内皮功能水平与勃起功能障碍关联性评估

陈大可，黄卫文，李林锦，鲍文朔

内皮功能水平与勃起功能障碍关联性评估

陈大可，黄卫文，李林锦，鲍文朔

目的：为评估勃起功能障碍（ED）与内皮功能水平关系，检测了外周循环血管内皮祖细胞（EPCs）、内皮细胞微粒（EMPs）等指标，比较长期小剂量西地那非治疗前后内皮功能的变化。方法：纳入健康男性30例，泌尿外科就诊的ED患者60例。ED患者予25 mg口服西地那非3个月，进行国际勃起功能指数（IIEF-5）和勃起硬度等级（EHGS）评估，并做EPCs、EMPs采用流式细胞术检测等，评估两组内皮功能水平，比较西地那非持续小剂量治疗前后ED患者的内皮功能变化。结果：治疗后ED组IIEF-5明显低于对照组(10.5±4.9 vs 23.7±1.0)、EHGS明显低于对照组(2.3±0.8 vs 3.9±0.5)（P＜0.05）;外周循环EPCs数量和EMPS显著高于对照组。持续小剂量西地那非治疗后，IIEF-5评分较治疗前明显提高(17.8±6.1 vs 10.5±4.9)、EHGS较治疗前提高明显(3.2±0.5 vs 2.3±0.8)（P＜0.05），外周循环EPCs数量和EMPS明显低于治疗前。结论：持续小剂量口服西地那非能有效改善勃起功能，同时对内皮功能的改善也有一定的作用。

勃起功能障碍；诊断；内皮功能；西地那非

阴茎勃起是神经及内分泌凋节下的一系列复杂的神经、血管活动，需多因素的密切协同配合，并且需有正常的血管内皮细胞和阴茎海绵体组织。以往多数专家认为，勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）主要是由社会心理因素引起。近年来研究发现，ED更多是由血管因素引起，并且和心血管疾病拥有共同的病理学基础，即血管内皮功能障碍[1]。ED可能是内皮损伤的第一症状。2012年9月—2014年9月，我们对60位未分类的ED患者与30位健康男性的内皮功能水平进行检测，并比较西地那非治疗前后内皮功能变化，以期为及早发现ED并给予适当治疗提供可靠、有效的依据。

1　资料与方法

1.1基本资料3个月内无烟酒史的ED患者60例、健康男性30例。两组年龄、体质量指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、高密度胆固醇（HDLc）、糖尿病组空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、低密度胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Cr）及睾酮（T）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般临床情况比较（±s）

表1　两组一般临床情况比较（±s）

年龄（岁）BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）SBP（mmHg）DBP（mmHg）TG（mmol/L）HDL-c LDL-c TC（mmol/L）Cr（μmol/L）T（nmol/L）ED组（n=60）31±9 23.33±4.26 5.56±1.23 118±11 77±11 2.60±1.12 1.35±0.59 1.82±0.66 4.67±0.99 59.6±11.1 11.22±1.21对照组（n=30）32±8 24.22±3.55 5.84±1.77 121±15 80±9 2.58±1.35 1.29±0.62 1.78±0.72 4.76±1.02 61.5±10.3 12.36±1.35

ED患者予西地那非持续小剂量治疗，25 mg口服，1次/晚。疗程为3个月。

入选标准：性交时阴茎不能获得勃起或维持勃起以达到满意性生活，病程3个月以上。

排除标准：（1）国际勃起功能评分表（IIEF-5）评分＞22分。（2）遗传性疾病、先天性发育不全、畸形引起的勃起障碍。（3）明显外伤、手术史引起勃起障碍。（4）口服精神类药物、5a-还原酶抑制剂等药史。（5）肥胖（BMI≥25.0 kg/m2）、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、心血管病及慢性肝、肾等疾病。（6）曾服用他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、抗氧化剂等可能影响外周循环EPCs的药物。（7）上述资料评估不全者。本研究经温州市人民医院伦理委员会批准，所有受试者均自愿签署知情同意书。

1.2检测指标通过详细病史记录、全面体格检查、国际勃起功能问卷评-5（IIEF-5）评估等确诊ED，再进一步行4级EHGS评估。采用流式细胞术检测外周循环血管内皮祖细胞（endothelial progenitor cells,EPCs）、内皮细胞微粒（endothelial microparticles,EMPs），评估ED组与对照组内皮功能水平，比较西地那非持续小剂量治疗前后ED患者内皮功能变化。

