经皮雌二醇凝胶在冻融胚胎移植中的应用

宋娟，龚斐，罗克莉

（1.中南大学湘雅医学院生殖与干细胞工程研究所，长沙 410000；2.中信湘雅生殖与遗传专科医院，长沙 410000）

自1983 年Trounson 等采用冻融人类胚胎移植首获成功［1］以来，冻融胚胎移植（FET）已有30多年的历史。FET 常采用自然周期、人工替代周期及促排卵周期准备内膜［2-3］。目前人工替代周期常采用口服戊酸雌二醇的方法，但是因存在肝脏首过效应（口服给药时肝脏门脉系统内血药浓度为血液循环中的2～3倍），不适用于有轻度肝肾功能异常、消化道吸收障碍或口服给药消化道症状严重的患者；另外可能影响出凝血系统，故也不宜用于有血栓形成高危因素的患者。雌二醇凝胶系17-β雌二醇的经皮剂型，无需经体内分解代谢，涂抹于皮肤后在皮内与皮下形成雌二醇蓄积库，再缓慢释放至全身，使雌激素浓度维持更稳定［4-5］。但是偶会出现皮疹、头晕、恶心、乳房胀痛、阴道少量流血等副作用。本研究比较口服戊酸雌二醇和经皮17-β雌二醇凝胶在FET 子宫内膜准备中的应用，初步探讨经皮17-β雌二醇凝胶在FET 中的有效性和安全性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年6 月～7 月于中信湘雅生殖与遗传专科医院生殖中心行FET 人工替代周期内膜准备的患者138例。排除标准：子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、宫腔粘连等明显存在子宫内膜病变的患者。其中经皮口服戊酸雌二醇组（A 组）68例，17-β雌二醇组（B组）70例。

二、研究方法

1.用药方案：两组患者均于月经第2天行阴道超声检查双侧卵巢无优势卵泡，于月经第3天开始用药。A 组给予口服戊酸雌二醇片（补佳乐，1mg／片，拜耳，德国），剂量为4～6mg，1次／d。B 组给予经皮17-β雌二醇凝胶（爱思妥，雌二醇含量0.06%，法杏，法国），剂量为4.5 mg（2.5g×3 卡尺凝胶），2次／d，可在早晨、晚上或任何其它时间使用。用药10d后复查B 超，若子宫内膜厚度≥9mm 则开始黄体支持，若内膜未达标则延长用药时间，但最长不超过21d。黄体支持：给予黄体酮胶囊（安琪坦，Laboratoires Besins-Iscovesco，法国），200mg，2次／d。

2.冻融胚胎选择：采用玻璃化冷冻快速复苏法，选择第3天胚胎评级为Ⅰ～Ⅱ级的胚胎或第5天胚胎的Ⅲ～Ⅳ级囊胚。

3.观察指标：两组黄体酮日子宫内膜厚度、血清雌二醇（E2）水平，两组黄体酮给药前E2用药总量及用药持续时间，FET 妊娠结局和药物副作用。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间均数比较采用t检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况比较

两组患者的年龄、体重指数（BMI）、基础卵泡刺激素（FSH）、E2、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、不育年限等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

二、两组患者临床参数比较

A、B两组黄体酮日子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组黄体酮日E2水平、E2用药总量明显高于A 组，用药持续天数则明显少于A 组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）（表2）。A组患者用药过程中未发现明显的药物副作用表现；B组患者用药过程中出现1例皮肤过敏反应，表现为轻度皮疹伴皮肤瘙痒，两组药物副作用发生率比较，无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组 别 例数 年龄（岁） BMI（kg／m2） 不育年限（年） FSH（U／L） E2（pmol／L） LH（U／L） P（nmol／L）A 组 68 32.04±5.32 22.16±3.20 4.74±3.66 7.56±7.0 0 102.98±57.84 5.06±4.49 1.65±0.73 B组 70 31.65±4.37 22.91±2.94 4.64±3.25 6.92±6.9 0 98.54±73.22 4.27±3.39 1.62±0.67

三、两组妊娠结局相关参数比较

两组的周期取消率、生化妊娠率、胚胎移植数、移植优胚数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组的胚胎着床率、临床妊娠率明显高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组黄体酮日子宫内膜厚度、血清E2 水平、E2 用药总量及持续天数比较（±s）

表2 两组黄体酮日子宫内膜厚度、血清E2 水平、E2 用药总量及持续天数比较（±s）

注：与A 组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 子宫内膜厚度（mm） E2 水平（pmol／L） 用药总量（mg） 用药持续天数（d）A 组 68 10.42±1.16 741.34±585.36 70.13±19.21 12.60±3.02 B组 70 10.79±1.29 1 750.22±1 390.56＊ 99.65±6.04＊ 11.13±0.57＊

