经皮超细胃镜胃壁固定直接置管法胃造瘘术

韩　磊，李曙光

经皮超细胃镜胃壁固定直接置管法胃造瘘术

韩磊1，李曙光2

目的：探讨经皮超细胃镜胃壁固定直接置管法胃造瘘术的价值。方法：选取需行胃造瘘术的患者70例，对照组33例行经皮内镜线拉式置管法胃造瘘术（Pull法），观察组37例行经皮超细胃镜胃壁固定直接置管法胃造瘘术（超细胃镜Introducer法），比较两组手术成功率、并发症发生率及瘘道形成前造瘘管更换方法。结果：两组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组、对照组手术成功率分别为100%、84.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）；瘘道形成前观察组可在体外直接更换造瘘管，对照组需胃镜引导下按原造瘘方法更换造瘘管。结论：经皮超细胃镜胃壁固定直接置管法胃造瘘术适应证更广，操作更简便、安全，瘘道形成前换管方便。

胃造瘘术；超细胃镜；肠内营养

经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomosis，PEG）是Gauderer等于1980年首创，在胃镜指引下，通过腹壁穿刺孔将造瘘管放置在胃部，为不能经口进食而胃肠功能存在的患者提供营养支持的通道[1-2]。目前国内主要是Pull法，由于该操作相对繁琐且无有效的胃壁固定措施，致使术后并发症发生。Introducer法弥补了Pull法的不足。2012年9月—2014年12月，我们通过超细胃镜Introducer法和Pull法比较，探讨了其临床价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料需行胃造瘘术者70例，食管癌32例，贲门癌38例。经术前评估，无PEG禁忌症。按随机数字表法分为观察组和对照组，对照组33例，男18例，女15例；年龄35～80岁，平均55岁。观察组37例，男20例，女17例；年龄32～83岁，平均56岁。两组性别、年龄及疾病类型及恶性程度等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2术前准备常规检查血常规、生化全项、凝血功能、术前四项、心电图、腹部彩超等，根据患者具体情况纠正水、电解质紊乱，补充营养、输血、补液等。术前禁食8 h以上，术前半小时常规给予二代头孢预防感染。口服盐酸达克罗宁。精神紧张者术前15 min给予安定等镇静、催眠药物。

1.3设备和材料OLYMPUS公司生产的超细电子胃镜，普通电子胃镜，PEG系统为日本CREATE MEDIC株式会社生产的胃造瘘套件。

1.4治疗方法对照组采用Pull法。鼻导管吸氧，指脉氧饱和度监测仪监测心率及血氧饱和度。平卧、头略抬高位。将普通胃镜送入胃部，确定穿刺点。上腹部常规消毒，局部麻醉。切0.5 cm大小穿刺口，用套管针经穿刺口刺入胃腔，置入导丝。活钳夹住导丝，连同胃镜一并拉出口腔。将导丝与胃造瘘管相连，于腹壁穿刺处牵拉导丝，引导胃造瘘管经口腔食管进入胃腔，从腹壁拉出。再次插入胃镜，确认置入的导管位置是否正确并及时加以调整，妥善固定[3]。

观察组采用超细胃镜Introducer法。平卧位，头部及上身抬高15°。将超细胃镜送入胃部并充满空气，使胃壁紧贴腹壁。胃镜通过腹壁的光源最亮处为造瘘口点，并在皮肤上标记，以此为中心全腹消毒、局麻，将注射器垂直插入。通过胃镜可确认注射器刺入胃内，将胃壁固定器两针垂直刺入皮下3 cm，胃镜下见胃内针长约l cm。将线把持用穿刺针下面形成线把持用圆圈，将缝合线插入胃壁固定器，可见缝合线通过把持圆圈。将蓝色管芯针上提，直至有轻微抵抗感，拔出胃壁固定器，将两条缝合线均诱导至体外，释放缝合线，在体外结扎以固定胃壁腹壁。在对称的标记部位，以同样的方式进行胃壁与腹壁的结扎固定。在结扎区中心破皮，将带T形持撑套的PS针垂直刺入，胃镜下确认持撑套的前端已经到达胃内。留下持撑套，拔去PS针，插入胃瘘用导管，直至管身的乳胶镀膜部分全部进入。由气囊注水口处注入3 mL注射用水，使胃瘘导管末端气囊扩张。拔除持撑套，使气囊与胃壁接触。撕裂并除去T形静撑套，轻拉导管，胃镜下确认气囊紧贴胃前壁，将外固定板下移至距离腹壁1 cm处，约束带在外固定板上方固定。用注射器从导管口向胃内注入生理盐水10 mL，管腔通畅，胃镜下可见生理盐水从导管内口流出。固定胃造瘘管。