1.3仪器流式细胞仪（FC 500 MCL，美国Beckman公司）

1.4检测方法采血前避免剧烈活动，避免在寒冷或高温环境中暴露，有条件静息15～30 min，空腹12 h。肘静脉无菌采集3 mL，保证采血时血流顺畅，弃用最先的2 mL。血液和抗凝剂轻柔混合均匀，尽量缩短采血和血样使用之间的时间（4 h）。流式细胞术检测血清EPCs（CD45neg/CD34pos/CD144pos）和EMPs（CD45neg/CD144pos/Annexin V pos）的数量。吸取100 μL供流式细胞术分析外周循环EPCs和EMPs水平。100 μL加入FITC标记的CD34单克隆抗体，加入PE标记的KDR（VEGFR-2）单克隆抗体，对细胞进行标记，孵育、洗涤，上机分析。同型对照为FITC标记和PE标记的小鼠IgGl。采用流式细胞仪，以Cell Quest软件进行流式细胞分析。在前向角和侧向角散射光双参数点图上对淋巴细胞群设窗，共收集细胞100 000个，CD34和KDR双阳性细胞（CD34+/KDR+）的百分率即为EPCs水平。

1.5勃起硬度分级评分通过患者主观感受、将勃起时硬度分为4个等级：I级5～7分，阴茎充血增大，但不能勃起，无法插入；II级8～11分，阴茎有轻微勃起，但未能达到足以插入的程度；III级12～22分，阴茎达到足以插入的硬度，但不够坚挺，不能持久；IV级≥22分，完全勃起而且很坚挺，也够持久。

1.5统计方法SPSS 17.0软件用于统计学分析；所得数据用(±s)表示；独立样本t检验或配对t检验用于两组间资料比较，ANOVA分析用于多组间资料分析，相关性分析采用Pearson相关性检验；双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

ED组与对照组比较，IIEF-5评分、EHGS分级、EPCs、EMPs均显示明显差异（P＜0.05）。见表2。

持续小剂量西地那非治疗前后，ED组IIEF-5评分、EHGS分级、EPCs、EMPs均显示明显差异。见表3。

表2　DE组与对照组各项参数比较（±s）

表2　DE组与对照组各项参数比较（±s）

注：与对照组相比较，aP＜0.05

组别对照组ED组IIEF-5评分23.7±1.0 10.5±4.9aEHGS分级3.9±0.5 2.3±0.8aEPCs（%）0.311±0.109 0.752±0.498aEMPs（%）0.211±0.123 0.426±0.164a

表3　ED组治疗前后各项参数比较（±s）

表3　ED组治疗前后各项参数比较（±s）

注：与治疗前相比较，aP＜0.05

治疗前治疗后IIEF-5评分10.5±4.9 17.8±6.1aEHGS分级2.3±0.8 3.2±0.5aEPCs（%）0.752±0.498 0.556±0.113aEPCs（%）0.426±0.164 0.286±0.105a

3　讨论

ED是指男性出现不能获得或维持充分勃起而无法完成满意性行为，严重影响患者的身心健康以及生活质量，对患者的婚姻、人际关系造成不良的后果[2]。既往对包括欧洲、北美和南美8个国家27 839名27～75岁男性的调查表明，ED发病率在美国为22%，墨西哥、巴西为14%，欧洲国家为10%～13%[3]。在中国的一项调查显示，ED总体发病率约为9.6%[4]。预计到2025年，全球ED患者将比1999年增加110%[5]。ED患病率随年龄增长而升高，特别40岁以上的男性更为普遍，约有30%的40～70岁的男性患有ED[6]。

ED依据病因可大致分为心理性勃起功能障碍、器质性勃起功能障碍以及混合性勃起功能障碍三类，其中血管性因素在器质性ED中占很大比重，60%～80%ED是由血管性病因引起[7-8]。阴茎的勃起过程从本质上说是一系列的神经血管活动，需要有完善的动脉供血及静脉闭合、回流系统的配合才能达到充分的勃起和维持勃起状态，在这一过程中阴茎血流动力学的改变尤为重要。大量的研究表明，ED同糖尿病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化一样，本质上是一种血管内皮损害性疾病，而内皮损伤可导致NO-cGMP信号通路传导异常。因此，血管内皮细胞在阴茎的勃起和硬度的维持方面发挥重要的作用。足够的勃起硬度是完成性生活的必要条件，也是满意性生活的重要基础。理想的勃起硬度不仅是满意性生活的基础，同时也能够全面改善ED患者社会心理功能，是ED治疗的关键因素。

