高血压脑出血个体化外科手术治疗临床分析

赵家鹏 杨卫泷 王玉峰新乡医学院三附院神经外科 新乡 453003

高血压脑出血个体化外科手术治疗临床分析

赵家鹏 杨卫泷 王玉峰
新乡医学院三附院神经外科 新乡 453003

目的 观察高血压脑出血采用个体化外科手术治疗的临床效果。方法 选取我院2011-08—2014-02 62例高血压脑出血患者为研究对象，抽签随机分为内镜微创组与开颅血肿清除组，2组均31例，内镜微创组采取神经内镜微创手术治疗，开颅血肿清除组采取开颅血肿清除术治疗，比较2组患者手术时间、失血量、引流时间、血肿清除率、术后不良反应及日常生活活动能力（ADL）评分。结果 内镜微创组手术时间、失血量明显较开颅血肿清除组少（P＜0.05），二者引流时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；内镜微创组肺部感染、消化道出血、颅内感染发生率分别为3.23％、3.23％、0，与开颅血肿清除组6.45％、6.45％、3.23％比较无显著差异（P＞0.05）；内镜微创组血肿清除率明显较开颅血肿清除组低（P＜0.05），内镜微创组Ⅰ级患者占54.84％，较开颅血肿清除组的29.03％高（P＜0.05）。结论 神经内镜微创手术具有微创、高效等优势，治疗高血压脑出血效果显著，并发症少，血肿清除率高，有较高的临床应用价值。

高血压脑出血；神经内镜微创手术；预后

高血压脑出血是临床常见急重症，主要因高血压或脑动脉硬化诱发脑内小动脉出现病理性改变，最终导致出血，高发于中老年群体，近年其发病年龄有下延趋势。此病病死率、致死率较高，对患者生存质量、身心健康产生极大的不良影响，给社会产生较大负担［1］。目前研究证实，外科手术治疗高血压脑出血效果优于药物治疗［2］，但外科手术类型众多，有关各术式的临床疗效仍存在较大争议。神经内镜微创手术通过1cm直径的常规骨孔迅速清除深部脑内血肿，对脑组织影响较小，因其优势众多，目前临床已得到广泛应用。本次研究选取我院62例高血压脑出血患者进行研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 所选患者于发病2d内入院，均已证实有明确高血压史，满足手术指征，幕上、幕下脑出血血肿量分别高于30mL、10mL，诊断标准符合全国第4届脑血管病学术会议诊断要点（1995年）、WHO/ISH高血压诊断标准（1999年），且经头颅CT确诊。

1.2 排除标准 （1）生存期6个月以下；（2）其他严重类型疾病；（3）脑干功能、脑干出血萎缩；（4）动静脉、颅内动脉瘤畸形。

1.3 病例资料 选取患者62例，男36例，女26例；年龄33～74岁，平均（57.26±5.89）岁；入院时间5～32h，平均（16.25±7.36）h；抽签随机分为开颅血肿清除术患者31例与神经内镜微创手术31例。内镜微创组中男16例，女15例；年龄30～71岁，平均（54.92±5.63）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分9～13分10例，5～8分11例，5分以下10例；出血部位：基底节区脑出血15例，颞叶脑出血3例，小脑出血4例，顶枕叶脑出血5例，额叶脑出血4例。开颅血肿清除组男20例，女11例；年龄31～76岁，平均（55.03±5.77）岁；GCS评分9～13分9例，5～8分12例，5分以下患者10例；出血部位：基底节区脑出血13例，颞叶脑出血5例，小脑出血7例，顶枕叶脑出血4例，额叶脑出血2例。患者入院前通过多田公式计算血肿量平均（56.23±32.03）mL。脑内血肿清除率=［（术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积）/术前血肿体积］×100％。2组患者临床资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法 所有患者气管插管全麻，常规心电监护。内镜微创组应用神经内镜（德国Zeppelin公司，STORZ公司0°、30°硬质内径）、录像及电视监视系统、常规内镜、深部显微手术器械。头颅CT检查后根据显示出最高血肿量的CT层面和血肿中心与颅骨内板最近距离定为颅骨钻孔的距离。定位骨孔时需防止破坏皮层的重要功能。确定颅骨钻孔位置后，将骨孔为中心点作3～4cm直切口，采用颅骨钻钻开1～1.5cm直径的骨孔。将硬膜切开后，使用双极电凝，注意避开皮层血管，电凝局部皮层脑组织数毫米同时轻微切开，在CT引导下使用脑穿刺套管对穿刺方向进行穿刺。一次性脑穿刺套管进入血肿后拔除穿刺套管内芯同时留置薄壁透明外套管，后将套管作为内镜手术操作微创手术通道。通道建立后在神经内镜直视下清除脑内血肿。内镜观察血肿腔壁止血彻底后，经脑穿刺套管于神经内镜直视下留置血肿腔外引流管，后将脑穿刺外套管退出，骨孔填明胶海绵，并缝合皮肤。血肿腔引流管3～14d后拔除，术后不给予尿激酶，而对高血压脑出血伴脑室铸型、脑积水，另在术前留置脑室外引流管。

