不同手术时机治疗与高血压脑出血患者术后再出血及近期疗效的关系研究

不同手术时机治疗与高血压脑出血患者术后再出血及近期疗效的关系研究*

赵礼彬,曾琴

(重庆市南岸区人民医院脑外科,重庆南岸区400000)

摘要：目的：探讨不同手术时机对高血压脑出血(HICH)患者术后再出血及近期疗效的影响。方法:129例HICH患者根据手术时机分为超早期组(n=43)、早期组(n=43)与晚期组(n=43)，均给予相同的手术方案治疗，对比三组患者近期疗效及术后再出血发生率。结果:三组患者治疗优良率比较无统计学差异(P>0.05)；超早期组再出血率为27.9%(12/43)，显著高于早期组的7.0%(3/43)与晚期组的2.3%(1/43)(P<0.05或P<0.01)，早期组与晚期组术后再出血率比较无统计学差异(P>0.05)。结论:HICH手术时机的选择与术后再出血密切相关，超早期手术可增加术后再出血发生率而影响预后，但对于出血速度较快，短时间内可能形成脑疝者，仍应尽早手术以挽救患者生命。

关键词：手术时机；高血压脑出血；再出血；近期疗效

文章编号：1006-6223(2015)12-1959-04

基金项目：*重庆市卫生科技计划项目，(编号：20122424)

文献标识码：B

Relationship between Timing of Surgical Intervention and Postoperative Recurrent Hemorrhage and Short-term Efficacy in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage(HICH)

ZHAOLibin,ZENGQin

(The People's Hospital in Nan'an District of Chongqing,

Chongqing Nan'an District 400000, China)

Abstract：Objective: To discuss the relationship between timing of surgical intervention and postoperative recurrent hemorrhage and short-term efficacy in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH). Method: 129 patients with HICH were divided into the ultra-early group(n=43), the early group(n=43), and the late group(n=43), then the rate of postoperative rebleeding and short-term efficacy were contrasted amony the three groups. Result: There was no significantly difference in the excellent rate amony the three groups(P>0.05); the rate of postoperative rebleeding in the ultra-early group was 27.9%(12/43), which was significantly higher than 7.0%(3/43) in the early group and 2.3%(1/43) in the late group(P<0.05 or P<0.01). Conclusion: Timing of surgical intervention is closely related with the postoperative rebleeding in patients with HICH, ultra-early operation can increase the rate of postoperative rebleeding and affects the prognosis. But the operation still should be performed as early as possible to save the lives of patients with faster bleeding and cerebral hernia maybe occurred in a short time.

Key words:Timing of surgical;HICH;Rebleeding;Short-term efficacy

高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)属于一种自发性脑血管疾病，是高血压患者因脑组织内血管破裂导致的脑出血。该病的主要病理生理基础即为脑动脉硬化以及血压的异常增高[1]。该病在临床相对较为常见，且近年来随着社会老龄化的加剧，该病发病率逐年增高。该病起病较急，病情凶险，预后较差，病死率高达38%~43%[2]。关于该病的治疗，外科手术在临床已取得了较为满意的效果，但术后再出血现象称为一个相对较难解决的问题，且术后再出血是导致患者死亡的重要原因[3]。相关研究指出，手术时机的合理选择与该病患者的预后有着密切关系。为了探讨不同手术时机在该病治疗中对患者术后再出血以及近期疗效的影响，笔者对129例患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选取我院神经外科于2010年7月至2013年6月期间收治的129例HICH患者，其中男性73例，女性56例，年龄43~71岁，平均年龄(56.9±13.7)岁。所有患者均有明确的高血压病史，且均经头颅CT检查诊断为自发性脑出血，出血量均≥30mL，出血部位均为基底节区，出血至就诊时间均<72h。所有患者均排除手术治疗禁忌，无脑疝形成，且未合并呼吸、循环功能障碍，除外发病前急慢性感染性疾病病史，除外严重肝肾功能障碍，术前GCS评分均≥6分。将上述所有患者根据发病至手术的时间分为超早期组(病后6h内手术)、早期组(病后6~24h手术)及晚期组(病后24h以后手术)，每组43例，三组患者性别、年龄、出血量、GCS评分、手术方式等方面比较均无统计学差异(P>0.05)，具可比性。

1.2方法:超早期组均为急诊入院患者，入院后经头颅CT检查确诊HICH后立即急诊手术治疗(<6h)；早期组为发病后6~24h入院，经头颅CT检查确诊后行手术治疗(6~24h)；晚期组为发病24h以后入院，头颅CT检查确诊后给予手术治疗(>24h)。手术方法：所有患者麻醉方式均为气管插管全身麻醉。术前头颅CT检查定位出血灶。头皮纵行直线切开长约5cm切口，颅骨钻孔，扩大为直径约3cm骨窗，硬脑膜“十”字形切开并悬吊，以暴露手术野，脑组织表面无血管区电灼皮层，使用脑穿刺针穿刺抽出部分血肿降低颅内压，后沿穿刺针道使用脑压板钝性分离并进入血肿腔，显微镜下彻底清除血肿，彻底止血之后使用生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液颜色变为清亮，之后于该腔内置引流管，常规关闭颅骨，结束手术。

