血府逐瘀汤在闭合性肝损伤保守治疗中的临床应用

祝　涛，贺　卫

血府逐瘀汤在闭合性肝损伤保守治疗中的临床应用

祝涛，贺卫

目的：探讨血府逐瘀汤在闭合性肝损伤保守治疗中的临床效果。方法：回顾性分析收治的58例闭合性肝损伤患者资料，根据美国创伤学会器官损伤分级（OIS）均为I级-III级损伤，其中28例单纯采用常规治疗方法（常规组），30例在常规治疗基础上联合口服血府逐瘀汤（中药组），比较两组不同分级患者的手术中转率、腹腔积液平均好转天数、肝内挫伤平均好转天数及包膜下血肿消失平均天数。结果：在OIS为I级、II级、III级肝损伤患者中，中药组的腹腔积液平均好转天数、肝内挫伤平均好转天数分别为OIS I（3.2±1.0）d，（4.8±1.2）d；OIS II（3.0±0.8）d，（4.6±1.0）d；OIS III（4.3±0.6）d，（6.3±0.6）d。而常规组的腹腔积液平均好转天数、肝内挫伤平均好转天数分别为OIS I（4.6±1.0）d，（6.3±1.6）d；OIS II（5.7±2.1）d，（5.8±1.5）d；OIS III（7.0±1.4）d，（10.0±2.8）d。两组比较有差异。OIS为II级的肝损伤患者中，中药组无中转手术率，而常规组为25%，有显著差异（P＜0.05）。结论：加服血府逐瘀汤有助于降低OIS II级肝损伤的手术中转率，缩短OIS I级、II级、III级肝损伤腹腔积液及肝内挫伤的好转，具有一定的临床应用价值。

血府逐瘀汤；闭合性肝损伤；腹腔积液；包膜下血肿

肝脏质地脆弱，在胸腹部外伤中容易受累，且因其血运丰富，结构和功能复杂，伤情往往较重，根据损伤程度不同，采取保守治疗及手术治疗[1]，但常规保守治疗效果通常较差，如何更好地提高临床保守治疗效果，本次回顾性分析临床资料，旨在探讨在常规保守治疗的基础上加用中药血府逐瘀汤，能否提高闭合性肝损伤的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2006年12月—2014年12月在我院创伤科收治闭合性肝损伤58例采用保守治疗患者，平均年龄（41±12）岁，男性42例，女性16例；其中车祸伤者32例，高空坠落伤者16例，打击伤者4例，摔伤者6例；合并其它部位损伤44例。按不同肝损伤OIS分级，OIS I 29例，OIS II 15例及OIS III 14例。

1.2临床表现与诊断58例患者均有明确外伤史，其中车祸伤39例，高空坠落伤16例，打击伤3例；均表现有上腹部或肝区疼痛，52例行急诊B超检查，46例阳性发现（阳性率88.5%），58例行CT检查，均存在阳性发现（阳性率100%）。

1.3中医辨证标准参照《中医伤科学》[2]，按损伤出血辨证论治：全身症候的轻重与出血量和出血速度有关，损伤出血后，瘀血常可停留脏腑之间，若瘀积于胸胁用血府逐瘀汤，瘀积于膈下用膈下逐瘀汤，瘀积于少腹用少腹逐瘀汤，并酌加祛瘀止血药。

1.4病例资料纳入标准 （1）年龄18～60岁；（2）闭合性肝损伤患者；（3）发病4 h内来院就诊；（4）既往体健；（5）美国创伤学会器官损伤分级（OIS）[3]I级，II级及III级。排除标准：（1）非肝损伤为主；（2）开放性肝损伤；（3）合并有其它部位损伤，不能口服或鼻饲中药患者；（4）肝损伤OIS评分≥IV级；（5）有精神疾病或精神疾病家族史。

1.5分组及各组治疗2006年12月—2011年10月共28例，主要采用常规治疗方法（常规组）；2011年11月—2014年12月共30例，采用常规治疗联合口服血府逐瘀汤治疗（中药组）。

