个体化低蛋白饮食干预对慢性肾脏病患者肾功能的影响

张蜜蜜，赵 艳，朱英莉

1哈尔滨医科大学 公共卫生学院营养与食品卫生学教研室，哈尔滨1500812鹤岗市人民医院营养科，黑龙江鹤岗154101

个体化低蛋白饮食干预对慢性肾脏病患者肾功能的影响

张蜜蜜1，2，赵 艳1，朱英莉2

1哈尔滨医科大学 公共卫生学院营养与食品卫生学教研室，哈尔滨1500812鹤岗市人民医院营养科，黑龙江鹤岗154101

目的 探讨个体化低蛋白饮食干预对慢性肾脏病患者是否能改善患者全身状态、减慢肾功能恶化速度、推迟进入透析的时间。方法 选取2011年7月至2012年7月因慢性肾脏病住院患者40例，签署知情同意书后随机数字表法分为普通低蛋白饮食组和个体化低蛋白饮食组，入选患者分别于入组时及干预6个月后检测尿蛋白及生化、肾功能等指标。结果 两组患者在入组时尿蛋白、肾功能及生化指标等差异无统计学意义;个体化低蛋白饮食组患者干预前与干预6个月后舒张压、摄入蛋白质、尿素氮、尿酸、钾、磷、C反应蛋白、24 h尿素氮、尿蛋白分别为(101．70±15．78)mmHg和(91．75±15．52)mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)、(63．87±24．70)g/d和(50．02±14．07)g/d、(20．01±7．69)mmol/L 和(15．11±4．90)mmol/L、(362．75±84．56)μmol/L和(302．20±88．48)μmol/L、(5．22±0．75)mmol/L和(4．79± 0．36)mmol/L、(2．07±0．68)mmol/L和(1．57±0．41)mmol/L、1．19［0．65，4．17］mg/L和0．74［0．38，1．33］mg/L、70．6［8．70，101．18］mmol/L和16．93［3．23，72．27］mmol/L、1．00［0．30，1．00］g/d和0．15［0，0．83］g/d，干预后各指标显著低于入组前(P均＜0．05);前白蛋白、血红蛋白分别为(0．34±0．07)g/L和(0．37±0．05)g/L、(99．38± 21．89)g/L和(126．35±14．11)g/L，干预后较入组前显著增加，差异具有统计学意义(P＜0．05)。而与尿蛋白产生最为相关的因素为前白蛋白(r=0．924，P＜0．05)。两组患者干预前后各项指标的差值在尿素氮、钾、钠、钙、磷、24 h尿素氮、尿比重、尿蛋白、血红蛋白等方面个体化低蛋白饮食组效果更好，差异具有统计学意义(P＜0．05)。结论 个体化低蛋白饮食干预对慢性肾脏病患者疗效确切，能显著改善患者病情、延缓肾功能的恶化，而增加血清前白蛋白含量可能会降低尿蛋白的生成，值得临床推广。

个体化低蛋白饮食;慢性肾脏病;尿蛋白;肾功能

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):384-391

蛋白尿是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者常见的临床表现，是CKD进展的关键因素，随着蛋白尿排出的增加，肾小球损伤也逐渐加重，临床研究表明，无论原发病如何，蛋白尿均可加速CKD的进展，使肾小球滤过率下降，直至发展为终末期肾病。低蛋白饮食(low-protein diet，LPD)作为慢性肾脏衰竭(chronic renal failure，CRF)主要饮食干预措施之一，是延缓CRF进展的治疗基础［1-2］。研究表明低蛋白 ［0．4～0．6 g/(kg·d)］饮食可以保护患者残肾功能、降低尿蛋白、减轻尿毒症等症状［3-5］。而临床上仍然存在许多问题，影响低蛋白饮食治疗的实施［1，6］。本研究旨在探讨个体化低蛋白饮食治疗方法是否能够改善慢性肾脏病患者的全身状态，减慢肾功能恶化速度，推迟进入透析的时间，并探讨影响慢性肾脏病患者尿蛋白的因素。