开颅血肿清除术：幕上脑出血采取显微镜下小骨窗开颅血肿清除术治疗。切口选择时以避开重要血管区、重要区为基本原则，在血肿距头皮最近处，作马蹄形切口，星状切开硬膜，由脑回方向切开皮质至血肿区，通过显微镜观察清除血肿，后彻底止血，常规留置引流管，最后关颅。血肿清除术后若患者出现明显脑肿胀则采取骨瓣减压术，血肿腔引流管3～7d后可拔除，当出血破入脑室则开始单、双侧脑室外引流。幕下小脑出血采取后颅窝血肿清除加去骨瓣减压术。患者俯卧位，气管插管全麻，结合血肿位置，在枕下行正中切口或旁正中切口，后扩大骨窗，将硬脑膜剪开，穿刺确定为血肿后开始血肿清除术，完成后彻底止血。若脑室系统扩大或脑室积血严重则立即行侧脑室外引流术缓解，硬脑膜不缝合。于术腔处放置引流管，严密缝合肌肉层及头皮各层。

1.5 观察指标 （1）记录2组手术时间、失血量及引流时间；（2）术后1d采取常规CT检查对血肿清除情况进行观察；（3）记录2组患者术后并发症发生率；（4）所有患者随访3个月，根据ADL量表进行评价，分为5级，Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：生活可自理，有基本生活生活能力；Ⅲ级：日常生活需他人协助，行走需拐杖辅助；Ⅳ级：无法行走，但意识较为清晰；Ⅴ级：植物生存状态。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理，计数资料以率（％）表示，计量资料以±s表示，分别行χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、失血量及引流时间比较 内镜微创组手术时间及失血量显著低于开颅血肿清除组（P＜0.05），引流时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组手术时间、失血量及引流时间比较 （±s）

表1 2组手术时间、失血量及引流时间比较 （±s）

组别 n 手术时间（h） 失血量（mL） 引流时间（d）内镜微创组31 1.97±0.25 38.31±5.20 4.35±1.03开颅血肿清除组31 4.35±1.57 359.02±216.55 4.42±1.32 t值8.335 8.243 0.233 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 2组并发症发生率比较 内镜微创组肺部感染、消化道出血、颅内感染发生率与开颅血肿清除术比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组并发症发生率比较 ［n（％）］

2.3 2组血肿清除率及预后情况比较 内镜微创组血肿清除率显著低于开颅血肿清除组（P＜0.05），内镜微创组Ⅰ级患者占比高于开颅血肿清除组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组血肿清除率及患者预后情况比较 ［n（％）］

3 讨论

高血压脑出血是临床常见急重症，高血压是脑出血的独立危险因素，因高血压导致的脑出血占急性脑血管病的20％～30％［3］。高血压脑出血给患者家庭及社会带来沉重的负担。脑出血病理改变与脑血肿发生、演变相关，且脑内血肿可导致中枢神经系统继发性损害。

高血压脑出血对组织损伤严重，主要表现为脑卒中压迫，最终导致脑组织缺氧、缺血、水肿。清除血肿越早对缓解神经细胞、脑组织损伤越有利，短时间内经外科手术清除脑内血肿可缓解血肿的占位效应，改善脑局部缺血症状，避免血肿分解释放的各类毒性物质对脑组织的损害，从而提高患者的生存质量，改善远期预后。近年微侵袭神经外科及神经内镜技术不断成熟，神经内镜微创脑内血肿清除术得到更多的应用。国外学者研究认为，神经内镜微创手术治疗高血压脑出血患者效果显著［4］。

神经内镜微创手术可经1～1.5cm直径常规骨孔，于内镜直视清除深部脑内血肿，此术式可不需作骨瓣，皮肤切口较小。常规颅骨钻孔后使用一次性透明脑穿刺套管，经穿刺套管内芯并留置薄壁透明外套管，及时建立微创手术通道，对脑组织创伤较小，且可不需牵拉，然后利用人工微创手术可直接清除血肿，可使颅内压下降，调节患者神经功能，并使手术时间明显缩短。本次研究显示，内镜微创组患者清除脑部血肿时仅在头部作3～4cm直切口，另在颅骨处作1～1.5cm常规骨孔，伤口较小，且手术时间明显下降，因此，本次研究中内镜微创组手术时间明显低于开颅清除组。神经内镜微创手术清除血肿切口较小，可避免常规开颅，仅常规骨孔便可，术中出血量较小，本次研究中内镜微创组失血量较小，且术野清晰，手术过程中可不输血。

