摘除游离体；对软骨退变为3级，软骨下硬化骨质外露处用直径1 mm的克氏针进行钻孔，间隔约3 mm，深度1.0～1.5 cm；用磨钻研磨股骨髁边缘骨赘，对髁间窝行髁间窝扩大成形；对外侧支持带给予部分松解。生理盐水冲洗关节腔，充分灌洗、清除剥脱的碎屑和游离物。术后给予弹力绷带包扎患肢。术后第2天即开始进行股四头肌锻炼,视患者恢复情况给予部分负重下地行走。术后冰敷24 h,手术后1～3 d 关节腔如有积血行抽吸。术后2 w拆线。

1.3评估指标统计所有患者的手术时间及术后恢复时间。所有患者均接受12个月以上的随访。在术前与术后1、6、12个月分别对患者进行Lysholm评分；同时以视觉模拟评分(VAS)判断患者自觉症状的变化，0分为无痛，10分为无法忍受疼痛。

1.4统计学分析采用SPSS15.0 软件行t检验。

2结果

手术时间和恢复时间广泛清理组〔(42±9.7)min、(7.3±1.1)d〕均高于有限清理组〔(21±6.1)min、(3.1±0.9)d〕(P<0.05)；术后12个月两组患者的膝关节功能Lysholm评分较术前显著升高(P<0.05)；VAS评分显著降低(P<0.05)。但术后12个月两组患者的膝关节功能Lysholm评分及VAS评分无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　手术前后Lysholm功能评分和VAS对比

与术前比较：1)P<0.05

两种治疗方案的各组患者术后随访的Lysholm功能评分较术前均显著提高(P<0.05)；术后一个月时，有限清理组Ⅰ级和Ⅱ级患者Lysholm功能评分优于广泛清理组(P<0.05)，Ⅲ级患者差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、12个月时各组患者Lysholm功能评分无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者术前及术后随访

3讨论

随着生活水平的日益提高和老龄化社会的到来，KOA已经成为严重影响老年人群生活质量的慢性关节病。KOA主要的病理生理变化是关节软骨退行破坏，由最初的软骨变性和变软，逐渐产生裂隙和软骨瓣，直至软骨脱落形成游离体。软骨的脱落造成骨质外露，软骨下骨硬化，软骨碎屑刺激产生滑膜炎。关节活动产生的机械性因素直接刺激滑膜、韧带、 关节囊等的神经末梢引起疼痛。同时由滑膜炎引起的各种炎性因子和关节内环境改变加重软骨损害和炎症反应，进而形成恶性循环。KOA患者的半月板及关节内韧带的损伤等病变也常常会造成关节肿胀积液明显〔4～7〕。目前治疗KOA的方法较多，比较有效方法为口服非甾体类消炎镇痛药物，各种中成药物及营养关节软骨的氨基酸葡萄糖类；透明质酸纳的关节腔内注射；各种理疗方法；关节镜手术及关节置换手术〔8～11〕。

随着关节镜技术的广泛应用，其显示了较好的临床效果。镜下可对破损的软骨面进行修理平整，对损坏退变的半月板和增生肥厚的滑膜进行切除；取出游离体，磨出骨赘，消除关节活动障碍，降低髌股及股胫关节面的非生理性压力。大量生理盐水灌洗关节腔可清除关节内游离体组织碎片、钙磷结晶、蛋白溶解性金属蛋白酶(如胶原酶、白明胶酶、基质降解酶)以及炎性因子(前列腺素、白细胞介素及肿瘤坏死因子)，清除致痛因素,改善关节内环境，有利于炎症的消退及正常滑液的分泌〔12～15〕。本研究的结论与以往的研究结果相似，有限清理和广泛清理的各组患者术后的Lysholm功能评分及VAS评分结果都优于术前，手术明显改善了患者的膝关节功能。

但目前对关节镜下有限清理和广泛清理还存在争议〔16～20〕。有限清理主要进行关节冲洗，清除游离体及不稳定的可能发生游离的软骨及半月板；广泛清理术是在有限清理的基础上对关节内非正常组织进行全面清理和打磨，虽然能将镜下所见病变组织全部去除，但手术时间长，对患者损伤较大，术后易出现关节肿胀、积液等不良后果，少数患者疼痛反而加重。广泛清理破坏了关节内的非正常而稳定，延长恢复期，反而不利于膝关节功能恢复。本研究结果说明，有限清理组术后康复较快；而两种治疗方案长期治疗效果相似，而镜下有限清理术具有手术时间短、创伤小、恢复快的优势。因此目前多数研究主张术中只对确有损伤的半月板进行修正,对内侧间隙增生滑膜刨削,不稳定的软骨进行修整,对其他的滑膜等组织尽量不动；只对影响关节活动的骨赘和髁间窝骨赘行骨赘磨出和髁间窝扩大成形，保留股骨髁缘的骨赘〔20～23〕。

综上所述,虽然关节镜手术能改善患者的症状，但毕竟不能完全去除原发病灶，对于病变严重的患者，只能部分缓解的作用。而镜下的有限清理术具有手术时间短、创伤小、术后康复快的优点，其长期效果与广泛清理无差异。因此，笔者推荐行镜下有限清理术。

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〔2015-03-11修回〕

(编辑曲莉)