膀胱造瘘手术术式的疗效分析

2021-01-08翟杨海张毅杰

世界最新医学信息文摘 2021年30期

翟杨海，张毅杰

（运城市妇幼保健院，山西运城)

0 引言

通常情况下，膀胱造瘘术多用于治疗尿潴留患者，其手术适应症主要有梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留患者，如尿道结石、尿道狭窄、前列腺增生症等经导尿未果患者；泌尿道手术即膀胱手术与尿道整形手术后患者；阴茎与尿道损伤患者；尿道周围脓肿、尿道炎、化脓性前列腺炎等；经尿道前列腺电切术后患者，用以冲洗与减压；外科手术及妇产科手术后；神经性膀胱功能障碍患者；重危患者监护等护理需要[1]。临床表明，治疗效果与手术术式存在密切关联性。本文探讨分析各类膀胱造瘘术术式的疗效及其优缺点，为实现标准的规范化术式提供参考依据。

1 三种膀胱造瘘术治疗方法

1.1 耻骨上膀胱穿刺造瘘术

耻骨上膀胱穿刺造瘘术治疗方法[2]：一是给予患者局麻后，通常于患者耻骨联合上3cm左右处作小切口一个，其长度为0.5-1cm。二是切开患者皮肤后，先以腰穿针斜向下或者垂直刺入其膀胱，抽取尿液；将针退出后，再以同样方法将套管针刺入患者膀胱。三是将套管芯拔出后，立即经套管将气囊导尿管插入患者膀胱内，且拔出套管。将导尿管留置于膀胱内后，为防导尿管脱出，向气囊内注水10mL左右。在管旁各1针以丝线缝合皮肤切口，且固定导尿管

1.2 耻骨上膀胱造瘘术

耻骨上膀胱造瘘术治疗方法[3]：临床将该治疗方法又称为开放性耻骨上膀胱造瘘术，即：一是切口及切开步骤：所作皮肤切口位于正中线耻骨联合上至脐下1/3处，且通过皮下切开腹直肌前鞘，经将其逐步止血后，再以钝性剥离，将三棱肌与腹直肌分开，再分开腹膜与脂肪组织，将膀胱上极以两钳钳住，两钳之间用刀将经肌层直到黏膜切开，以吸引器将膀胱内容吸出后，再延长膀胱壁的切口，但注意上勿伤及腹膜，下勿伤及膀胱颈。二是缝合膀胱：经对膀胱内处理后，用薇乔等可吸收线进行缝合，大部两层缝合闭锁。三是放置膀胱造瘘管：造瘘务必在高位，将F24左右蕈状引流管插入，导尿管需与腹壁的肌膜与肌肉成一倾斜角，待去管后，患者瘘口处即会自然闭锁，最后将腹壁及皮肤进行缝合。

1.3 放置中心静脉导管

放置中心静脉导管方法[4]：选择患者膀胱充盈时进行刺穿，在进行局部消毒后，选择腹正中线耻骨联合上两横指处为穿刺点，在对穿刺点进行局部麻醉后，在穿刺点用穿刺针倾斜45°向前进针，当有尿液吸出后，根据患者的实际情况再将穿刺针向前推进1-2cm，将穿刺针进行固定过后，经穿刺针将“J”形金属导丝送入膀胱15-20cm，缓慢退出穿刺针后，运用扩张器将穿刺通路扩张，再将中心静脉导管套入导丝并缓慢送入膀胱内，经过计算推算其大致到达15cm左右时将导丝退出，确定尿液导流通畅后，用薄膜对导管进行局部固定，最后接入一次性导尿袋。

放置中心静脉导管优点分析[5]：一是由于是直接在患者皮肤上进行穿刺，患者身上不会留下切口，对患者身体的损伤较小；二是该手术简单、快捷、方便且易学，护士便可独立操作；三是该手术易于操作，且手术治疗时间短；四是导管质地柔软，对患者的身体组织不会产生较大刺激。

