下肢局限性硬皮病的临床和磁共振表现特点

王凤丹，王宏伟，吴志宏，侯 波，姜 波，张 燕，冯 逢，金征宇，苑 勰

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放射科 2皮肤科 3骨科，北京100730

下肢局限性硬皮病的临床和磁共振表现特点

王凤丹1，王宏伟2，吴志宏3，侯 波1，姜 波1，张 燕1，冯 逢1，金征宇1，苑 勰2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1放射科2皮肤科3骨科，北京100730

目的 探索局限性硬皮病下肢受累患者的临床特点，以及受累下肢的核磁共振成像(MRI)影像表现特点。方法 回顾性分析2013年4月至2014年6月在北京协和医院接受下肢MRI检查的局限性硬皮病患者16例。收集患者的一般临床资料、抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗可提取性核抗原抗体的实验室检查结果。核磁共振成像检查均为平扫，机器为西门子Skyra 3．0T核磁扫描仪。结果 线状硬斑病11例、泛发性硬斑病4例、深在性硬斑病1例。14例患者接受抗核抗体检查，其中4例阳性(28．6%)。10例进行抗双链DNA抗体检查和7例进行抗可提取性核抗原抗体检查的结果均为阴性。最常见的MRI影像表现为皮下脂肪间隔增厚(16例)和肌肉筋膜增厚(11例)，既可为T1加权成像低信号、T2快速反转恢复预脉冲/质子加权成像低信号，也可为T1加权成像低信号、T2快速反转恢复预脉冲/质子加权成像高信号。另外，还包括肌间筋膜增厚(3例)、肌肉异常信号(1例)和骨髓异常信号(2例)。结论 磁共振检查能提示局限性硬皮病下肢骨骼肌肉受累的范围和程度。

局限性硬皮病;核磁共振成像;下肢

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):392-397

局限性硬皮病也被称为硬斑病，以原发性皮肤及皮下组织增厚、胶原沉积纤维化为特征，是硬皮病最常见的类型［1］。局限性硬皮病主要累及皮肤及皮下脂肪组织，也可累及深在的肌肉筋膜、肌间筋膜、肌肉组织，甚至滑膜、肌腱及骨髓［2］。临床表现从仅累及皮肤的小片状损害，到明显的功能障碍及畸形。虽然现在已经认识到局限性硬皮病可以累及深部的结构，但缺乏可靠的评估病情的手段，限制了临床病情监测和治疗性试验的发展［3］。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是一种无创性的检查，且具有较高的软组织分辨率，国外有研究提示MRI能显示局限性硬皮病累及的范围和程度［4］，但其研究部位较少为下肢。局限性硬皮病累及下肢可以引起局部肌肉萎缩、膝关节挛缩，青少年患者会出现跛行。本研究拟探讨下肢受累的局限性硬皮病患者的临床特点及下肢骨骼肌肉系统的MRI表现。

资料和方法

资料 选取2013年4月至2014年6月在北京协和医院进行受累下肢MRI检查的局限性硬皮病患者16例，其中男性5例、女性11例，男女比例1∶2．2，年龄6～58岁，平均(22．5±14．2)岁，病程10个月～20年，平均(7．4±6．3)年。纳入标准为:(1)局限性硬皮病由皮肤活检或一名经验丰富的皮肤科医生诊断;(2)仅有下肢受累或下肢为受累部位之一;(3)患者行受累下肢的核磁共振成像检查，检查部位为大腿、膝关节或小腿。根据Peterson等［5］的标准将局限性硬皮病进行分型:(1)斑块状硬斑病;(2)泛发性硬斑病;(3)大疱性硬斑病;(4)线状硬斑病;(5)深在性硬斑病。收集患者的一般临床资料和自身抗体检查结果，包括抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗双链DNA(double stranded-DNA，ds-DNA)抗体和抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗体。

