大骨瓣减压联合间接血管重建术治疗大面积脑梗死的疗效观察

李万军 任增玺 王万卿 任二朋 曹燕敏河南平顶山市第二人民医院神经外一科 平顶山 467000

大骨瓣减压联合间接血管重建术治疗大面积脑梗死的疗效观察

李万军 任增玺 王万卿 任二朋 曹燕敏
河南平顶山市第二人民医院神经外一科 平顶山 467000

大面积脑梗死；去骨瓣减压；颞肌贴附；血管重建术

大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。大面积脑梗患者脑组织损伤严重，临床病死率、致残率很高［1］。我们对45例脑出血病人进行分析，对比大骨瓣减压联合间接血管重建术与内科保守治疗的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例大面积脑梗死患者年龄均≤75岁，手术组24例，男14例，女10例；年龄32～74岁，平均55.2岁；有高血压史11例；GCS评分5～6分8例，7～9分10例，10～12分6例。保守治疗组21例，男12例，女9例；年龄31～75岁，平均57.5岁；有高血压史16例；GCS评分5～6分7例，7～9分12例，10～12分2例。2组病人中术前发生脑疝者均2例。CT及MRI证实为大面积脑梗死。

1.2 治疗方法 手术组患者全身麻醉后取仰卧位、头偏向健侧，切皮前头皮上标记颞浅动脉走向，采用额颞顶部扩大翼点入路，帽状腱膜游离颞浅动脉额顶支，保证远近两端完整，沿颞肌边缘分离颞肌，开骨瓣的大小约12cm×10cm，咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗边缘向下达到中颅窝底。放射状剪开硬脑膜，迅速将游离颞浅动脉额顶支，通过颞肌造瘘贴附脑表面，并用5个0号丝线缝合于蛛网膜上，后颞肌缝合在硬脑膜上，完成颞肌贴附血管重建。

内科保守治疗组患者给予改善脑部微循环、缓解脑水肿、溶解血栓、抗凝治疗、调节血压、纠正电解质紊乱、神经营养药物等措施［2］。

1.3 统计学处理 应用SPSS 12.0软件，计数资料以率（％）表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间以率（％）表示，比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术组17例术前CCS评分7分以下，与术后2周比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；7例术前CCS评分8～14分，与术后2周比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。其中，16例临床症状、体征较术前明显好转，6例临床症状无改善，2例死亡。

内科保守治疗组15例术前CCS评分7分以下与术后2周比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；6例术前CCS评分8～14分与术后2周比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。其中8例临床症状、体征明显好转，6例临床症状无改善，7例死亡。

随访6个月，依据日常生活能力量表（ADL）评分：Ⅰ级：完全恢复社会生活；Ⅱ级：部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要别人帮助，但可拄拐行走；Ⅳ级：卧床不起，保留意识；Ⅴ级：植物状态。术后2组ADL评分情况见表2。

表1 术前及术后2周GCS评分 （±s）

表1 术前及术后2周GCS评分 （±s）

GCS 评分 组别 术前 术后7分以下 手术组（n=17）6.21±1.05 8.17±1.74保守组（n=15）5.96±0.96 6.65±1.35 8～14分手术组（n=7）9.79±1.17 12.57±1.35保守组（n=6）10.02±1.09 11.07±1.85

表2 2组术后ADL评分情况 ［n（％）］

3 讨论

大面积脑梗死典型的临床表现为快速进展的颅内占位效应，常继发严重脑水肿，早期死于颅内高压和脑疝形成。相对于大面积脑梗死患者来说，减轻脑水肿降低颅内压是治疗的重要环节。所有内科治疗方法是应用脱水药物，降低颅内压的作用有限，由于梗死区的脑血管阻断或血流极度降低，使脱水剂不能进入梗死区脑血管中，不能达到有效的脱水效应，高渗药物在血脑屏障已经破坏的区域，可以继续加重脑水肿和脑疝形成［3］。内科保守治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳，而外科去骨瓣减压术能减轻由于脑水肿而致颅内压增高，改善缺血半暗带的灌注，同时颞肌贴敷联合间接血管重建，能使颅内外血管间接吻合，以改善缺血区血供，从而有助于神经功能的恢复。及时有效的大骨瓣减压联合间接血管重建术可以明显降低病死率。大骨瓣减压联合间接血管重建术适用于：（1）颅内压监测颅内压显著增高者，经脱水及利尿等治疗后，仍不能有效降低颅内压，并快速出现脑疝；（2）意识状态及肢体运动障碍进行性发展者；（3）脑疝前期或已发生脑疝而又非晚期者；（4）决定手术成败和远期功能恢复的一个关键条件是手术时机的把握，即与治疗的时间窗有密切关联，梗死后6～12h内手术效果更佳［4］。因此，需早期果断地行大骨瓣减压联合间接血管重建术，大大降低大面积脑梗死患者的病死率，提高其生存质量，除严格把握手术时机、手术方式外，还应积极治疗患者的基础疾病，防治并发症，加强营养支持及早期康复治疗等。

［1］李天栋，李健亭，白红民，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死100例［J］.实用医学杂志，2005，20（10）：1 129-1 130.

［2］刘正言.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展.中国神经精神疾病杂志，2000，26（3）：190-191.

［3］曹春光，摧传新，谢方民，等.幕上大面积脑梗死伴脑疝的外科治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（8）：477-479.

［4］庒强，徐娉，曲春城.大骨瓣减压治疗大面积脑梗死伴脑疝21例分析［J］.中华神经外科杂志，2011，26（9）：833-835.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）11-0076-01