2 三种手术方式优缺点及改进讨论

2.1 耻骨上膀胱穿刺造瘘术

耻骨上膀胱穿刺造瘘术的术式缺点：该术式关于穿刺点通常规定：需位于耻骨联合1-2横指上方进行穿刺，经临床应用表明，这样的规定应用于临床是不确切的，甚至可以说是存在有瑕疵的。其原因主要是：由于人体的高矮胖瘦存在差异性，用一个标准进行操作缺乏科学性与合理性，如当对体态较胖患者进行该操作时，极易对患者前列腺静脉丛造成损伤；而对体态较瘦患者进行该操作时，极易对患者腹腔内脏器造成损伤。同时该规定竟然70多年未曾改变过，这是极为不正确的。另外，目前在行穿刺前，明确要求患者膀胱必须处于充盈状态，是非常正确的。

耻骨上膀胱穿刺造瘘术改进方法[6]：经临床实践证明，男性患者若身高为170cm，体质量为65kg，则予其行穿刺时，其穿刺点应位于耻骨联合上方2.0cm处，且应将其作为中间值。若患者为体态较瘦患者，则穿刺点需向下降0.5cm，体态较胖患者升高0.5cm行穿刺，若患者为特别肥胖者，为防止副损伤的发生，则可借助彩超引导下行穿刺术。

2.2 耻骨上膀胱造瘘术

上世纪50年代，开放性耻骨上膀胱造瘘术的术式是我国从原苏联学习而来，多年来，该手术治疗方法从切口选择、切开步骤及引流管及其放置方向技术均无较大变化，所改变的部分主要是给予很多患者关闭膀胱用一层，且目前采用可吸收线连续缝合全层。

实施耻骨上膀胱造瘘术规定：实施手术时，引流管需放置在较低的位置，但需由膀胱的高位引出，即近顶部将引流管引出，以此起到拔管后，促进膀胱瘘口闭合的作用，同时，高位固定引流管，对于术后膀胱挛缩具有预防的作用。

耻骨上膀胱造瘘术的术式缺点：一是当靠近顶部实施手术操作时，对于患者腹腔脏器及腹膜存在损伤的可能性；二是当由低位向高处引出引流管时，由于人站立位的关系，存在极易至引流困难或引流不畅问题的发生；三是当由旁侧引出引流管时，存在一定缺陷，如当引流管留置时间过长，即超过1个月时，待拔出引流管时，极易因折断而导致膀胱异物问题发生；四是在缝合腹壁切口时，若切口旁侧即为引流管，若缝合所致引流管角度呈锐角时，极易至引流完全不通或引流不畅等情况发生。

耻骨上膀胱造瘘术改进方法[7]：一是因为膀胱在空虚的情况下，其处于回缩状态，此时的预防方法为：其缝合方式可以采用行膀胱近顶部高位与前鞘悬吊及腹直肌处理进行缝合；二是可以将膀胱造瘘管在患者下腹直出直入的引出，这样的方式提高其安全性，即无论是短期造瘘的拔管，还是长期造瘘进行换管均可做到安全自如。需要注意的是为预防拔管时困难甚至折断，切不可从旁侧引出膀胱造瘘管。

2.3 以上两种术式的选择

实际治疗时，耻骨上膀胱造瘘术为需长期造瘘患者所必须采用的手术术式，术中可将膀胱结石及异物取出，且在直视下，止血及缝合效果均较好，对于术后患者膀胱出血及漏尿均具有规避作用[8]。

耻骨上膀胱穿刺造瘘术较于耻骨上膀胱造瘘术，其操作更为简单，且创伤小，但膀胱造瘘针存在对腹腔脏器造成损伤的可能性，且目前已有相关报道。还有一治疗问题是，由于采用套管穿刺，导致膀胱与两侧引流管缘之间的固定管缝合及做缩窄缝合均无法实现，一旦发生引流管脱落问题，若患者恰好为营养状况极差或者为合并糖尿病患者时，则极易导致患者出现尿性腹膜炎。因此，严格意义上讲，耻骨上膀胱穿刺造瘘术临床应用并不理想。