亚低温对重型颅脑创伤合并急性创伤性凝血病患者的影响及临床意义

陈光远 何 涛内蒙古自治区人民医院急诊科 呼和浩特 010017

亚低温对重型颅脑创伤合并急性创伤性凝血病患者的影响及临床意义

陈光远 何 涛△
内蒙古自治区人民医院急诊科 呼和浩特 010017

目的 观察亚低温与常温对重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）合并急性创伤性凝血病患者的影响。方法 纳入70例sTBI合并急性创伤性凝血病患者，根据治疗方案的不同分组。对照组给予36.5～37.5℃常温状态下常规治疗，研究组在直肠温度（rectum temperature，RT）32.5～34.5℃的亚低温状态下常规治疗。对2组患者的血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血浆纤维蛋白原含量（fibrinogen，Fg）、D-二聚体（D-dimer，DD）等进行72h监测，分析sTBI合并急性创伤性凝血病患者受伤后早期高凝状态的变化规律，对患者住院期间并发症情况进行统计。结果 治疗前2组患者PT、APTT、TT、Fg以及DD水平均无明显差异（P＞0.05）。治疗后研究组患者PT、APTT、TT、DD水平明显低于对照组（P＜0.05），Fg水平明显高于对照组（P＜0.05）。研究组迟发性血肿、纤溶亢进、脑梗死并发症发生率分别为8.57％、2.86％、0％，对照组迟发性血肿、纤溶亢进、脑梗死并发症发生率分别为5.71％、34.29％、25.71％，研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论亚低温治疗sTBI合并急性创伤性凝血病，能够有效缓解患者高凝状况，减少凝血因子的消耗，进而抑制继发的纤溶亢进。

重型颅脑创伤；急性创伤性凝血病；亚低温；常温

目前，研究发现，颅脑创伤后患者凝血以及纤溶系统的改变能够造成严重的颅内外并发症。凝血以及纤溶系统的改变在于脑组织中具有较多的组织因子，损伤发生后，脑组织能够释放组织因子，激活外源性凝血途径［1-2］。因此，对患者损伤后高凝状态进行连续监测，能够较大程度反映患者的脑损伤情况，对患者的预后具有较大的评估价值。肝素以及各类口服抗凝剂是治疗早期高凝状态最有效的治疗方法，但使用不当引发颅内出血，加重病情［3-4］。临床研究证实，轻度低温（33～35℃）和（或）中度低温（28～32℃）具有显著的脑保护能力，能够有效减少继发性的损害［5-6］。我们采用亚低温治疗重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）合并急性创伤性凝血病患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究纳入sTBI合并急性创伤性凝血病患者70例，均为2011-01—2014-01我院收治的急诊病例。纳入标准如下：（1）入院时GCS≤8分；（2）患者受伤至入院时间3h以内；（3）无严重胸、腹部损伤。根据治疗方案的不同分组，对照组在常温状态下常规治疗，研究组在直肠温度（rectum temperature，RT）32.5～34.5℃亚低温状态下常规治疗，每组35例。研究组男22例，女13例，年龄19～66岁，平均（39.4±13.4）岁，入院时GCS评分3～8分，平均（5.9±1.8）分；对照组男21例，女14例，年龄22～68岁，平均（39.2±13.6）岁，入院时GCS评分3～7分，平均（5.7±1.7）分。2组患者性别、年龄、GCS评分等均无显著差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法 入院后所有患者均静脉给予碳水化合物、氨基酸、电解质与水等，维持水、电解质平衡。每日给予抗生素静滴，预防感染。根据患者血压选择合适的降压药。监测颅内压，若ICP≥15mmHg时，给予20％甘露醇静滴。亚低温治疗：室温维持在17℃，首先给予患者静滴冬眠合剂或镇静药物，使得患者直肠温度在6h内降至35℃以下。对于降温较为困难的患者，可给予500mg硫喷妥钠静推，并持续给予冬眠肌松合剂。亚低温治疗期间，需根据患者的心率、血压等随时调控冬眠合剂、冬眠肌松合剂以及镇静药物的滴速。经治疗ICP恢复正常后24h，即可给予患者复温，12h内使得患者的直肠温度升高到36.5～37.0℃。

1.3 观察指标 对2组患者的血浆凝血酶原时间（pro-thrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血浆纤维蛋白原含量（fibrinogen，Fg）、D-二聚体（D-dimer，DD）等进行72h监测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计处理，计量资料用±s表示，计数资料用率（％）表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后PT、APTT、TT、Fg、DD水平比较 治疗前2组患者PT、APTT、TT、Fg以及DD水平均无明显差异（P＞0.05）。治疗后研究组PT、APTT、TT、DD水平明显低于对照组（P＜0.05），Fg水平明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后PT、APTT、TT、Fg、DD水平比较 （±s）

