血培养中的病原菌分布及耐药性分析

李　玲，张群智

（大理学院临床医学院，云南大理　671000）

血培养中的病原菌分布及耐药性分析

李玲，张群智*

（大理学院临床医学院，云南大理671000）

目的：了解血培养病原菌分布及耐药情况，为临床感染性疾病的治疗提供参考依据。方法：采用Bact∕Alert3D血培养仪、VITEK-2 Compact鉴定系统及K-B法进行血培养、细菌鉴定和药敏试验，统计、分析病原菌分布及药敏结果。结果：4 758份血培养标本分离出病原菌391株（8．22%），检出革兰阴性杆菌197株，其中大肠埃希菌（131株）、肺炎克雷伯菌（21株）、洋葱伯克霍尔德菌（10株）检出率较高；革兰阳性球菌检出182株，以表皮葡萄球菌（53株）、人葡萄球菌（39株）、金黄色葡萄球菌（22株）为主。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、复方磺胺甲恶唑耐药率高达94．92%、81．36%、63．49%；表皮葡萄球菌对青霉素G、红霉素耐药率高达95．65%、75．51%。结论：血培养病原菌菌种多样化，以大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，且对常用抗生素耐药率较高，临床应加强耐药性监测，合理选用抗生素。

血培养；病原菌；耐药性

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．011

血流感染是临床致死率最高的疾病之一，尽管新型抗生素不断推陈出新应用于临床，但其发生率、病死率并未减少，细菌耐药性日益严重，而早期恰当的初始抗菌治疗对降低发病率和病死率至关重要〔1〕。因而了解血流感染病原微生物的分布及其耐药情况，有助于初始治疗选用恰当的抗生素，进行有效抗菌治疗。为此，我们对某院2012年至2014年间4 758份血培养进行培养，得到391株病原菌，现将分离的病原菌的流行分布特点及药敏结果分析报告如下。

1　材料与方法

1．1菌株来源2012年7月至2014年5月某院4 758份血培养标本分离的391株病原菌。

1．2细菌培养与鉴定采用Bact∕Alert 3D全自动血培养仪，严格按照操作规程作出准确判断。鉴定采用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定。

1．3药敏药敏试验采用纸片琼脂扩散法（K-B法），菌液浓度为0．5个麦氏单位。

2　结果

2．1病原菌种类分布391株病原菌中大肠埃希菌检出率最高，占33．50%（131株）；其次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，分别占检出病原菌的13．55%、9．97%、5．63%、5．37%。见表1。

表1　391株血培养病原菌种类分布构成比

续表

2．2病原菌分布情况

2．2．1病原菌科室分布391株病原菌中ICU检出141株，占36．06%，其次为肾内科、血液肿瘤科、呼吸感染科、泌尿外科，分别占15．86%、10．23%、6．14%、5．37%。见表2。

表2　病原菌科室来源

2．2．2ICU、肾内科、血液肿瘤科、呼吸感染科、泌尿外科感染菌群分布主要检出科室中革兰阴性菌主要是大肠埃希菌，约占27．08%（78∕288）；检出革兰阳性菌主要是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，约占16．67%（48∕288）、11．81%（34∕288）、6．25%（18∕288）。见表3。

2．3主要革兰阴性杆菌对抗生素的耐药性血培养阳性中检出率最高的为大肠埃希菌，对氨苄西林、头孢曲松耐药率高达94．92%、81．36%。产ESBLs的大肠埃希菌占大肠埃希菌的16．17%。见表4。

2．4主要革兰阳性球菌对抗生素的耐药性在葡萄球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高的是表皮葡萄球菌，其次为人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、缓慢葡萄球菌，耐甲氧西林的耐药率分别为42．22%、53．33%、90．91%、62．50%；而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占金黄色葡萄球菌的15．00%。检出率较高的革兰阳性球菌对青霉素G、红霉素均有较高的耐药率。见表5。