对象和方法

对象 选取2011年7月至2012年7月因慢性肾脏病入住鹤岗市人民医院肾内科患者40例，其中男性28例、女性12例，年龄36岁～78岁，平均(49．76± 10．00)岁;所有患者平均患病年数为(4．98±2．12)年。其中原发病为肾小球肾炎20例、糖尿病肾病4例、隐匿性肾炎3例、高血压肾病2例、红斑狼疮肾炎4例、IgA肾病2例、慢性间质性肾炎3例、先天性多囊肾脏1例、痛风性肾病1例。患者纳入标准:(1)慢性肾脏病患者肾小球滤过率下降但处于稳定期;(2)慢性肾脏病为美国肾脏病基金会K/DOQI分期的3～5期，以前未接受连续肾脏替代疗法; (3)患者高中以上学历，依从性较好，签署知情同意书，符合本院医学伦理委员会对医学伦理的要求。排除标准:(1)心、脑血管及胃肠道疾病患者;(2)中、重度营养不良者;(3)肾移植、严重肝功能障碍、严重心功能障碍、严重血液疾病、恶性肿瘤;(4)甲亢等严重影响营养代谢的疾病患者;(5)泌尿系统其他疾病及感染者。所有患者在药物及治疗方案不变和LPD的情况下按照随机数字表法分为普通低蛋白饮食组和个体化低蛋白饮食组。患者均服用复方α-酮酸片 ［商品名开同，北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20041442，0．1 g/(kg·d)］。研究前普通低蛋白饮食组与个体化低蛋白饮食组患者各项指标分别为:性别比为男/女为13/7和15/5，平均年龄(49．38± 9．50)岁和(50．15±10．74)岁，病程(4．80± 1．94)年和(5．14±2．24)年，体质量指数(24．5±7．2)kg/m2和(24．6±6．9)kg/m2，降压药物服用人数为12和11例，降脂药物服用人数为10和11例，两组比较差异均无统计学意义(P＞0．05)。两组的营养状况、蛋白质摄入、生化指标、血压、血尿酸原发疾病分布情况等差异亦无统计学意义(P＞0．05)。

方法 普通低蛋白饮食组和个体化低蛋白饮食组研究前均接受膳食调查(平日生活及饮食习惯、每日摄食估计量)，其中普通低蛋白饮食组仅由肾内科主管医师安排食谱，每日膳食蛋白按照0．4～0．6 g/(kg·d)给予，优质蛋白不少于50%。个体化低蛋白饮食组采用个体化营养模式，由临床营养师设计安排食谱，选择患者肾功能和生化指标等进行评估，根据评估所得分数的高低给予不同的蛋白质摄入量。综合评分越高，蛋白质的摄入量相对越高，但最高蛋白质摄入量不超过0．8 g/(kg·d)。LPD设计时适当提高每天优质蛋白质的摄入量，优质蛋白由蛋、肉以及牛奶相混合组成，控制植物蛋白的摄入量，着重减少谷薯类、豆类等高植物蛋白的摄入，优质蛋白质/植物蛋白质供给之比为2∶1。每日碳水化合物供能55%～60%，多进食粉条、粉丝、藕粉、麦淀粉等高热量低蛋白的食物维持总热量。脂肪供能25%～30%，因慢性肾脏病患者多发生脂类代谢异常，故脂肪供能不应超过30%。同时在患者的膳食结构中增加水果(不少于200 g/d)和植物蛋白质含量低、糖类含量高的蔬菜，保证膳食纤维和矿物质、维生素摄入充足。跟踪随访6个月，每月进行营养培训，指导患者了解常见食物所含的蛋白量，并根据患者的饮食日记和每周食物食用频率表分析患者的膳食结构及存在的问题，协助患者严格按设计方案执行。食物所含营养素量按照《中国食物成分表》(2004年版)计算获得。

观察指标 包括血清白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、肌酐、尿酸、肾小球滤过率、三酰甘油、总胆固醇、C反应蛋白、血红蛋白、尿量、尿蛋白、尿比重、电解质钾、钠、磷、钙、二氧化碳结合力;记录干预前后患者的收缩压、舒张压、每日蛋白摄入量、每日摄入蛋白中必需及非必需氨基酸的含量。血清前白蛋白、白蛋白、尿素氮、尿酸、肌酐、钾、磷、钙、二氧化碳结合力、钠、C反应蛋白、三酰甘油、总胆固醇等采用爱德氏全自动生化仪测定。肾小球滤过率由中国人简化肾脏病饮食改良公式计算。患者血压由两名护士用同一台血压计在一天不同时段测量后取平均值，而患者每日蛋白摄入量等采用开同食谱计算器计算所得。分别观察两组患者入组时与入组后6个月所有上述指标，在饮食治疗期间生化指标每隔3个月检测1次。