常规组治疗：给予心电监护、吸氧、禁食、卧床休息、抗感染、镇痛、止血、补液支持等措施，B超或CT动态观察伤情变化，如出现腹腔积液等加重或血流动力学不稳定，及时中转手术。

中药组治疗：在常规治疗基础上，加用血府逐瘀汤[4]（组成：桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，生地黄9 g，川芎5 g，赤芍9 g，牛膝9 g桔梗5 g，柴胡3 g，枳壳6 g，甘草3 g）口服，不能口服者通过胃管注入，2次/d，每次1剂，每剂200 mL，连服14 d，中药由医院统一代煎。

1.6观察指标及测定方法各组治疗后3、7、14 d以腹部CT评价腹腔积液好转、肝内挫伤好转及包膜下血肿好转情况；同时每天行腹部B超检查评价腹腔积液好转、肝内挫伤好转及包膜下血肿好转情况；并观察中转手术率。比较两组同级别肝外伤的前后疗效。

1.7统计学方法应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用(±s)形式表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05代表差异有显著统计学意义。由于样本量较少，故所有连续变量均行Shapiro-Wilk检验，所得Sig值均大于0.05，数据符合正态分布。

2　结果

2.1一般资料分析两组患者年龄、性别、APACHEII评分，ISS（injury severity score）评分比较（见表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组一般资料比较

2.2两组患者观察指标的比较（见表2） 中药组在肝损伤OIS为I级、II级、III级的患者中腹腔积液、肝内挫伤平均好转天数低于常规组，经比较有显著统计学差异（P＜0.05）；中药组在肝损伤OIS为II级的患者中中转手术率低于常规组，经比较有显著统计学差异（P＜0.05）；其他比较差异无统计学意义。

表2　两组临床主要疗效指标比较

3　讨论

肝脏是腹腔内最大的实质性器官,位于右上腹，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断和正确处理。肝脏闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。肝脏外伤患者一般有明确的右侧胸腹部外伤史，由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些存在多发伤的肝脏外伤患者，要提高警惕，以免漏诊，如脑外伤神志不清，多发性骨折伴休克等。诊断方面，B超及CT有很大的临床价值，尤其是CT，在诊断肝损伤严重程度，进行严重度分级上有优势[5]；一旦诊断明确，则需根据患者情况决定治疗方案，现在一般是根据患者肝损伤严重度及患者血流动力学是否稳定等进行判断[6]，部分学者[7-9]认为Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿，无活动出血，血肿不进行性扩大；血流动力学稳定者等可采用保守治疗。但保守治疗过程中需严密观察患者生命体征，动态随访血色素变化，腹腔积液及血肿变化，如病情变化及时中转手术。本文资料显示，OISⅠ级患者都可以保守成功，Ⅱ级患者较少中转手术，但Ⅲ级患者中转手术率仍较高。可能与腹腔积液及血肿等存在时间越长，感染等机会相应增加有关，如何提高Ⅲ级肝损伤患者保守治疗的临床疗效，值得进一步探讨。

本次回顾性分析中的两组患者并不处于同一时间段，是由于我科自2011年11月起才常规在闭合性肝损伤患者的常规治疗基础上加用血府逐瘀汤，但两组患者同质（均为闭合性肝损伤），且研究方法及观察时间相等回顾分析要点亦基本一致，同时两组患者在地区、周围环境、风俗习惯、经济条件等方面无明显差异，另外，两组患者的年龄、性别等一般临床资料构成以及病情APACHE II评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故我们认为两组患者仍具有可比性。

血府逐瘀汤取自清代王清任的《医林改错》，为治疗血瘀胸中的常用方剂。方中当归、川芎、赤芍药、桃仁、红花活血化瘀；牛膝祛瘀血，通血脉，引血下行。柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，又可合枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行；生地凉血清热，合当归又能养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。全方合而用之，使瘀去气行，则诸证可愈。我们在以前的研究中[4]，已经发现血府逐瘀汤在促进肋骨骨折造成胸腔积液吸收中有较好的临床效果。且现代医学研究证明,本方具有改善血液凝固性和血液流变性、改善微循环、增强机体免疫功能、保护心肌细胞、双向调节血管、增加毛细血管开放数量等多种药理作用[10-11]，在临床上应用日益广泛。