核磁共振成像检查方案和影像评估 核磁共振成像检查均为平扫，使用西门子Skyra 3．0T核磁共振成像扫描仪进行多方位成像及信号采集。大腿及小腿检查使用18通道体部线圈，序列为:(1)T1加权成像(T1 weighted imaging，T1WI)使用快速自选回波序列，具体参数为重复时间(repetition time，TR)600 ms，回波时间(echo time，TE)19 ms。(2)T2加权快速反转恢复预脉冲序列(turbo inversion recovery magnitude，TIRM)，具体参数为TR 3200 ms，TE 38 ms，反转时间320 ms。层厚3．5 mm(冠状位)及7 mm(轴位)。膝关节检查使用15通道膝关节线圈，序列及具体参数为:(1)自旋回波-T1WI:TR 650 ms，TE 12 ms。(2)脂肪抑制质子密度加权成像(proton density weighted imaging，PDWI):TR 2400 ms，TE 32 ms，层厚3 mm(冠状位及矢状位)及3．5 mm(轴位)。两名经验丰富的骨骼肌肉系统专业的放射科医生阅片，分析检查部位的MRI图像，对受累的解剖结构及信号特点达成一致。主要评估以下几个方面:(1)皮下筋膜间隔是否增厚，轻度增厚(＜2 mm)还是显著增厚(≥2 mm)，以及T1WI、T2-TIRM/PDWI信号特点;(2)肌肉筋膜是否增厚，轻度增厚(＜2 mm)还是显著增厚(≥2 mm)，以及 T1WI、T2-TIRM/PDWI信号特点;(3)肌间筋膜是否增厚，轻度增厚(＜2 mm)还是显著增厚(≥2 mm)，以及T1WI、T2-TIRM/PDWI信号特点;(4)肌肉是否有异常信号，是否萎缩;(5)骨髓是否存在异常信号［6］。

统计学处理 使用Microsoft Excel 2007进行描述统计及分析。

结果

临床特点 16例下肢受累的局限性硬皮病患者中，泛发性硬斑病4例、线状硬斑病11例、深在性硬斑病1例。单侧肢体受累者13例(左侧7例、右侧6例)，双侧肢体受累者3例。14例患者检测ANA，3例线状硬斑病及1例深在性硬斑病者为阳性，共4例(28．6%)，且均为1∶80低滴度阳性。10例患者检测抗ds-DNA抗体，7例患者检测抗ENA抗体，均为阴性。

MRI表现 8例患者进行大腿MRI平扫，1例患者进行小腿MRI平扫，4例患者同时进行大腿和小腿MRI平扫，3例患者进行膝关节MRI平扫。MRI表现包括皮下脂肪间隔增厚16例(100%)和肌肉筋膜增厚11例(68．8%)，其中8例增厚的皮下脂肪间隔为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI低信号(图1)，8例为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI高信号(图2);4例增厚的肌肉筋膜为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI低信号，7例为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI高信号。3例(1．9%)患者有肌间筋膜增厚，均为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI高信号(图3)。

图1 女，15岁，自出生即出现右侧大腿伸侧线状硬斑病，右侧股直肌前方皮下脂肪间隔及股直肌筋膜增厚(箭头)，T1WI轴位(A)、T2-TIRM轴位(B)均为低信号，右侧股直肌较左侧萎缩Fig 1 Axial T1WI(A)and T2-TIRM(B)magnetic resonance images of a 15-year-old female，who was diagnosed liner scleroderma of right thigh since birth，show thickening of subcutaneous septa and fascia of right rectus femoris(arrows)，the abnormal signal is hypointensity both on T1WI and T2-TIRM sequences，the right rectus femoris is smaller than the left one，indicating atrophy of the affected muscle

图2 女，13岁，左膝内侧线状硬斑病1年，PDWI压脂冠状位示左膝内侧皮下脂肪间隔弥漫高信号(箭头)Fig 2 Coronal PDWI image of a 13-year-old girl with linear scleroderma of left knee shows hyperintense thickening of subcutaneous septa(arrows)

图3 男，31岁，腹部及四肢泛发性硬斑病2年，双侧小腿T2-TIRM冠状位示双侧腓肠肌内侧头及比目鱼肌筋膜及肌间筋膜弥漫性增厚，信号增高(箭头)Fig 3 Coronal T2-TIRM image of a 31-year-old man with 2 years of gerenalized morphea of abdomen and extremities illustrates diffuse fasical and perifascial thickening around both musculus gastrocnemius and musculi soleus(arrows)，the signal is hyperintensity on T2-TIRM image

11例(68．8%)患者有肌肉受累，受累的肌肉有缝匠肌(4例)、股薄肌(1例)、股直肌(1例)、股内侧肌(2例)、股中间肌(1例)及胫骨前肌(2例)，另有1例患者的大小腿所有肌肉、1例患者的小腿所有肌肉均有受累。11例患者受累肌肉体积较对侧减小，出现脂肪浸润，其中1例泛发性硬斑病患者的小腿肌肉内可见多发斑片状T2-TIRM高信号(图4)。有1例线状硬斑病患者及1例深在性硬斑病患者的股骨骨髓中观察到T2-TIRM/PDWI高信号(图5)。各类型局限性硬皮病最常见的表现亦为皮下脂肪间隔增厚及肌肉筋膜增厚，11例线状硬斑病中未观察到肌间筋膜增厚及肌肉异常信号(表1)。