5-磷酸二酯酶抑制剂是一种治疗勃起功能有效的药物。本研究通过应用西地那非25 mg每晚口服3个月治疗，患者勃起功能明显改善，IIEF-5分数明显升高（17.8±6.1与10.5±4.9，P＜0.01）。这与国内外PDE-5抑制剂治疗ED结果一致。同时，通过EHGS评估患者的勃起硬度发现，ED患者的勃起硬度明显较勃起功能正常者低（2.3±0.8与3.9±0.5，P＜0.01）。持续小剂量服用西地那非治疗后，ED患者勃起硬度较治疗前有明显改善（3.2±0.5与2.3± 0.8，P＜0.01）。表明小剂量每日应用西地那非，可改善阴茎的勃起硬度。

EPCs属于白细胞亚群，可以分化成为成熟的内皮细胞。研究已证实，这些细胞参与内皮损伤和新生血管时的内皮重建过程，血液中EPCs修复内皮组织的能力表明，它们对维持内皮组织的平衡至关重要[9]。其数量可以作为反映个体血管健康的标志，这一点已经在冠心病中得到证实，并被作为冠心病和动脉粥样硬化并发和进展的生物学标志[10]。EMPs被认为是心血管功能紊乱时血栓形成的标志，EMPs（CD31pos/CD42neg and CD31pos/CD42pos）已经在糖尿病ED患者中得到证实[11]。La Vignera S等发现，动脉性ED患者，其血清中EPCs（CD45neg/ CD34pos/CD144pos）的数量也增加。评估了雄激素替代治疗、有氧运动、西地那非对EPCs（CD45neg/ CD34pos/CD144pos）EMPs（CD45neg/CD144pos/Annexin V pos）这两种标记物的效应，发现动脉性ED合并迟发性性腺功能减退症的患者中，其血清EPCs（CD45neg/CD34pos/CD144pos）EMPs（CD45neg/CD144 pos/Annexin V pos）的浓度明显高于单纯动脉性ED患者，并且这类患者在经过6个月雄激素替代治疗，血清 EPCs（CD45neg/CD34pos/CD144pos）和 EMPs（CD45neg/CD144pos/Annexin V pos）的浓度明显下降。同样，动脉性ED患者在服用他达拉非后，血清 EPCs（CD45neg/CD34pos/CD144pos）和 EMPs（CD45neg/CD144pos/Annexin V pos）的浓度明显也下降，提示它们在内皮修复反应中的作用，并且能够受到内皮治疗药物的影响。Esposito等认为，血清EPCs（CD34pos/KDRpos）在肥胖男性中与ED发生率和严重程度成负相关。提示不同EPCs表型以及成熟分化时的表达情况。研究发现，EPCs在海绵体血管内皮功能损伤其表达，可能较早地参与损伤的内皮重建[12-13]。因此，对ED患者进行血清EPCs和EPMs检测，有助于ED的早期诊断。同时，血清EPCs和EPMs可能是一类潜在的ED进展的标志分子。

本文通过小剂量西地那非长期服药发现，持续小剂量西地那非等5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂能有效改善勃起功能，同时对内皮功能的改善也有一定的作用。血清EPCs和EMPs水平与ED治疗情况有明显的异向性，即EPCs和EMPs水平较低时，ED患者IIEF-5、EHGS评分较高，表明内皮功能水平（EPCs和EMPs）在ED诊断和评价中具有重要的研究价值，是否可以直接作为早期诊断或者评估ED疾病情况的临床标志还有待于进一步研究。

[1]Lojanapiwat B,Weerusawin T,Kuanprasert S.Erectile dysfunction as a sentinelmarker of endothelial dysfunction disease[J].Singapore Med J，2009，50(7)：698.

[2]Hatzimouratidis K,Amar E,Eardley I,et al.Guidelines on male sexual dysfunction:erectile dysfunction and premature ejaculation [J].Eur Urol，2010,57(5):804-814.