本文58例闭合性肝损伤患者中，OIS分级Ⅰ级29例，Ⅱ级15例，Ⅲ级14例。分析显示：随着OIS分级的提高，中转手术率、积液吸收、血肿吸收等数据均相应提高。比较两组相同OISⅠ、Ⅱ、Ⅲ级肝损伤患者的临床疗效，显示加用血府逐瘀汤可以明显缩短腹腔积液平均好转天数、肝内挫伤平均好转天数，但对包膜下血肿的平均好转天数上效果并不明显。分析还发现，血府逐瘀汤有助于降低肝损伤OISⅡ级的患者的中转手术率，但在降低OISⅢ级患者的中转手术率方面尚未体现效果。本文资料总体显示，对于闭合性肝损伤，在常规西医治疗的同时加用中药血府逐瘀汤口服，能收到较好效果。当然，考虑到本文的总样本量较少，尤其是Ⅲ级患者数量有限，值得在今后的临床观察中，通过积累和增加样本量，以进一步验证血府逐瘀汤对肝损伤的治疗效果，另外，患者所口服血府逐瘀汤虽为本院中药房统一代煎，但由于病例跨度时间长，准备无统一标准化，可能对临床效果产生一定的影响，值得进一步研究。

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（收稿：2015-02-26修回：2015-07-08）

（责任编辑张静喆）

Clinical Study of Xuefu Zhuyu Decoction in Closed Hepatic Injury with Conservative Treatment

ZHU Tao,HE WeiThe Trauma Emergency Center,Shuguang Hospital,Affiliated University of Shanghai Traditional Chinese Medicine,Shanghai(201203)，China

ObjectiveTo explore the clinical effect of Xuefu Zhuyu Decoction(XFZYD)in closed hepatic injury with conservative treatment.MethodsFifty-eight cases with closed hepatic injury were retrospectively analyzed,according to the organ injury scale(OIS)by American Association for Surgery of Trauma,all injuries were grade I to grade III.Among them,28 cases were treated by routine methods only(routine treatment group), the other 30 cases were treated by routine methods combined with oral XFZYD(Chinese traditional medicine group).The conversion to surgery rate,the mean days for improvement of peritoneal effusion,liver contusion and the mean days for disappearance of subcapsular hematoma were compared in different grades of the two groups. ResultsIn patients with liver injury OIS grades I,II and III,the mean days for improvement of peritoneal ef⁃fusion and liver contusion in Chinese traditional medicine(TCM)group were OIS I（3.2±1.0）d，（4.8±1.2）d；OIS II（3.0±0.8）d，（4.6±1.0）d；OIS III（4.3±0.6）d，（6.3±0.6）d respectively.Yet the mean days for improvement of peritoneal effusion and liver contusion in routine treatment group were OIS I（4.6±1.0）d，（6.3±1.6）d；OIS II（5.7±2.1）d，（5.8±1.5）d；OIS III（7.0±1.4）d，（10.0±2.8）d respectively.There were differences between the two groups.In patients with liver injury OIS II grade,there was no conversion to surgery rate in TCM group,yet the conversion to surgery rate was 25%in routine treatment group,with significant differences between the two groups（P＜0.05）.ConclusionCombination with XFZYD could reduce the mean days for improvement of peritoneal effusion and liver contusion in OIS I,II and III patients and reduce the conversion to surgery rate in OIS II patients,with certain clinical value.

Xuefu Zhuyu Decoction;closed hepatic injury;peritoneal effusion;subcapsular hematoma

R285.6

A

1007-6948(2015)04-0343-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.002

上海中医药大学附属曙光医院创伤科（上海201203）

祝涛，E-mail：zhutao7610@163.com