讨论

本研究回顾性分析了16例下肢受累的局限性硬皮病患者，年轻女性多见，病程较长，可出现局部肌肉或肢体萎缩。4例患者ANA阳性，且均为低滴度。接受抗ds-DNA抗体及抗ENA抗体检查的患者，结果均为阴性。16例患者均有皮下脂肪间隔增厚，68．8%的患者有肌肉筋膜增厚，泛发性硬斑病及线状硬斑病患者尚可有肌间筋膜的增厚。另外，还观察到肌肉异常信号和骨髓异常信号。

硬皮病是一种累及皮肤和黏膜组织的纤维化和硬化性结缔组织病，局限于皮肤者为局限性硬皮病，与系统性硬皮病的鉴别点在于后者有内在器官的受累。局限性硬皮病的病因和发病机制至今仍不清楚，感染、外伤、药物、免疫及遗传等因素可能均与本病有关。自身免疫抗体的阳性率各文献报道不尽相同，Careta等［7］对面部局限性硬皮病进行总结，结果显示ANA的阳性率为10．6%。孙秋宁等［8］的研究中ANA阳性率高达45．2%，而本研究ANA阳性率为28．6%。在苑勰等［9］的研究中，抗ENA抗体均为阴性，与本研究一致。而孙秋宁等［8］报道抗ENA抗体的阳性率为6．5%。自身免疫抗体的阳性提示局限性硬皮病的免疫色彩，以及与自身免疫性疾病之间可能的关系。各研究中自身免疫抗体阳性率的不同，可能与研究人群不同有关，也可能与不同发病部位的特点有关。

图4 女，23岁，双小腿及足背泛发性硬斑病3．5年，T2-TIRM冠状位(A)及T2加权成像轴位(B)显示双侧小腿肌肉内多发斑片状高信号，另见左小腿外侧及右小腿前方皮下脂肪萎缩，脂肪间隔信号减低(箭头)Fig 4 Coronal T2-TIRM(A)and axial T2 weighted imaging(B)images of a 23-year-old female with 3．5 years of gerenalized morphea reveal multiple hyperintense signals in muscles of both legs，subcutaneous fat becomes thinner in the anterior side of right leg and also the lateral side of left leg(arrows)

图5 女，7岁，左膝深在性硬斑病4年，T2-TIRM轴位显示左侧大腿肌肉萎缩，左大腿内侧局部皮下脂肪明显萎缩，股内侧肌及股中间肌肌间筋膜增厚，左侧股骨干骨髓内可见高信号(箭头)Fig 5 Axial T2-TIRM image of a 7-year-old girl with 4 years of deep morphea of left knee demonstrates thickening of the perifascia and atrophy of the muscles，hyperintense signals were found within the left femoral shaft(arrow)

表1 各型局限性硬皮病的核磁共振成像影像特点(n)Table 1 Magnetic resonance imaging features of localized scleroderma(n)

局限性硬皮病最常见的靶点是筋膜，包括位于真皮之下的浅筋膜(皮下脂肪间隔)和包裹肌肉及位于肌肉之间的深筋膜(肌肉筋膜及肌间筋膜)，故此病也被称为硬化性筋膜炎［9］。体格检查仅能观察到皮肤的病损，而MRI能确切地定位病变累及的深部结构。目前认为MRI可用于局限性硬皮病病情的评价，显示软组织损害的深度［3］。皮肤科医生在临床工作中应关注局限性硬皮病患者活动受限的关节，对受累关节进行MRI检查有助于更全面地观察病情和受累程度。

本研究下肢局限性硬皮病最常见的MRI征象是皮下脂肪间隔增厚及肌肉筋膜增厚，且这些筋膜不是环周增厚，而是累及某个肌肉或某些肌群相对应的皮下脂肪间隔及肌肉筋膜，从而引起受累肌肉的萎缩。这与文献［6，10］报道的局限性硬皮病的MRI征象一致，这个特点也是局限性硬皮病与其他引起筋膜增厚疾病如水肿或感染的重要鉴别点。有报道其他MRI影像表现有肌间筋膜增厚、肌肉异常信号、肌腱炎、附着点炎、滑膜炎、关节积液及骨髓异常信号，如行增强MRI检查，可以观察到增厚皮下脂肪间隔及肌肉筋膜的强化［2，4，6-7，10］。本研究可见肌间筋膜增厚、肌肉异常信号和骨髓异常信号，未观察到肌腱炎、附着点炎、滑膜炎及关节积液，可能由于本研究的扫描范围较少包括肌肉起止点。

