不同术式修复尿道下裂5年诊治体会

文贵成

（大理学院附属医院，云南大理　671000）

不同术式修复尿道下裂5年诊治体会

文贵成

（大理学院附属医院，云南大理671000）

目的：总结不同术式治疗不同类型尿道下裂的经验和体会，为临床手术方式的选择提供参考。方法：对2009年至2014年收治的52例施行MAGPI、Onlay、Duckett、Duckett+Onlay、Flip+Flap、尿道成形合并膀胱黏膜成形术6种术式对3种类型尿道下裂进行回顾性分析。结果：6种术式因针对尿道下裂严重程度各部相同，通过对52例病例进行数据进行统计分析后得到的治愈率也不相同，其中MAGPI的手术成功率较高，术后尿道狭窄的发生率仅为25．0%且无尿瘘发生，而Flip+Flap术后尿道狭窄、尿瘘的发生率较高。结论：严格掌握手术适应症，根据患者尿道下裂的类型灵活选用不同术式，可提高手术成功率，降低手术并发症发生率。

尿道下裂；不同术式；尿道成形合并膀胱黏膜成形术

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．009

尿道下裂是一种常见的男性先天性的下尿路及外生殖器畸形，多发生在胎儿8～16周龄〔1-3〕。病因不明，其可能与遗传、环境因素相关。目前已发表的手术术式达300余种〔4〕，但尚无一种被所有医师接受、满意的手术。总结我院2009年至2014年收治尿道下裂患者52例，探讨不同术式修复尿道下裂与术后治愈之间关系，现报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料2009年6月至2014年6月共行尿道成形术52例。年龄4～25岁，平均14．5岁。根据尿道开口的位置分型，Ⅰ型：阴茎头、冠状沟15例（28．8%）；Ⅱ型：阴茎体型23例（44．2%）；Ⅲ型：阴茎阴囊型12例（23．1%）；Ⅳ型：会阴型2例（3．9%）。所有病例均行手术治疗。

1．2手术方式Ⅰ型尿道下裂：未合并阴茎下弯或阴茎下弯较轻者多可经松解予以矫正，采用MAG⁃PI、Onlay和Duckett 3种术式。选用MAGPI术式，尿道口前移，阴茎成型，共8例：Onlay术式，保留尿道板加盖导状包皮瓣尿道成形术，共5例；需横断尿道板矫正阴茎下弯的，选用Duckett带蒂岛状包皮瓣尿道成形术2例。

Ⅱ型尿道下裂：冠状沟型、阴茎体前1∕3阴茎型、阴茎弯曲较轻，通过切开尿道口近端的腹侧皮肤，阴茎弯曲即能松解，采用Flip-Flap法，共23例。

Ⅲ型尿道下裂：阴茎体后2∕3阴茎型及阴茎、阴囊型：多伴有阴茎弯曲，常需切断尿道板方能矫正阴茎下弯，采用Duckett、Duckett+Onlay阴囊中线皮肤岛状皮瓣或膀胱黏膜法，其中行Duckett共10例，Duckett+Onlay共2例。

Ⅳ型尿道下裂：尿道口距阴茎头顶端距离较长且多伴有严重阴茎下弯，需采取分期手术，伸直阴茎同时，行部分尿道成形或一期膀胱黏膜法，共2例。

1．3手术方法治愈标准①阴茎下弯完全矫正；②尿道口位于阴茎头正位；③阴茎外观满意，包皮分布均匀，没有赘皮；④与正常人一样站立排尿，成年后能进行正常性生活〔5〕。

1．4手术中注意事项和术后处理①可吸收线连续外翻缝合，缝线不宜过紧，以组织对合为原则，过紧易影响皮缘血运〔6〕，使新尿道短缩。用眼科剪沿白膜表面向阴茎头尖端剪切分离出一通道，将转移皮管或移植尿道自此孔拉出，使尿道开口于阴茎头尖端。应注意阴茎头两翼缝合时不能将尿道束紧，术中置适当型号导尿管作支架，避免缝合过紧，术毕拔除尿管。②阴茎明显弯曲者尿道下裂修复重要步骤为充分伸直阴茎。“脱套”阴茎皮肤，切除纤维索。注意脱套平面在阴茎筋膜下，避免损伤皮肤血运。修补尿道前均应准确测量伸直后尿道缺损长度，要求宽度适中，过宽术后易形成尿道憩室〔7〕，过窄会造成尿道狭窄。③尿流改道：本组2例因尿道口严重狭窄、充溢性尿失禁行耻骨上膀胱造瘘。④术后适当应用抗生素，每日换药，清洗尿道外口，轻压尿道排出分泌物。⑤随访方式：出院后3～6个月复诊，检查有无迟发尿瘘、外口或吻合口狭窄、尿道憩室等。

2　结果

本组手术结果见表1～2。

表1　52例尿道下裂患者手术成功率

本组52例手术中，尿道下裂手术成功33例（63．5%），MAGPI的成功率最高为6例（75．0%），Onlay的成功率较低2例（40．0%）。Flip+Flap的成功率排居第2位16例（69．6%），Duckett成功7例和尿道成形+膀胱黏膜成形术成功1例，但两者成功率相同（50．0%）。