3　讨论

大多数情况下，从血培养中分离得到的微生物代表着引起血流感染的致病菌，但并非血培养阳性者均可诊断为血流感染。血培养标本在采集、接种、运送的过程中，有潜在性受污染的可能，这会对临床诊疗有一定的误导，不同系统疾病的感染病例具有其系统的特征性，相当一部分病例还需要通过观察诊断性治疗效果方能明确结论。尤其是对于一些条件致病菌更应当提高警惕，容易忽略的致病菌主要有：凝固酶阴性的葡萄球菌、棒杆菌、芽孢杆菌属和丙酸杆菌属菌种等。虽然这些细菌是人体皮肤正常菌群，但对于危重患者（如移植手术后的患者、ICU患者或早产儿）和免疫力低下的患者（如白血病等肿瘤患者）要考虑它们的致病性〔2-5〕。近年来由于大量广谱抗生素和免疫抑制剂的使用，这些条件致病菌越来越显示其致病作用。对条件致病菌所致血流感染，如2次血培养获同一种细菌，或血培养结果与脓液、胸腹水等其他标本培养结果相同时，可诊断为该菌所致血流感染。而探索更加快速、有效的鉴别致病菌、污染菌的方法，对于减少抗生素滥用，进行合理有效的医疗资源分配，具有重要意义〔2〕。

表3　主要检出科室菌群分布

表4　大肠埃希菌的耐药率

表5　检出率较高的革兰阳性球菌的耐药率

本研究391株血培养阳性病原菌株前3位分别为大肠埃希菌（131例，33．50%）、凝固酶阴性葡萄球菌（121例，30．95%）、金黄色葡萄球菌（22例，5．63%），与文献〔6-7〕报道的2011年CHINET血培养分离菌的菌种为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）（43．60%）、大肠埃希菌（15．20%）、肠球菌属细菌（7．70%）分布不同，考虑与地区及时间差异有关。另外血培养结果显示：在分离得到的致病菌中革兰阳性菌与革兰阴性菌所占比例基本相同，分别占47．83%和50．38%。与1998年至2001年全国医院内菌血症血培养结果显示以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌为33．00%〔8〕相比革兰阳性菌感染有所增加，主要与广谱抗生素的临床应用，侵袭性操作的日益增多有密切相关〔9〕。

革兰阳性球菌分离率较高的是凝固酶阴性的葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林葡萄球菌引起的血行性感染逐渐增多，且耐药性日趋严重，对氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素类、四环素类、喹诺酮类也普遍耐药，万古霉素、利奈唑胺仍然是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌的最有效药物。但是这两种药物尤其是万古霉素，属于糖肽类大分子抗生素，在常用抗生素无效或不能应用时应用，与其他抗生素无交叉耐药性，极少出现耐药菌株，但其不良反应与价格等因素也限制了它的应用〔10〕。近几年来细菌耐药机制在分子机制方面的研究如火如荼，其分子机制的研究不仅有利于探索细菌耐药性产生的原理，而且为临床用药提供指导，针对个体菌针对性用药，减缓耐药性进程有重要作用。大部分耐甲氧西林葡萄球菌菌株携带mecA基因〔11〕，但是一小部分耐甲氧西林葡萄球菌不携带mecA基因，存在其他的耐药机制，如青霉素结合蛋白（PBP）改变或高产β-内酰胺酶等〔12〕，通过检测耐药基因的存在与否，对于区分污染菌与致病菌也同样有重要作用。

197株革兰阴性杆菌分离出131株大肠埃希菌，占66．50%，其中16．17%的大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶低于国内报道的42．4%〔13〕，与标本来源不同密切相关。随着抗生素升级，细菌也产生了适应性的变异，其中针对三代头孢类发生的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）基因变异越来越普遍。产ESBLs菌对大多数抗菌药物的耐药性均高于非产超广谱β-内酰胺酶菌。ESBLs是质粒介导的，能水解甲氧氨基β-内酰胺酶类抗生素如青霉素类、头孢菌素类等，并可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸所抑制的一类β-内酰胺酶。碳青酶烯类（亚胺培南）是对产ESBLs细菌最稳定的β-内酰胺酶类抗生素，对大肠埃希菌最具抗菌活性，为治疗严重血液感染的首选抗生素〔14〕。近年来，又出现了质粒介导的AmpC酶菌株，这些菌株水解底物更加全面，包括：喹诺酮类，磺胺类等，具有广泛多重的耐药性〔12〕。本研究也证明了上述观点在131株大肠埃希菌中，对氨苄西林普遍耐药，耐药率高达94．92%，带有酶抑制剂的复合制剂耐药率稍有较低，氨苄西林∕舒巴坦76．19%；对头孢哌酮∕舒巴坦、哌拉西林∕他唑巴坦较为敏感，耐药率为9．26%、4．96%；对头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟耐药率分别为70．00%、81．36%、24．04%、21．05%、13．56%；对头霉素类（头孢美唑、头孢替坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）、氨基糖苷类（阿米卡星）较为敏感与赵卫东等〔15〕的报道一致。