1.3观察指标

1.3.1近期疗效评价:所有患者均于术后2周进行GCS评分，以评估近期疗效：①优：GCS评分为5分，患者恢复良好，存在轻度神经功能障碍，但日常生活不受影响；②良：GCS评分为4分，中度残疾，能够生活自理；③中：GCS评分为3分，患者意识清楚，生活不能自理，重度残疾；④差：GCS评分为2分，患者植物生存；⑤GCS评分为1分，患者死亡[4]。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.2术后再出血判断标准:①术后24h内患者突然出现病情恶化，颅脑CT检查示原出血部位再次出现血肿；②患者于术后24h复查颅脑CT示血肿消失，但病情变化时CT检查再次在原出血部位发现血肿；③虽然术后病情较为平稳，但复查头颅CT见原血肿体积增加>20mL或增大50%以上[5]。

1.4统计学方法:使用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2分析，以P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1近期疗效比较:经上述治疗，超早期组优1例，良10例，中17例，差6例，死亡9例，优良率为25.6%(11/43)；早期组优1例，良12例，中18例，差5例，死亡7例，优良率为30.2%(13/43)；晚期组优1例，良9例，中16例，差7例，死亡10例，优良率为23.3%(10/43)。三组患者优良率比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2术后再出血发生率比较：经上述治疗及治疗后观察，超早期组再出血率为27.9%(12/43)，显著高于早期组的7.0%(3/43)与晚期组的2.3%(1/43)(P<0.05或P<0.01)，而早期组与晚期组术后再出血率比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2　三组患者术后再出血发生率比较

与早期组比较，*P<0.05；与延期组比较，#P<0.01

3讨论

近年来随着国人饮食习惯的改变以及生活节奏的加快，各种心脑血管疾病发病率逐年增高，严重威胁人们生命健康。高血压脑出血已成为导致我国人口死亡的三大疾病之一[6]。关于该病的治疗，外科手术无疑是最为有效的治疗方法，但目前关于手术时机的确定仍存在较多争议。多数相关专家学者认为，该病发病后的30min内出血将逐渐停止，并形成血肿，发病6~7h后则可在血肿周围形成脑组织水肿、脑组织坏死等，随着时间的延长，脑组织水肿及坏死对脑功能的损伤将逐渐加重，因此，超早期手术治疗被推崇[7]。所谓超早期手术治疗，也就是在血肿周围的水肿及坏死发生以前即采用手术将血肿清除掉，降低血肿腔内的压力，防止后面可能出现的损伤，降低病死率。但另有部分学者提出，超早期手术可能在出血尚未完全停止时实施，术中止血困难，同时术后疼痛、气管插管等的刺激均将导致血压的突然增高，进而造成已凝固的小血管再次破裂出血，增加了术后再出血几率，可能影响手术效果[8]。

为了探讨不同手术时机在高血压脑出血治疗中与患者术后再出血以及近期疗效的关系，笔者将129例高血压脑出血患者根据手术时机分为三组，并对比术后再出血发生率以及近期疗效。结果显示，在近期疗效的对比中，三组患者治疗优良率比较无统计学差异(P>0.05)。即超早期、早期以及晚期手术在高血压脑出血患者的治疗中疗效相当，因此选择何种时机实施手术应从其他方面考虑。而在三组患者术后再出血率的对比中笔者发现，超早期组患者术后再出血率显著高于早期组与晚期组(P<0.05或P<0.01)，而早期组与晚期组比较无统计学差异(P>0.05)。通过本研究结果，随着手术时间的推后，患者再出血发生率逐渐降低，即手术时间越早，术后再出血率越高。相关文献指出，高血压脑出血的再出血及继发性出血约有83%发生于病后的6h以内，17%发生于发病后的6~24h，24h之后再出血可能性极小[9]。关于术后再出血的原因，可能与如下几点有关：首先手术主要目的为清除血肿，并未对出血血管进行止血处理，并未改变其病理生理基础，同时血肿清除之后由于对微小动脉瘤的支撑作用消失，也可造成再出血的发生；另外术后患者的躁动以及气管插管的刺激均可引起血压的较大波动，从而导致小血管的再次出血[10]。结合文献观点以及本次研究结果，笔者认为高血压脑出血发病后的6~24h是手术治疗较为理想的时机。但仍应密切结合患者病情综合考量，若患者出血速度较快，短时间内有脑疝形成的可能者，则需尽早开颅手术治疗；而对于短期内对患者生命影响相对较小者，则可于发病后6~24h内行早期手术治疗；而对于出血速度缓慢，出血量较小患者，由于神经功能损伤较小，可经先给予保守治疗，观察临床症状体征无明显改善时再行延期手术治疗[11,12]。

参考文献:

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[8]宋明浩,李志祥,马文斌.高血压脑出血术后再出血对患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志,2012,21(18):1965~1966.

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[11]张俊,宣宏飞,谢仁龙.高血压脑出血患者不同手术时机治疗与术后发生再出血及近期疗效的关系研究[J].中华全科医学,2014,12(4):551~553.

[12]麦晓,欧海荣,覃木秀,等.不同手术方法治疗高血压脑出血的临床观察[J].河北医学,2010,3(16):1006~6233.