[3]Rosen RC,Fisher WA,Eardley I,et al.The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality(MALES)study:I.Preva⁃lence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population[J].Curr Med Res Opin,2004,20(5):607-617.

[4]Lau JT,Kim JH,Tsui HY.Prevalence of male and female sexual problems,perceptions related to sex and association with quality of life in a Chinese population:a population-based study[J].Int J Im⁃pot Res,2005,17(6):494-505.

[5]Ayta IA,Mckinlay JB,Krane RJ.The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences[J].BJU Int,1999,84(1):50-56.

[6]Lewis RW.Epidemiology of sexual dysfunction in Asia compared to the rest of the world[J].Asian J Androl,2010,13(1):152-158.

[7]Hale TM,Hannan JL,Carrier S,et al.Targeting vascular structure for the treatment of sexual dysfunction[J].J Sex Med，2009,6(Sup⁃pl 3):210-220.

[8]Meluzín J,Vasku A,Kincl V,et al.Association of coronary artery disease,erectile dysfunction,and endothelial nitric oxide synthase polymorphisms[J].Heart Vessels，2009,24(3):157-163.

[9]Real C,Caiado F,Dias S.Endothelial progenitors in vascular re⁃pair and angiogenesis:how many areneeded and what to do?[J]. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets，2008,8（3）:185-193.

[10]Güven H,Shepherd RM,Bach RG,et al.The number of endotheli⁃al progenitor cell colonies in the blood is increased in patients with angiographically significant coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol，2006,48（8）:1579-1587.

[11]Foresta C,Caretta N,Lana A,et al.Circulating endothelial progeni⁃tor cells insubjects with erectile dysfunction[J].Int J Impot Res，2005,17（3）:288-290.

[12]La Vignera S,Condorelli R,Vicari E,et al.New immunophenotype of blood endothelial progenitor cells and endothelial microparticles in patients with arterial erectile dysfunction and late-onset hypogo⁃nadism[J].J Androl，2011,32(5):509-517.

[13]Esposito K,Ciotola M,Maiorino MI,et al.Circulating CD34+ KDR+endothelial progenitor cells correlate with erectile function and endothelial function in overweight men[J].J Sex Med，2009,6 (1):107-114.

（收稿：2015-02-10修回：2015-05-22）

（责任编辑张亚强）

Association of Endothelial Function Status and Erectile Dysfunction

CHEN Da-ke,HUANG Wei-wen,LI Lin-jin,et al.Wenzhou People's Hospital of Zhejiang Province,Wenzhou（325000），China

ObjectiveTo assess the relationship between endothelial function level and erectile dysfunc⁃tion,indicators of peripheral circulation endothelial progenitor cells(EPCs),endothelial microparticles(EMPs)et al.were detected to compare the changes of endothelial function before and after the long-term treatment of small dose Sildenaf.MethodsA total of 60 ED patients and 30 controls were treated with oral Sildenaf at 25 mg/d for 3 months continuously,and evaluated by international index of erectile function-5(IIEF-5),erectile hardness grading scale(EHGS)，and EMPs and EPCs were detected by flow cytometry.ResultsThe IIEF-5 of ED group was significantly lower than that of the control group(10.5±4.9 vs 23.7±1.0),EHGS of ED group was significantly lower than that of the control group(2.3±0.8 vs3.9±0.5)(P＜0.05),and the number of peripheral cir⁃culation EPCs and EMPs was significantly higher than that of the control group.After continuous Sildenaf thera⁃py(low dose),the score of IIEF-5 improved significantly(17.8±6.1vs10.5±4.9),EHGS was significantly higher than before(3.2±0.5 vs 2.3±0.8)(P＜0.05),and the number of peripheral circulation EPCs and,EMPs were sig⁃nificantly lower than before.ConclusionContinuous oral administration of small doses Sildenaf can effective⁃ly improve erectile function,while playing an important role in improving endothelial function.

Erectile dysfunction;diagnosis;endothelial function;sildenaf

R697+.14号：1007-6948(2015)04-0359-04

A文章编

浙江省温州市科技局课题（20140121）

浙江省温州市人民医院泌尿外科（温州 325000）

陈大可，E-mail:cdk11777@ME.com

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.007