表2　尿道下裂不同手术方式狭窄及尿瘘发生率

尿道下裂的患者术后发生并发症20例（38．5%），其中尿道狭窄合并尿瘘7例（13．5%），Flip+Flap术后发生并发症较多，其中单纯尿道狭窄6例（26．1%），尿道狭窄合并尿瘘4例（17．4%）。MAGPI的并发症较少，只出现了单纯的尿道狭窄2例（25．0%）。

3　讨论

尿道下裂来自异常发育的阴茎，可出现在正常尿道口近侧至会阴部任何部位。外生殖器的畸形还包括了阴茎下弯，阴茎头与阴茎体纵轴的夹角15°，成年可导致性交困难，导致阴茎下弯的原因，主要阴茎腹侧皮下组织缺损，阴茎海绵体不对称〔8-12〕。手术矫正是治疗尿道下裂的唯一方法。尿道下裂的发病率约为1∕250～1∕300，欧美的调查结果显示，尿道下裂发病率在近30年不明原因地增加1倍〔13〕。

本组52例尿道下裂患者，根据其不同的尿道下裂分型，采用了6种手术方法，发现不同的手术方式对尿道下裂的治愈率不同，同时尿道下裂的分型、操作者的技术娴熟程度相关，但本文就术式对其成功率及并发症的发生做报道分析。

MAGPI的手术成功率最高，我们总结为Ⅰ型尿道下裂，尿道口位于阴茎头、冠状沟型，不需做尿道成形的，只要不损伤尿道，手术获得成功率较高，仅个别病人出现尿道口狭窄，但无尿瘘发生。其对尿道口较小、阴茎头舟状窝发育较好的患者效果更佳。8例尿道患者，成功6例，仅有2例患者出现尿道狭窄。

Onlay术式在尿道下裂患者的成功率属于中间位置，其主要针对合并阴茎下弯较轻者，Baskin等〔14〕研究表明，轻度的阴茎下弯并非是由尿道板发育不良引起，保留尿道板，可保证尿道血供，通过阴茎背侧白膜紧缩，在应用Onlay手术，能增加其成功率。其术后并发症也较小。

Duckett术式即横行带蒂包皮皮瓣尿道成形术，该术式充分利用阴茎皮肤的生理解剖特点，包皮瓣保留有良好的自身血供，愈合过程不依赖覆盖皮肤的血供，术式设计合理，适应证宽，几乎所有伴阴茎下屈的尿道下裂都可以做，曾经是尿道下裂首选的治疗方法。该术式对操作解剖的精细度要求较高，若尿道缺损较多的，可采用Duckett+Onlay术式，但由于其虽能改善尿道长度，血供未恢复，其成功率未较Duckett术式提高，但本组数据其并发症却明显较少。5例尿道患者采用Duckett+Onlay，仅有1例患者出现尿道狭窄。

Flip+Flap术式操作较为简便，且避免了近端尿道口的环形吻合，而它的狭窄往往出现在远端吻合口，本组10狭窄中7例发生在远端吻合口，仅3例在近端，原因是阴茎头部往往发育小而扁平，龟头成形后易使吻合口偏紧而狭窄。其次是部分病例尿道缺损长，翻斗的皮瓣血供不足，导致缺血挛缩、狭窄〔13-17〕，适用于冠状沟及尿道口位于阴茎体前1∕3的轻度或无阴茎下弯的前型尿道下裂，本组23例手术中，本组尿道瘘4例，多因转移的包皮瓣血供不好，局部皮肤感染造成，2例2个月后自愈，2例作尿道瘘修补术后愈合。

尿道成形合并膀胱黏膜成形术的是1947年Memmallaar首创的膀胱黏膜代尿道和Devine与 Horton（1961）的游离包皮代尿道法〔18〕，但游离移植物可因挛缩引起尿道狭窄及阴茎体挛缩，本组中2例患者采用了尿道成形合并膀胱黏膜成形术，都出现了尿瘘或尿道狭窄相关并发症。

尿道下裂程度决定手术难易，因此，术前慎重评估患儿阴茎和尿道的解剖缺陷，估计可利用的包皮、阴茎和阴囊皮肤面积，是术前制定手术方案的重要步骤。手术者应掌握多种手术方法以适应不同的尿道下裂情况。

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（责任编辑董杰）

The Five-year Experience of Using Different Surgical Treatments for Hypospadias

Wen Guicheng
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To summarize the experience of using different surgical treatments for hypospadias and provide reference for the choice of clinical operations．Methods:This paper made a retrospective analysis of 52 cases of hypospadias from 2009 to 2014 treated by MAGPI,Onlay,Duckett,Duckett+Onlay,Flip+Flap and bladder mucosa grafting．Results:The cure rates of six treatments depended on the severity of hypospadias,according to the statistical analysis of 52 cases．The success rate of MAGPI was highest,with only 25．0%incidence rate of postoperative urethral stricture and no urinary fistula．The incidence rate of postoperative urethral stricture and urinary fistula was high with Flip+Flap．Conlusion:It is suggested that operation indications should be grasped strictly and the operative method be determined flexibly according to the type of hypospadias in children,which could improve the success rate of surgery and reduce the incidence of surgical complications．

hypospadias;different surgical treatments;bladder mucosa grafting

R691．1

B

1672-2345（2015）02-0029-04

2014-08-25

2014-11-27

文贵成，医师，主要从事泌尿外科研究．