1.5观察项目观察并记录两组手术成功率、造瘘管部位出血、感染、渗漏，造瘘管堵塞、滑脱，误吸，吸入性肺炎，腹膜炎，气腹，腹腔大出血，胃肠道穿孔，固定器植入综合征等发生情况。瘘道形成前造瘘管更换方法。

1.6统计学方法以SPSS 17.0统计学软件处理试验统计数据，计量资料使用均数±标准差表示，应用t检验；计数资料应用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结果

观察组均成功置入造瘘管，对照组3例因食管癌晚期、2例因贲门癌晚期致使食管下端狭窄严重，导致置管失败，后由超细胃镜Introducer法置管成功。观察组与对照组比较，手术成功率显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。瘘道形成前，观察组1例不慎将造瘘管拔出，及时经造瘘口直接插入新造瘘管。对照组1例造瘘管堵塞，经碳酸氢钠液、生理盐水等冲洗、细丝疏通无效而换管，将体外造瘘管剪断，用丝线插入残留体内的造瘘管，重复Pull法置入造瘘管。详见表1。

3　讨论

因各种原因导致不能经口进食但胃肠道功能尚存的患者，营养支持尤其是肠内营养支持是延长生命、提高生存质量乃至快速康复的必要前提。PEG作为一种微创技术，不但避免了传统胃肠减压和鼻饲带来的反流性食管炎[4]、吸入性肺炎[5-6]等并发症，而且避免了开腹胃及小肠造瘘的较大手术创伤、风险和痛苦。另外，胃造瘘管不显露在外，保持患者的外表形象和尊严，可长期留置应用[7-8]，有文献报道，最长置管者可长达2年[9]。因此，PEG在临床上应用广泛[10]。

表1　两组患者的手术指标及并发症统计表(n，±s)

表1　两组患者的手术指标及并发症统计表(n，±s)

并发症组别观察组对照组χ2/t值P值例数（n）37 33成功率（%）100 84.8 3.97＜0.05出血（n）　渗漏（n）　感染（n）　堵塞（n）　滑脱（n）　腹膜炎（n）　其他（n）1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0发生率（%）5.4 12.1 0.33＞0.05