表1 2组治疗前后PT、APTT、TT、Fg、DD水平比较 （±s）

组别 PT（s） APTT（s） TT（s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组11.5±1.1 12.8±1.1 20.3±1.1 38.6±1.3 13.2±0.6 19.9±1.0对照组11.1±1.2 16.0±0.9 20.5±1.4 62.9±1.5 13.4±0.5 30.5±1.4 t值1.45 13.32 0.66 72.43 1.52 36.45 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 Fg（g/L） DD（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组2.4±0.7 3.3±0.9 796.1±121.4 3080.2±946.3对照组2.3±0.5 1.6±0.7 800.5±119.7 4125.1±1167.3 t值0.69 8.82 0.15 4.11 P值 ＞0.05＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2组治疗期间并发症发生率比较 研究组纤溶亢进、脑梗死发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组并发症发生率比较 ［n（％）］

3 讨论

3.1 重型颅脑创伤与高凝状态（1）凝血途径的共同激活：目前研究发现，颅脑损伤后，由于机体的血脑屏障被破坏以及应激作用的影响，TF被大量释放到周围的组织或血液中，进而激活了外源性凝血途径。活化的Ⅶ因子能够与TF直接激活因子Ⅹ。在钙离子存在的条件下，活化的因子Ⅹ与Ⅴ构成了凝血酶原激活物使得凝血酶原（因子Ⅱ）水解并促进凝血酶的释放，进而促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白凝胶。外源性凝血途径的激活能够造成凝血酶的产生及最终纤维蛋白原向纤维蛋白转化而形成高凝状态［7-8］。（2）神经体液因素：颅脑创伤发生后，患者往往存在不同程度的缺氧、酸中毒以及细菌感染等。此时，血管内皮细胞的损伤能够激活补体系统。在凝血级联反应以及凝血酶的产生过程中起到十分重要作用［9］。另外，血小板（platelet，PLT）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，TPA）以及纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI）的功能出现变化，易导致血栓的发生，最终引发高凝状态［10］。

3.2 亚低温对重型颅脑创伤合并急性创伤性凝血病患者的影响 研究发现，亚低温具有以下几方面的功效［11-12］：（1）保护神经元；（2）减轻脑水肿；（3）促进神经轴索修复；（4）改善神经功能障碍。在改善高凝方面，其具有以下几个方面：（1）减少脑组织的耗氧量，从而降低脑组织的乳酸堆积情况；（2）保护血脑屏障，从而降低脑水肿造成的伤害；（3）减少内源性毒性产物对脑细胞的损伤；（4）降低钙离子的内流，抑制钙对神经元的毒性作用；（5）降低脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构以及功能的修复；（6）降低弥漫性轴索损伤；（7）减少脑外伤后细胞的凋亡效应；（8）抑制颅脑创伤后炎症反应。本研究结果显示，重型颅脑创伤患者出现明显的高凝情况。经72h的监测发现，研究组PT、APTT、TT、DD水平明显低于对照组，Fg水平明显高于对照组（P＜0.05）。结果说明，亚低温在缓解高凝状态方面的作用明显优于常温治疗。另外，研究组患者纤溶亢进与脑梗死的发生率均显著低于对照组（P＜0.05），说明亚低温治疗可显著缓解sTBI患者的高凝状态，从而抑制继发纤溶亢进的发生。

综上所述，亚低温治疗sTBI合并急性创伤性凝血病患者，能够有效缓解患者高凝状况，减少凝血因子的消耗，进而抑制继发的纤溶亢进。而持续凝血功能监测对sTBI患者的治疗及预后均有积极的临床意义，可整体评估sTBI创伤后早期的病生理状况。

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（收稿2014-07-19）

Discussion of impact and clinical significance of mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury combined acute traumatic coagulopathy

Chen Guangyuan，He Tao
Emergency Department of Inner Mongolia People＇s Hospital，Hohhot 010017，China

Objective To observe the impact of mild hypothermia and normal temperature on patients with STBI combined ATC.Methods 70patients with STBI combined ATC were chosen and were divided into groups according to different treatment methods.Control group was given routine treatment under 36.5-37.5℃while study group was given routine treatment under mild hypothermia of rectum temperature of 32.5-34.5℃.PT，APTT，TT，Fg and DD of two groups were monitored for 72hours.The changes of early stage after injury hypercoagulability of patients with STBI combined ATC were analyzed.Besides，complications of patients during hospitalization were counted.Results Before treatment，there were no significant differences between the two groups on PT，APTT，TT，Fg and DD levels（P＜0.05）.After treatment，PT，APTT，TT and DD levels of study group were obviously lower than control group（P＜0.05）and Fg level was obviously higher than control group（P＜0.05）.Delayed hematoma，hyperfibrinolysis and cerebral infarction of study group were separately accounted for 8.57％，2.86％and 0，while those of control group were separately 5.71％，34.29％and 25.71％.The rates of hyperfibrinolysis and cerebral infarction of study group were lower than control group（P＜0.05）.Conclusion Mild hypothermia for patients with STBI combined ATC can effectively relieve hypercoagulability of patients and reduce consumption of blood coagulation factor and thus inhibit secondary hyperfibrinolysis.

STBI；ATC；Mild hypothermia；Normal temperature

R651.1+5

A

1673-5110（2015）11-0010-02

△通讯作者：何涛，男，主任医师，硕士，研究方向：心内急诊内科，E-mail：hetao1441@163.com