本次研究显示，神经内镜微创组血肿清除率高于常规开颅血肿清除组，主要因神经内镜可为操作提供良好的操作视野，另外，采取30°内镜，还可得到深部脑内血肿腔侧面的暴露和照明，能够减少盲区，可在不同角度进行手术操作，提高了血肿清除率及手术效率。经神经内镜微创手术清除血肿依靠内镜的固有优势，便于对深部组织的暴露和观察，另外神经内镜清除术对操作技术要求较高，若操作技术成熟，其血肿清除率可达到90％以上［5］，并阻断脑内血肿可能导致的继发性病理生理损害，如采取常规开颅血肿清除术，光线又外至内进入脑内，需牵拉脆弱脑组织，且不便于观察深部侧方，因此，内镜微创清除效果更高。以CT为导向的锥颅血肿碎吸引流术或立体定向血肿清除术等术后均需要向脑内注射尿激酶，患颅内感染的几率较高，同时尿激酶等对神经元有损害，可能导致出血，因此，微创神经内镜微创手术较微创穿刺术具有更高的安全性［6-7］。

神经内镜微创手术具有高效、微创等众多优势，但也存在一定缺陷，如图像立体感不足，同时内镜操作操作难度较大，对医师操作要求较高，同时还需应用特殊内镜专用器械等［8］。本次研究中内镜微创组出现消化道出血及肺部感染，与开颅血肿清除组比较偏低，但差异无统计学意义，考虑可能是样本量较小所致。另神经内镜微创技术在我国起步较晚，临床应用中涉及的病例数较少，今后仍需开展多中心随机研究，以获得更加客观的依据。

［1］高凯，朱继，徐睿，等.高血压脑出血180例的外科治疗探讨［J］.重庆医学，2012，41（19）：1 940-1 942.

［2］宋春旺，谢宗义，陈维福，等.外科干预对高血压脑出血后脑水肿转归的影响［J］.重庆医学，2011，40（29）：2 925-2 928.

［3］胡佳，黄萍，王丽君，等.损伤控制外科理念在高血压脑出血脑疝患者中的应用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（2）：160-161.

［4］Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator：a multicenter randomized controlled trial（SICHPA）［J］.Strohe，2003，34（4）：968-974.

［5］陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：616-619.

［6］林山.70例外科手术治疗高血压脑出血的观察探讨［J］.中国医药导刊，2013，12（7）：1 187-1 188.

［7］蒋锋，刘惠祥，钱晓波，等.高血压脑出血外科手术治疗323例临床分析［J］.临床神经外科杂志，2011，8（6）：314-315.

［8］贺文选，杨利军，赵金龙，等.中等量高血压脑出血外科治疗方法选择［J］.河北医药，2012，34（7）：1 045-1 046.

（收稿2014-07-29）

Clinical analysis of individualized surgical in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

Zhao Jiapeng，Yang Weilong，Wang Yufeng
Department of Neurosurgery，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang453003，China

Objective To study the clinical effect of individual surgery in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 62cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients in our hospital from August 2011to February 2014 were randomly divided into observation group and control group，two groups of 31cases，the observation group adopted endoscopic minimally invasive surgical treatment；the control group took the surgical treatment of hematoma removal.The operation time，blood loss，drainage time，hematoma clearance rate，postoperative adverse reaction and activities of daily living（ADL）score of patients in two groups were compared.Results The operation time，blood loss in endoscopic minimally invasive group were significantly higher than craniotomy hematoma removal group（P＜0.05），contrast of drainage time in two groups had no statistical significance（P＞0.05）；pulmonary infection，alimentary tract hemorrhage，intracranial infection rates in endoscopic minimally invasive were 3.23％，3.23％and 0，and compared to group of craniotomy hematoma removal of 6.45％，6.45％ and 3.23％，there were no significant differences（P＞0.05）；hematoma clearance rate in endoscopic minimally invasive group was significantly lower than the group of craniotomy hematoma removal（P＜0.05），gradeⅠpatients of endoscopic minimally invasive group was accounted for 54.84％，compared to craniotomy hematoma removal group 29.03％，it was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic minimally invasive operation is minimally invasive，with high efficiency and many other advantages，and has a significant effect in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage，with fewer complications，hematoma clearance rate，and has a high value in clinical application.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Endoscopic operation；Prognosis

R743.34

A

1673-5110（2015）11-0012-03