表3 两组妊娠结局相关参数比较［（±s），n（%）］

表3 两组妊娠结局相关参数比较［（±s），n（%）］

注：与A 组比较，＊P＜0.05

组别 例数 胚胎移植数（枚）移植优胚数（枚）周期取消率 胚胎着床率 生化妊娠率 临床妊娠率A 组 68 1.86±0.77 1.78±0.42 6／68（8.8） 36／124（29.0） 5／62（8.1） 29／62（46.8）B组 70 2.01±0.65 1.87±0.38 2／70（2.9） 58／143（40.6）＊ 3／68（4.4） 47／68（69.1）＊

讨 论

本次研究，我们比较了口服雌二醇和经皮雌二醇制剂在FET 人工替代周期中子宫内膜准备中的应用结局。

FET 周期中，对于月经规律的患者，常采用自然周期准备内膜，其可以使胚胎发育与内膜状态的同步性更接近于自然受孕状态，又可以避免外源性激素使用可能对身体的副作用，并且减轻了患者的经济负担。而对于月经不规律、卵巢储备功能低下或排卵障碍的患者，临床上常采用激素替代人工周期或促排卵周期进行FET 子宫内膜准备［2-3］。近年的研究表明，与自然周期相比，人工替代周期可以获得相似的胚胎着床率和临床妊娠率［6］。目前FET人工替代周期中常采用的是口服E2制剂，但是因口服药存在肝脏首过效应，生物利用度大大降低。雌激素经肝脏代谢增加了肝脏负荷，及出现药物性肝损害的风险；此外，雌激素在肝脏代谢的过程还会导致一些在肝脏产生合成的因子水平发生变化，以及使其他经肝脏代谢的物质代谢过程发生变化。研究表明，口服雌激素可导致一些不利的危险因素。Stevenson等［7］发现口服雌激素可以导致甘油三酯及其凝集活性的增加，故不宜用于以甘油三酯升高为主的血脂异常者。口服雌激素可显著增加急性期蛋白质水平如C反应蛋白和血清淀粉样蛋白A、促凝血因子如凝血酶原片段、与斑块破裂有关的关键酶等［8］。口服雌激素增加静脉血栓发生的风险，约为正常对照组的2～4倍［9］，主要原因是口服雌激素可以使凝血酶合成增加、纤维蛋白溶解亢进，同时口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低，并产生对活化蛋白C 的抵抗，从而诱发血栓形成。且口服雌激素在肝脏及肠道中转化为雌酮［10］，雌酮与大量沉积毒素的聚集体共同刺激腺体、血液、骨骼和器官，引起细胞增生、肿大，甚至产生细胞变异、癌变等，与乳腺肿块、卵巢囊肿、子宫肌瘤等的形成相关。本研究中口服制剂相关副作用在用药过程中并未体现，但是由于样本量较小，尚需进一步的大样本研究与随访。

Dupont等［11］研究报道，经皮雌激素涂抹后，储存于皮肤角质层内，缓慢渗入表皮、真皮层及血管，生物利用度高达10%。本研究结果显示，相比于口服戊酸雌二醇组，经皮17-β雌二醇凝胶组的血清E2水平升高更为理想，且显著减少了用药持续时间，这与孙贤华等［12］的研究结果相似。但是与其研究结果不一致的是，本研究中17-β雌二醇组较口服戊酸雌二醇组具有较高的临床妊娠率和胚胎着床率。这可能与经皮制剂的特殊缓释系统有关，以及与本研究纳入样本量较少有关，其具体机制还需进一步的研究探讨。经皮雌激素并不影响血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平，还可显著降低甘油三酯水平，提高胰岛素敏感性，且不改变血浆生长激素浓度，不改变肝脏对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，对于以甘油三酯增高为主的血脂异常者、糖尿病患者和高血压患者更为安全［13］。育龄期妇女体内E2与雌酮（E1）的比例一般为2∶1，口服雌激素制剂后体内E2与E1的比例一般约为1∶5，经皮雌激素制剂进入体内后E2与E1的比例一般约为1∶1，更接近育龄期女性的比例［14］。且经皮雌激素制剂不会诱导凝血因子的生成［14］，不会增加静脉血栓栓塞（VTE）的风险［15］，但缺点是可能出现皮肤过敏反应、头晕、乳房胀痛等。本研究中经皮17-β雌二醇组出现1例皮肤过敏反应，临床表现为轻度皮疹，伴皮肤瘙痒，暂未发现其他副作用表现。因此，对于肝肾功能障碍、血脂异常或合并血栓形成高危因素的患者，经皮雌二醇制剂更为适宜。

综上所述，经皮17-β雌二醇制剂可以有效应用于FET 人工替代周期中，尤其适用于有肝肾功能障碍、血脂异常或合并血栓形成高危因素的患者。安全给药是辅助生殖技术临床用药的永恒主题。

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