结果

普通低蛋白饮食组患者摄入蛋白质、血清钙、C反应蛋白、血清前白蛋白在干预6个月后较入组前明显降低(P＜0．05)，而二氧化碳结合力、血红蛋白、血清钠则较入组前增加，差异具有统计学意义(P＜0．05)(表1)。个体化低蛋白饮食组患者在6个月的干预后，舒张压、蛋白质摄入量、尿素氮、尿酸、血清钾、血清磷、C反应蛋白、24 h尿素氮、尿蛋白均较入组前显著降低(P＜0．05)，而血清前白蛋白、血红蛋白较入组时显著增加，差异具有统计学意义(P＜0．05)(表2)。个体化低蛋白饮食组与普通低蛋白饮食组相比，尿素氮、钾、磷、24 h尿素氮、尿蛋白入组前后差别较大，降低更为明显，差异具有统计学意义(P＜0．05);个体化低蛋白饮食组中血清钙、三酰甘油较前增加，而普通低蛋白饮食组则较前降低，差异有统计学意义(P＜0．05)，两组三酰甘油数值均在正常值范围内;两组血钠及血红蛋白均较前增加，血红蛋白的增加量在个体化低蛋白组明显高于普通低蛋白饮食组，而血清钠则相反，差异具有统计学意义(P＜0．05) (表3)。将所有观察指标与患者尿蛋白进行相关分析，仅发现血清前白蛋白与尿蛋白呈负相关(r=0．924，P＜0．05)。

讨论

蛋白尿是CKD患者常见的临床表现，大量蛋白尿不但能引起尿毒症及诱发多种并发症(如感染、血栓及栓塞、营养不良及矿物质代谢紊乱)，更为重要的是通过诸多机制加重肾脏损伤［7］。而更多的临床研究表明，无论原发病如何，蛋白尿均可加速CKD的进展，使肾小球滤过率下降，直至发展为终末期肾病。降低蛋白尿不仅延缓CKD进展，还有益于血白蛋白水平的升高和脂代谢异常纠正。尿蛋白含量与以后的CRF下降速度是密切联系的，一般尿蛋白的降低意味着CRF下降速度的减慢。若尿蛋白从1．0 g/d开始降低，那么4个月后，CRF就会以较慢的平均速率下降［8］。

表1 普通低蛋白饮食组干预前后各指标的变化(n=20)Table 1 Comparison of parameters before and after intervention in the normal low-protein diet group(n=20)

表2 个体化低蛋白饮食组干预前后各指标的变化(n=20)Table 2 Comparison of parameters before and after intervention in the individualized low-protein diet group(n=20)

表3 不同低蛋白饮食干预前后各指标差值比较(n=20)Table 3 Comparison of the parameters differences before and after the intervention with different low-protein diets(n=20)

蛋白饮食与蛋白尿的严重程度密切相关，降低慢性肾脏病患者每日蛋白质的摄入量，尿蛋白量会随之减少。慢性肾功能衰竭患者的肾小球处于“高滤过、高代谢、高压力”状态，高蛋白质摄入会加重肾小球的高滤过和高代谢，引起肾组织损伤。有研究强调尿蛋白量对慢性肾脏病患者肾功能恶化有作用，在充分保证热量条件下给予LPD，机体将会适应性增加蛋白质合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解［9-11］。LPD能改善CRF患者的症状，其通过促进蛋白质合成代谢，减少必需氨基酸分解等，改善机体能量代谢;并能减少氮质代谢产物蓄积，减轻尿毒症症状和代谢紊乱;同时通过减轻肾单位高滤过与肾单位高代谢，改善代谢性酸中毒、减少蛋白尿等多条途径，达到延缓慢性肾脏衰竭病程进展的作用。

另外，肾功能不全患者肾小球滤过率减少，血磷增高即开始刺激甲状旁腺素分泌;肾脏生成钙三醇减少，钙减低，进一步使甲状旁腺素分泌增加，致使继发甲状旁腺功能亢进。LPD能使食物中磷含量减少，如果同时服用药物复方α-酮酸片，又会增加钙，这都会在一定程度上减轻继发性甲状旁腺功能亢进，进而改善高转换型肾性骨营养不良症等［12］。但对于LPD一直存在较为激烈的争议，争议的主要焦点在于LPD可能诱发营养不良［13］。而临床中常遇到患者及部分医师意识到应该LPD，但对于如何低蛋白及如何选取优质蛋白以及三大营养素的比例等方面却了解甚少，也未有相关指南及方案可供参考，影响了LPD治疗的实施。因此迫切需要既能最大限度地延缓慢性肾脏病患者进展速率，又能防治LPD所致不良反应的个体化LPD治疗方法。对于不同的慢性肾脏病患者，需要设计个体化营养治疗方案。