PEG方法有Pull法、Push法和Introducer法，目前Pull法应用最为广泛，近年来Introducer法在国内外应用越来越多[11-12]。在临床应用中，我们对超细胃镜Introducer法经皮内镜胃造瘘术有以下体会：(1)仅需一次插入胃镜。胃镜只是起到对胃腔充气、造瘘点选择及监视造瘘过程的作用。超细胃镜镜身直径仅5.6 mm，而普通电子胃镜的镜身直径在1 cm左右，因而减少了患者咽部及食管损伤的机会，减少了患者痛苦。(2)造瘘管不从口腔经食管进入胃，因而减少了胃造瘘口周围感染的机会。本研究对照组1例发生造瘘口周围感染，可能与此以及该患者过于消瘦、营养不良、长期卧床导致免疫力低下以及瘘管周围皮肤固定松弛有关，后经抗感染、局部换药等对症治疗后痊愈。观察组无1例发生。甚至有学者认为，Introducer法PEG可以不使用抗生素预防感染[13]。对于肿瘤患者来说，避免了造瘘口癌细胞种植转移的风险[14]。（3）扩大了PEG的适应症。本研究中，对照组3例因食管癌、2例贲门癌导致食管下端严重狭窄致置管失败，后改由超细胃镜Introducer法置管成功，增加了置管成功率。因为该法不需要考虑造瘘管经过咽喉部或食管时会不会由于腔道的狭窄而不能通过的问题，只要超细胃镜镜身能进入胃腔即可成功。Foster等[15]也认为，对于各种原因导致的咽喉部或食管狭窄而普通胃镜不同通过的患者，经超细胃镜特别适用。（4）作为Introducer法关键技术的胃壁固定器将胃壁与腹壁紧密固定，一方面大大减少了造瘘口穿刺时可能造成的腹腔大出血、胃肠道穿孔、腹腔脏器破裂损伤等的风险，另一方面避免了在瘘孔形成期间由于各种原因造成的胃壁与腹壁的分离，从而导致的造瘘口渗漏和腹腔感染的风险。对照组1例发生造瘘管周围渗漏，1例发生腹膜炎，考虑与此有关。后经营养支持、调节外固定器松紧、抗感染等对症处理后缓解。且此法造瘘后不需要进行固定和牵引，不易形成长的瘘道，对一些腹水患者也适合[16]。（5）瘘道形成前造瘘管更换操作更简便。本研究中，观察组出现1例不慎将造瘘管拔出，及时发现后经造瘘口直接插入新造瘘管，用20 mL注射器经造瘘管抽出气体及胃液，确定造瘘管在胃腔，重新固定造瘘管。整个过程无需胃镜辅助。对照组1例因经造瘘管注入过稠过粗食物导致造瘘管堵塞，经碳酸氢钠液，生理盐水等冲洗、细丝疏通无效而换管。该患者则需将体外造瘘管剪断，然后用丝线插入残留体内的造瘘管，插入胃镜，重复Pull法置入造瘘管。在瘘道形成后，两种方法换管时同样简便。（6）创伤更小。只需一次插入胃镜，且镜身细，手术操作时间更短，并且避免了Pull法造瘘管经胃腔拉出腹壁时患者的痛苦，因而增加了患者的耐受程度。Yagishita等[17]研究发现，超细胃镜在经皮内镜下胃造瘘术中能够减弱术中应激并改善术后的远期生存质量。

超细胃镜Introducer法较Pull法虽然在手术并发症方面相差不大，但前者适应症更广，成功率更高，操作更便捷，瘘道形成前换管更方便，因此有着重要的应用价值。

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（收稿：2015-04-20修回：2015-06-26）

（责任编辑齐清会）

Percutaneous Endoscopic Gastrostomosis by Introducer

HAN Lei,LI Shu-guangDepartment of General Surgery,The First Affiliated Hospital of Hebei North Medical University,Zhangjiakou(075000),China

ObjectiveTo discuss the value of applying percutaneous endoscopic gastrostomosis by introduc⁃er.MethodsSeventy patients needing gastrostomosis were selected and randomly divided into two groups: thirty-three cases in the control group

percutaneous endoscopic gastrostomosis by pulling method,the other thirty-seven cases in the observation group

percutaneous endoscopic gastrostomosis by Introducer. Comparison was done between the two groups on the success rates of operation,the rates of complication and the methods of replacing tubes before the fistula formation.ResultsThe difference was no statistically significant between the two groups for the rates of complication(P＞0.05).The success rates of the observation group and the control group were respectively 100%and 84.8%with statistically significant differences(P＜0.05).The tubes could be replaced directly in vitro before the fistula formation in the observation group,but the tubes must be replaced according to the original method in the observation group.ConclusionPercutaneous endoscopic gastrostomosis by Introducer has more indication, higher success rate,safer operaton and easier replac⁃ing tubes before the fistula formation.

Gastrostomosis；ultra fine gastrosco⁃py；enteral nutrition

R656.6+1

A

1007-6948(2015)04-0350-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.004

1.河北北方学院附属第一医院普通外科（张家口075000）

2.河北北方学院附属第一医院胃肠肿瘤外科（张家口 075000）

李曙光，E-mail:2009tianyipuwai@163.com