本研究显示病原菌检出率占前五位的科室分别是：ICU、肾内科、血液肿瘤科、呼吸感染科、泌尿外科，共检出288株病原菌，主要检出革兰阴性菌为大肠埃希菌，约占27．08%（78∕288）；主要检出革兰阳性菌为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，约占16．67%（48∕288）、11．81%（34∕288）、6．25%（18∕288），检测结果与整体数据相符〔16〕。病原菌检出率最高的科室是ICU，占36．06%，这与ICU患者多患有严重基础疾病，抵抗力低下，科室内患者感染情况比较复杂多样，又有气管插管、机械通气等侵入性操作及多种抗生素的大量应用等因素有关。其他血培养阳性率较高的科室如肾内科感染主要与透析有关；血液肿瘤科主要与肿瘤患者免疫功能下降，机体抵抗力差有关；呼吸内科主要与气管切开，机械通气相关；泌尿外科与导尿，留置导尿管相关。因此，严格执行室内消毒灭菌规章制度，加强无菌操作意识，加强细菌感染控制，防止交叉感染，掌握医院耐药菌流行病学特点，合理使用抗生素至关重要。

本研究报道，大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌血培养检出率较高。革兰阳性球菌对传统药物青霉素G，红霉素等耐药性日趋严重；大肠埃希杆菌对氨苄西林、头孢曲松耐药居高不下。因此加强对血流感染的病原菌监测，加强临床重要耐药菌的监测及其耐药机制的研究，不仅为临床用药提供强有力的支持，而且可以减慢菌群耐药性的增高。

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（责任编辑董杰）

The Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Blood Culture

Li Ling,Zhang Qunzhi*
（Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To understand the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture,and provide a reference basis for clinical treatment of infectious diseases．Methods:Bact∕Alert 3D system was used for blood culture,the identification of bacteria and susceptibility test were performed by VITEK-2 Compact identification system and the Kirby-Bauer method;the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were analyzed statistically．Results:391 strains of pathogenic bacteria were isolated in 4 758 specimens of blood culture,with the positive rate of 8．22%．Of 391 strains were 197 strains of Gramnegative bacillus,with the highest positive rate of E.coli（131 strains）,followed by Pneumonia klebsiella bacteria（21 strains）and Onion burkholderia bacteria（10 strains）,and 182 strains of Gram-positive coccus,with three highest positive rate of bacteria in order i．e．Staphylococcus epidermidis（53 strains）,Staphylococcus hominis（39 strains）and Staphylococcus aureus（22 strains）．The resistant rates of E.coli to ampicillin,ceftriaxone were 94．92%,81．36%,63．49%respectively．The resistant rates of Staphylococcus epidermidis to penicillin G,erythromycin,compound sulfamethoxazole were as high as 95．65%,75．51%．Conclusion:A variety of pathogenic bacteria in blood culture were found,of which E.coli and Coagulase negative staphylococci were dominant and they had a high drug resistant rate to the common antibiotics．The monitoring of the drug resistance should be strengthened and antibiotics should be reasonably selected based on the result of drug sensitivity test．

blood culture;pathogenic bacteria;drug resistance

R372

A

1672-2345（2015）02-0036-05

云南省科技厅科研基金资助项目（2010ZC146）

2014-09-09

2014-09-25

李玲，硕士研究生，主要从事感染性疾病及细菌耐药机制研究．

张群智，教授．