有文献报道皮下脂肪间隔增厚及肌肉筋膜增厚几乎均是T1WI低信号、快速反转恢复预脉冲序列高信号［2，4，6-7，10］，本研究既观察到 T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI高信号，也观察到 T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI低信号。推测MRI信号的变化特点可能与局限性硬皮病的病理过程［3，11］相关。局限性硬皮病的早期病变是以小血管炎为中心的炎症浸润为主，小血管内皮细胞肿胀，有淋巴细胞浸润，也有淋巴细胞、单核细胞及浆细胞。此期在MRI上表现为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI高信号。陈旧性局限性硬皮病则以胶原纤维化为主，筋膜内胶原纤维增多、变粗。此时进行MRI检查，则增厚的筋膜信号为T1WI低信号、T2-TIRM/PDWI低信号，即MRI上增厚筋膜的信号变化特点可以反应病情的进程以及病情的活动性，提示有无可治疗的病变存在。由于局限性硬皮病无特异性的实验室指标，ANA虽部分为阳性，但ANA与病情活动无关，所以MRI可以作为评估病情和监测病情的一种无创检查方法［12］。

本研究的局限性在于，虽然对不同类型的局限性硬皮病进行了分类总结，但病例数有限，故并不能代表普遍性的特点。其次，尽管本研究观察到下肢局限性硬皮病的MRI特点，但未进行病理对照，对于一些病变如肌肉及骨髓异常信号的病理特点及临床意义，尚需要进一步的研究。

综上，下肢局限性硬皮病多发生在年轻女性，病程较长，MRI检查可以显示下肢骨骼肌肉受累的范围和程度，信号特点与疾病的活动度可能具有相关性。

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Localized Scleroderma of Lower Extremities:Clinical and Magnetic Resonance Imaging Features

WANG Feng-dan1，WANG Hong-wei2，WU Zhi-hong3，HOU Bo1，JIANG Bo1，ZHANG Yan1，FENG Feng1，JIN Zheng-yu1，YUAN Xie2

1Department of Radiology，2Department of Dermatology，3Department of Orthopedics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To evaluate the clinical and musculoskeletal characteristics of localized scleroderma with lower extremities affected．Methods All the localized scleroderma patients，who received magnetic resonance(MR)examinations of affected lower extremities at Peking Union Medical College Hospital from April 2013 to June 2014，were retrospectively reviewed．Their clinical data and laboratory results of antinuclear antibody，anti-double stranded-DNA antibody，and anti-extractable nuclear antigen antibody were collected and analyzed．All the MR examinations were non-contrast imaging using Siemens Skyra 3．0T MR scanner．Results There were 16 localized scleroderma patients with lower extremities affected，11 of whom were linear scleroderma，4 generalized morphea，and 1 deep morphea．Female to male ratio was 1∶2．2．The mean agewas 22．5 years．The mean time span was 7．4 years．Four of the 14 patients(28．6%)who received antinuclear antibody test were positive．All the 10 patients who received anti-double stranded-DNA antibody test and the 7 patients who received anti-extractable nuclear antigen antibody test were negative．The most common musculoskeletal MR features were subcutaneous septal thickening(16/16)and fascial thickening(11/16)．The thickened speta and fascia could either be hypointenstiy or hyperintensity on turbo inversion recovery magnitude/proton density weighted imaging．Other MR manifestations were intramuscular speta thickening(3/ 16)，muscular abnormal signals(1/16)，and bone marrow abnormal signals(2/16)．ConclusionMusculoskeletal manifestations of the lower extremities with localized scleroderma can be well revealed using MR imaging．

localized scleroderma;magnetic resonance imaging;lower extremity

JIN Zheng-yu Tel:010-69155442，E-mail:pumchradiology@126．com

R445．2

A

1000-503X(2015)04-0392-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．004

2014-12-01)

金征宇 电话:010-69155442，电子邮件:pumchradiology@126．com

卫生公益性行业科研专项项目(201402019)Supported by the Health Industry Special Scientific Research Project(201402019)