本研究着眼于LPD的大框架下，根据患者肾功能等相关指标进行评分，再根据综合评分的高低给予对应的蛋白质摄入量，采用以蛋、肉以及牛奶相混合组成的优质蛋白给予，脂肪供能25%～30%，碳水化合物供能55%～60%，合理膳食纤维和矿物质、维生素的个体化低蛋白营养模式。本研究显示个体化LPD组肾功能改善强于普通LPD组，血红蛋白增加量、尿蛋白减少量均多于普通饮食组。在个体化LPD治疗6个月后，患者的部分生化指标，尿蛋白量均较入组前有明显好转，且所有患者未出现营养不良，患者营养状况相关的生化指标均在正常范围。本研究结果表明个体化LPD明显改善了慢性肾脏病患者的全身营养状态，纠正电解质代谢紊乱、减缓了患者肾功能的恶化速度，推迟了进入透析的时间。本研究还表明与患者蛋白尿最为密切相关的是血清前白蛋白，增加血清前白蛋白能减少尿蛋白的生成，两者成反向趋势，具体机制尚不清楚，有待进一步研究，这或许是未来肾病治疗的另一个思路。

综上，对于慢性肾脏病患者的营养治疗，应根据患者的营养状况、生化指标检测结果、肾功能等情况，设计不同的个体化LPD营养干预更能收获最佳的治疗效果，个体化LPD干预对于慢性肾脏病患者疗效确切，更能显著改善患者病情，减缓肾功能的恶化，推迟进入透析的时间，值得临床推广。

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Effect of Individualized Low-protein Diet Intervention on Renal Function of
Patients with Chronic Kidney Disease

ZHANG Mi-mi1，2，ZHAO Yan1，ZHU Ying-li2

1Department of Nutrition and Food Hygiene，Public Health College of Harbin Medical University，Harbin 150081，China2Department of Clinical Nutrition，Hegang People’s Hospital，Hegang，Heilongjiang 154101，China

Objective To investigate whether individualized low-protein diet intervention for patients with chronic kidney disease(CKD)could improve the general condition，slow the deterioration of renal function，and delay the time of entering dialysis．Methods Forty CKD inpatients between July 2011 and July 2012 were randomly given with normal or individualized low-protein diet for six months according to random number table after signing informed consent．The levels of urine protein and biochemical indexes of renal function were measured at baseline and at the end of dietary intervention for six months，respectively．Results Thebaseline urine protein level，renal function，and biochemical indexes were not significantly different between these two groups．The diastolic blood pressure，protein intake，blood urea nitrogen，uric acid，potassium，phosphorus，C-reaction protein，24-hour urea nitrogen，and urine protein after six months were significantly lower than those at baseline，that is，(101．70±15．78)mmHg vs．(91．75±15．52)mmHg，(63．87± 24．70)g/d vs．(50．02±14．07)g/d，(20．01±7．69)mmol/L vs．(15．11±4．90)mmol/L，(362．75± 84．56)μmol/L vs．(302．20±88．48)μmol/L，(5．22±0．75)mmol/L vs．(4．79±0．36)mmol/L，(2．07± 0．68)mmol/L vs．(1．57±0．41)mmol/L，1．19［0．65，4．17］mg/L vs．0．74［0．38，1．33］mg/L，70．6［8．70，101．18］mmol/L vs．16．93［3．23，72．27］mmol/L，1．00［0．30，1．00］g/d vs．0．15［0，0．83］g/d(all P＜0．05)，among which albumin and hemoglobin were significantly higher［(0．34±0．07)g/L vs．(0．37±0．05)g/L，(99．38±21．89)g/L vs．(126．35±14．11)g/L，respectively］in the individualized low-protein diet group．The difference was statistically significant(P＜0．05)．The most relevant for urine protein producing was prealbumin(r=0．924，P＜0．05)．The differences of blood urea nitrogen，potassium，sodium，calcium，phosphorus，24-hour urea nitrogen，urine specific gravity，urine protein，and hemoglobin in six months in the individualized low-protein diet group were significantly better than those in the normal low protein-diet group(P＜0．05)．Conclusions Individualized low-protein diet intervention may have definite curative effectiveness in CKD patients．It can markedly improve the patients’condition，slow down the deterioration of renal function，and increase serum prealbumin levels that may reduce the generation of urine protein．It is worthy of wider clinical application．

individualized low-protein diet;chronic kidney disease;urine protein;renal function

ZHAO Yan Tel:0451-87502837，E-mail:amyzhaoyan@sina．com

R459．3

A

1000-503X(2015)04-0384-08

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．003

2014-06-27)

赵 艳 电话:0451-87502837，电子邮件:amyzhaoyan@sina．com